医学的な面からは、「傷病者発生数と治療対応能力との不均衡(アンバランス)が生じ、適切な対応が困難になる出来事」と理解することができる。

• 自然災害や人為災害
  （地震、洪水、火災、噴火、凶作、交通事故、マスギャザリング災害、テロ災害など）

• 単純災害や複合災害
  （輸送、通信網、保険、医療などのインフラストラクチャーへの損害の有無によって）

• 代償性災害や非代償性災害
  （人的、物質的な需要が、供給能力を超えているかどうかによって）

（1）Triage（選別）

　「疾病者など治療を受ける必要のある人々の、診療や看護を受ける順番などを決定する診療前の１つの過程」と定義される。具体的には、災害時に限らず傷病者数が医療体制を上回るような緊急事態において、医療資源の適正配分を重症度や緊急度に応じて行うことである。通常は傷病者を重症度と緊急度に応じて4段階に分類する。

【トリア−ジの実施基準】
　傷病の緊急度や重症度に応じ、次の４段階に区別する。

優先順位	分類	識別色（コード）	傷病状態および病態
第１	最優先治療群 （重症群）	赤（I）	命を救うため、直ちに処置を必要とするもの。窒息、多量の出血、ショックの危険性のあるものなど。
第２	待機的治療群 （中等症群）	黄（II）	治療開始が多少遅れても、生命に危険がないもの。基本的にバイタルサインが安定しているもの。
第３	保留群 （軽症群）	緑（III）	上記以外の軽微な傷病で、専門医の治療をほとんど必要としないもの。
第４	死亡群	黒（0）	既に死亡しているもの、または明らかに即死状態で、心肺蘇生を施しても蘇生の可能性がないもの。

　ニュヨーク州の災害対策マニュアルにある災害現場におけるトリア−ジのチャートによれば、分類ごとの症状は次の通り。

●第１順位（I） IMMEDIATE	気道閉塞または呼吸困難、重症熱傷、心外傷、大出血または止血困難
●第２順位（I） DELAYED	熱傷、多発または大骨折、脊髄損傷、合併症のない頭部外傷
●第３順位（III） MINOR	小骨折、外傷、小範囲熱傷（体表面積の10％以内）で気道熱傷を伴わないもの、精神症状を呈するもの
●第４順位（IV） DEAD	死亡または明らかに生存の可能性がないもの

　※オーバートリアージには大きな問題ないが、低く評価された場合は治療の機会を失ってしまう可能性があるので注意が必要である。

　※傷病者の状態は変化していくのでトリアージは繰り返し行われなくてはならない。

　※独歩可能な軽症患者が自力で受診し、緊急治療の妨げにならないようトリアージを行う場所や誘導経路を決めておく必要がある。

（2）Treatment（治療）

　災害時の医療は、当初数日程度は外傷に対する治療が中心であるが、その後は疾病患者のほうが多くなる可能性が高い。したがって医療チームも当初は外科・救急医学を中心とし、その後内科、小児科を中心とする必要がある。

　具体的に医療機関の機能が低下するような大災害の場合の治療の流れは以下のようになる。(ex阪神大震災)

1. 自治体、町内会など地域住民が受傷直後の救急処置を担当する。
2. 救急隊が到着してトリアージと応急処置を行い、患者を救護所に搬送する。
3. 救護所に派遣医療チームが到着した後に再びトリアージが行われ、適切な医療機関に搬送される。

　このように災害時の医療対応は平常時と大きく異なるため、専門の医療機関があらかじめ整備されていることが望ましく、そのため24時間緊急対応可能、多数傷病者に対応できる施設やヘリコプターによる輸送設備などの指定要件を満たす病院を災害拠点病院として指定している(2009年現在、全国に582病院ある)。

　しかし、災害医療体制の整備については各病院に任せられており、病院災害マニュアルの作成(2000年時点で69%の病院のみ)や防災組織との連携が確立されていない病院が多く、整備が急務である。

