阪神淡路大震災が1995年1月17日午前5時46分にマグニチュード7.3、震度7の規模で発生してから早くも10年が経過した。この地震では死者6,434人、重軽傷者43,792人全半壊家屋274,181棟、焼失家屋7,500棟、避難者35万人の被害をもたらした。透析医療においても、初めて人口密集地域を襲った大規模透析施設の被災として、たくさんの透析患者が透析の場を失い、大阪・岡山方面への避難を余儀なくされた。われわれはこの経験をもとに災害時の透析医療の対応について、十分な備えが必要であることを体感した。

　また、2004年10月23日午後5時56分、震度7の地震が新潟県中越地方を襲った。避難者約10万人、住宅損壊約12万棟や新幹線の不通など県内全域に大きな影響を与えた。透析室の被害状況は3病院にあり、3施設の透析患者を含め入院患者はバス、ヘリコプターで他施設へ搬送治療を行った。いずれも約1週間で透析施設の機能は復旧された。また他透析施設の被害は軽微だった。建物自体が寒冷地仕様、耐雪使用で建てられており、基礎が厚く高いこと、壁も厚いことなどが幸いしたと考えられる。幸い、過疎地域で人口が少なかったことが透析患者への影響の少なさと、対策が奏功したことにつながったものと考えられた。

　それでは、東京都区部直下型地震が起きたらと考えると、被害とその後の混乱状況は新潟中越地震の規模では収まらない。区部直下型地震による死傷者数推定は、死者約7,000人、負傷者約16万人にのぼる。帰宅困難者は約370万人、自宅外避難者は1日後約230万人、4日後約190万人にのぼりると推測されている。

　幸いなことに、都区部の透析施設は比較的新しく、建築基準法改正後の建物が多く、地震そのもので崩壊するとは考えにくい。しかしながら、断水・停電により、透析医療は停止することとなる。その期間は断水：都区部〜31日、多摩〜15日、停電：都区部、多摩とも〜7日と想定されている。東京都水道局による給水車と東京電力による電源車の手配が行われてこれより短期間に透析可能となる施設もありうるが、10日程度の期間は直下型地震に見舞われた大部分の透析施設で透析不可能となると推測される。すなわち、東京都の慢性透析患者25,100人（2004年末現在）の患者の何割かが確実に透析治療の場を失い、他施設へ移動しなければならない。

　そのとき「透析医療をどのように確保すべきか？そして誰がどうやって確保してくれるのか？」という問題が浮上する。新潟県小千谷市では、保健所の保健師が、透析患者の住所を従来から把握しており患者連絡に活躍したが、都内では期待できない。小千谷市では病院が透析への移動バスをチャーターしたと聞くが、都区部の混乱のなかではそれが可能とも思えない。災害対策の基本は、時間的にも、空間的にも「自助・共助・公助」の順に行われる。東京都福祉保険局が作成した「透析患者用防災の手引き」では「平常時における心得・対応」「災害時における対応」として、自助と共助（透析施設への連絡と透析施設からの指示）を促している。

　それでは透析施設の対応はどのようなものだろうか。1)透析施設建物の耐震性、水道施設の耐震点検、非常電源の設備、2)緊急離脱セット、非常持ち出し袋、ヘルメット、懐中電灯常備、3)患者情報をパソコン管理し、常に最新の情報を定期的にアウトプット、4)患者紙カード、ICカード、磁気カード、光カードなどの作成配布、5)近隣・関連透析施設の名簿をあらかじめ患者に手渡しておく、6)各施設間のネットワーク構築、7)他施設への移動手段（病院救急車など）の確立、8)災害訓練と患者教育　などがあげられるが、私的透析施設での建物の耐震化や、長時間稼動可能な非常用電源、数日間使える貯水槽の設備などは求めるべくもなく、I；患者への教育訓練と情報提供、II；透析施設間のネットワーク構築が主眼となる。

　東京都では1996年に三多摩腎疾患治療医会の研究会で杉崎弘章先生が『災害対策−とくにネットワーク構築案』を発表し、早くからネットワークがつくられていたが、都区部では空白のままであった。そこで、2005年に東京都庁において東京都区部災害時透析医療ネットワーク世話人会が発足した。そしてネットワークウェブサイトも開設され、都区部の施設の約3分の2を組織した災害時透析医療ネットワークが立ち上がった。

　東京都区部災害時透析医療ネットワークの構成と特徴を以下に挙げる。

1. 都市部ブロック：第二次診療区の区分け（7区）に従う。

2. ブロック長：東京都災害拠点病院の透析医療責任者で、ブロックを統括する。

3. おもな連絡手段としてはメーリングリストを用いたメール同報システム、都区部透析災害ウェブサイトを用いる。その他ファックス、電話、自動車、自転車、徒歩など。

4. 災害の場所と規模に応じてブロック長は他のブロック長や地域外災害ネットワークと共同して代替透析施設の確保、輸送手段の調達、患者情報の交換にあたる。

5. ネットワークは、緊急回線の確保についてはNTT,水の確保については水道局、自衛隊、電気については東京電力、移送手段として救急車、自衛隊、ヘリコプター、船舶を都・厚生労働省を通じて交渉にあたる。