　また、災害時の医療体制として米国ではDMAT(Disaster Medical Assistant Team)と呼ばれる救急医療チームが、国家災害医療システムの一環として組織されている。DMATは災害時に応急医療を提供する医療専門職のボランティア集団であり十分な訓練を積み、公的に装備が支給される。日本においても同様の組織の創立が必要と考えられ2002年、東京都にて東京DMATが正式に発足した。(2007年時点で隊員数500人、指定病院17病院である)。

（3）Transportation（搬送)

　災害の種類や規模によって必要となる搬送手段は異なるが、医療機関の機能低下や被災者の増加により被災地域内での医療対応が困難な場合には被災地内でのトリアージの結果に基づいた被災地外医療機関への搬送が重要となる。

　被災地外医療機関への搬送には特にヘリコプターの役割が大きく、阪神淡路大震災の際にヘリ救急の重要性が認識され災害拠点病院の指定要件に病院の敷地内または近接地へのヘリコプター離発着所の確保が含まれ、その整備に補助金が支給され各地でヘリコプターによる救急搬送が開始されているが、全国的な普及には至っていない。

　昭和34年の伊勢湾台風を教訓に昭和36年に規定された。

　国土並びに国民の生命、身体および財産を災害から保護するために、国・地方自治体の責任を明確にし、総合的で計画的な防災行政の整備、推進を図ることを目的としている。

※大規模地震対策特別措置法

　昭和38年に災害対策基本法の特別法として制定された。

　駿河湾から四国沖にかけてのプレート境界において100年から150年間隔に発生するマグニチュード８クラスの大規模地震の災害から国民の生命、身体および財産を災害から保護するための法律である。地震予知を前提とした応急措置を法制化した点に特色がある。

　多数の車輌が同時に来院しても対応可能なように導線と誘導法を予め定めることが重要である。

２．傷病者の受け入れと誘導

　Triage Postで、Triageの訓練を受けた者が、重症度、緊急度によりTriageを行う。これに従って、直ちに傷病者を院内の指定された診療ポストへ搬送する。

３．傷病者の基本情報収集

　傷病者の身元および実際に患者が収容されている病棟を把握しておくことは大変重要である。

４．患者基本情報の取り扱い

　患者のUpdateな情報を、白板などを用いて適切に公開する。

５．人手と資器材の確保

　搬入される傷病者の人数に応じてスタッフを召集解散できるフレキシブルな体制が望ましい。

６．Triage Doctorと担当チームの編成

　Triageは傷病者への医療資源分配を傷病者の重症度と緊急度に応じて効率的に決定することであり、 以下のことが重要である。

• Triage Doctorの識別を容易にする
• Triage Doctorを中心に行動する
• Triage Doctorにサポーターを付ける
• Triage Post指揮者に情報を集中する
• 人手と資器材を臨機応変に調達する
• 傷病者情報を掌握する

• 「右足が痛い、歩けない」
• 橈骨動脈触知OK、Capillary Refill 1秒
• 命令に従う

【患者２】26歳、女性

• 「頭をぶつけた。血が出ている！早くして。助けてぇ！」と走ってきた
• 橈骨動脈触知OK、Capillary Refill 1秒
• 命令に従う

【患者３】60歳、女性

• 「頭が痛い。ここはどこだ。どうなっているの？」と運ばれてきた
• 鼻の周りはすすだらけ。明らかな外傷なし
• 呼吸数３５
• 橈骨動脈触知OK、Capillary Refill 1秒
• 命令に従わない

【患者４】70歳、男性

• うつむけのまま運ばれてきた
• 呼吸数０
• 橈骨動脈触知しない
• 全く話さない

• 自宅の被害により物理的に住めなくなった
• 余震や火災の恐れから身を守るため
• ライフラインの停止により生活が維持できない
• 情報不足による不安

　以上のような状況の人々が、自分にとって安全・安心な場を求めて避難してくるところが避難所と呼ばれており、はっきりとした定義はない。

• 第１段階（震災後１週間）　避難住民が廊下にもあふれ、テント生活や食料の確保、負傷者の手当てなど混乱と不安の最中。

• 第２段階（震災後１カ月）　避難住民も少し落ち着きが出てくる頃。自立意識が芽生え、リーダーのもとに自治組織としての活動が実施されるようになり、避難所の中の清掃ができるようになる。心にゆとりが出てくる時期でもある。

• 第３段階（震災後２カ月）　仮設住宅の建設が進み退所する住民も多く、リーダー達も職場に復帰していくようになり、避難所には要援護者が残されている。ボランティア達は継続して活動をしている。

• 第４段階（震災後３カ月）　多くのボランティアが引き上げていく時期。避難住民は寂しさや不安を覚えることもある。

　全段階　身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛、地域的苦痛、霊的苦痛を持った人々が避難しているため、気配り、目配り、心配りをし、どんな場合であってもその人がその人らしく生活できるように支援していくことが、ボランティアたちに課せられている。

○避難所での看護師の役割

　避難所における保健衛生に視点を当てて活動する。感染予防などの衛生面の管理、安全面などの環境面の管理とともに、被災者の心の傷のケア、集団生活の中での人間関係づくりなどメンタルな部分に対しても焦点を置き、適切な対応が必要となる。

　a. 清掃：個人の居住スペース、共有スペース、トイレや洗面所においては常に室内の清掃に留意し、清潔を保持するように周知する。温度・湿度の管理にも配慮する。

　b. 食事：避難食の配布時には衛生面に十分配慮する。避難所に高齢者が多い場合には、配布された食料をすぐには食べなかったり、食べ残しを貯めている場合が多く、食中毒予防のためにも、本人や家族を含めて十分な説明を行う。また、食料を貯めこんでいないか定期的に確認をする。戦争体験者には特にその傾向が強い。

　c. ゴミ：集団生活の中では、多くのゴミが排出されるため不衛生な状態になりやすく、ゴミ処理にて以下のことを徹底する。

• ゴミの分別収集ができるように段ボールや、ポリバケツを利用する
• 分別の容器には「燃えるごみ」などの文字を大きく表示する
• ゴミの処理は当番制にして、交代で周辺の片づけ、清掃をする
• 食べ残しは専用の容器を設け、共有スペースで処理する

　d.　トイレ：感染（MRSAなど）予防、避難所全体の衛生管理上、トイレ専用のスリッパを置き、履き替えを厳守してもらう。またトイレでの汚物は、専用の容器を設け処理方法を徹底する。

　e.　感染：感冒や肺炎などの流行の兆しや症状があった場合、速やかなケアはもちろん、各自で次のような対応ができるように指導する。また季節によっては疥癬に注意する。

• マスク、うがい、段ボール・新聞紙での保温、１日１回の布団干し
• 排痰や咳嗽などの症状がある被災者には、体位ドレナージやタッピングなどを実践する。

１） 収容体制を整えるにあたって　☆ストレスの緩和 　避難所への収容にあたって、多くの場合その避難所の周辺の人々が入居する。コミュニティーができた集団がそこには存在するが、それゆえに気を使う人、あつかましい人に分かれる。そのため各個人の居住スペースは、その場のコーディネーターがするのが最適となる。調整は発災後３日後位から可能。

２） プライバシーを保持した個人の居住スペース　☆プライバシーの保護 　各個人のQOLが向上できるスペースを確保する。段ボールを仕切りにしてプライバシーを確保する。
　障害者やトイレが近い方は出入り口に近い場所に配置する。

３） 共有スペースの設置　☆情報の共有 　通信、交流、情報交換の場として気軽に出入り・使用できるスペースを設ける。
連絡板を設置し、被災者への伝達事項を掲示する。

４） 感染対策について　☆集団感染⇒避難所の閉鎖

○うがい・マスク・換気・保温
　健常人にはうがいの指導。風邪気味の人には、流行・重症化しないようマスク着用とうがいの励行を指導。高齢者は肺炎の可能性もあるため、健康状態に注意し、聴診も行う。痰がある、湿性咳嗽のある場合は体位ドレナージやタッピングを行う。避難所内の換気を十分に行い、1日1回の布団干し、換気中の保温にも気を配る。

　ペットを持ち込みの方には、別の部屋を用意する。※ペットも家族の一員であることに配慮

1. 避難所内の被災者名簿の作成
2. 避難所内の構造とルールのオリエンテーション
3. スリッパ、靴は各自が把持
4. 動線上に物を置かない
5. 火の使用（火の始末、喫煙所の設置）
6. 避難経路の説明と図示

四川大地震での活動

　５月２０日に出発、現地入りし、２１日にサイト選定。２２日〜３１日に華西病院にて、支援活動を行い、６月１日に撤収、２日に帰国した。

華西病院救急外来

　現地入りした当初は、被災地および被災地に近い場所に診療テントを設営し、活動する方向で検討をしたが、被災地には中国国内から大量の医療チームが来ており、日本の医療チームが活動するニーズは少ないと情報を得た。そこで、四川大学付属華西病院でニーズ調査した結果、同病院で小さなチームに分散して活動を行うことになった。被災地でのミッションは、受付で患者に並んでもらい、（トリアージしながら）カルテ作成、バイタルを測定し、外科系、内科系に分けて順番待ちの指示等を行った。

救急車同乗

　５月２３日には、地方の病院でも入院可能な患者を航空機で移送するため、成都空港へ搬送する救急車に同乗しました。成都市内の救急車を華西病院に集結させ、合計３２台の救急車にそれぞれ患者１名、家族１名、医師、看護師、運転手が乗った。資器材は１２誘導心電図、除細動器が装備され、すばらしいシステムだった。中国では、病院が救急車を所有し、１２０番に電話すると、ステーションといわれるところから指令が出て、出勤するシステムになっている。通常時救急車は有料で６元（９０円）を支払うが、震災者は無料だった。通常時は診察に６元、入院に３０００元、手術に５０００元などを前金で支うが、震災者は無料となっていた。ログリフトの使い方を指導した。

都江堰（とこうえん）市視察

　５月２８日には都江堰市の視察が決定し、ドイツ野戦病院や仮設住宅などを視察した。ドイツ医療チームが野戦病院を設置した浜辺には、数キロにわたり道路上にシートで覆われた被災テントが連なり、自動車の往来でホコリが舞い空気は汚れており、呼吸器系の慢性疾患の悪化等が予想された。ドイツ医療チームは、１２０床の入院施設と手術室、外科、内科、産婦人科、小児科を備えた通常の病院となんら変わらない施設を、約２億４千万円かけて設置。医師２名、看護師２名、業務スタッフ約７名の１１名前後が、市内で再開できない病院の中国スタッフ（医師５０名、看護師５０名）とともに１５棟あるテントにおいて６チームで診察しており、最終的には施設を譲渡するとのだった。病院機能を備えた支援は、中国側のニーズを調査での支援と思われた。

　仮設住宅は、市内に４か所設置される予定で、視察した第２設置住宅は５０棟の建設が進んでいた。１部屋４人として２０００人が生活できるとされ、２００床の診療所も併設されていて、市内の人民病院医師１７名、看護師２０名、医療調査員８名の合計４５名が診察にあたり、ＰＴＳＤ対策として心理ケア室も用意されていた。仮設住宅もしっかりしたつくりで、Ｕ事溝が整備され地面はコンクリートで、衛生面も大きな問題はなかった。

　診療所的ではあるが、病院も開かれ、小学校も授業を開始しており、復興にむけて着々と前進していると感じた。

　フィールドであれば、受付やバイタル測定、テント等の設営やロープ法、食事の準備等、多岐にわたる活動があり、準備もできていた。しかし、中国には救急救命士という医療職がなかったため、看護助手として活動した。今後はフィールド以外を想定した訓練が必要と思った。