　「災害は想定を超えてやってくる」という言葉を胸に秘めて、しかしながら一定の災害想定に対応する道を模索するということは災害対策の矛盾であるかもしれない。このような努力が、災害がこなかったことで無駄になることが最も望ましいことである。

　これらの警察活動は地方公共団体、消防、自衛隊、医療機関などの関係他機関との緊密な連携を保ち、協力しなければ効果的に行うことはできないものであり、警察では、平素からこれら機関と協議・検討および合同訓練を行う等、連携体制の確立に努めている。

　以下、大規模災害発生時等における警察活動の概要などについて述べていく。

• 堤防決壊、津波などの被害拡大が早い災害が発生した場合、最も急を要する地域に最大人員を派遣し、非難誘導措置を講じる。

• 住民に避難場所、経路、方向を的確に指示する。

• 避難経路に危険がある場合、避難者の保護にあたる。

• 新たな災害発生の恐れのある危険箇所への誘導を避ける。

• 水没地域の孤立者など緊急に避難させる必要があるものに対しては、努めて舟艇、ヘリコプターなどにより搬送する。

２）被災者の救出救助

　それぞれの状況においてもっとも安全かつ迅速な方法で行う。また、行方不明者が発生した場合または発生が予想される場合、一刻を争うことが多いため、迅速な捜索により行方不明者の速やかな発見、救出救助に努める。

１）第一段階

• 救出救助、医療活動のための人員および物資
• 災害拡大防止のための人員および物資
• 初動の災害応急対策に必要な人員および物資
• 医療機関に搬送する負傷者
• 緊急輸送に必要な輸送施設、輸送拠点の応急復旧、交通規制に必要な人員および物資

２）第二段階

• 第一段階の続行
• 生命の維持に必要な物資
• 傷病者および被災者の被災地以外への輸送

３）第三段階

• 第二段階の続行
• 災害復旧に必要な人員および物資
• 生活必需品

　また、災害発生時は社会秩序が混乱するため、被災者などは知人の消息、家族の安否、交通状況から避難場所内でのトラブルなどに至ることまで警察に問い合わせてくることが多いため、警察ではこれらのニーズを十分に理解したうえで、情報提供や相談への対応などに努める。

1. 地域防災計画：各都道府県は必ず地域防災計画を定めており、災害拠点病院や保健所をはじめ、各医療機関が果たすべき役割や対応が必ず記されている。

2. 地域脆弱性の分析とハザードマップ：医療機関自身の立地条件などから、国土交通省によりハザードマップが作成されている。ハザードマップでの自分の所属医療機関の位置はもちろん、担当の保健医療のサービスエリアを把握しておく。

3. 洪水警報発令時の対応の検討：気象庁からの大雨洪水警報の発令時には、入院患者の非難への対応、職員の院内待機、自宅待機、医療チームの被災地への派遣などの計画を立てておく。

２）被災の面からみたアプローチ

1. 病院自らが被災した場合：院内の対策本部を速やかに立ち上げて対応策を検討する。建物の被災状況・ライフラインの状態などを考慮し、患者と職員の非難の必要性と入院ないし外来診療の継続可否を判断する。入院患者は災害弱者であり、避難する場合には移動手段や転送先の確保が必要となる。行政の協力を仰ぎ、各病院に導入されている広域災害・救急医療情報システム（EMIS）を活用すれば、病院の被災状況を早く、都道府県の行政当局や災害拠点病院に伝達することができる。

2. 病院のある地域が被災した場合（病院は被災せず）：多くの場合被災住民の避難所が設置されるので、いち早く避難所を巡回するなどして、避難所での医療ニーズの把握と被災した医療機関への応援の可否を判断、情報を提供するのが理想的である。ただし、移動時を含め二次災害の発生に十分注意する。

3. 病院のある地域以外が被災した場合；　被災地の災害拠点病院や基幹医療機関が被災ないし多忙な状況が一定期間以上続くと判断された場合には、離れていても医療チームの派遣や患者転送の対応を考慮する。ただし、二次災害の発生を避けるため、安易な派遣は慎む。

３）避難所診療の必要性と災害拠点病院の応援

　多くの場合、地域の学校や公民館などに避難所が設けられる。非難機関が1日で済む場合から数カ月に及ぶ場合もあり、水害発生後、急性期、亜急性期、復旧期での医療対応はそれぞれ異なる。おおまかには、発災後48時間までは溺水を含む避難に伴う外傷や救命への対応が、48時間以降は糖尿病、心不全、腎不全、高血圧などの慢性病の悪化、感冒、肺炎や喘息などの消化器疾患、睡眠障害や急性ストレス障害への対応が求められる。また被災家屋の片付けのため、墜落、切創、挫創、捻挫、骨折などの外傷の発生や腰痛、肩こりなど筋・骨格系疾患の増加が必ず起こってくる。

　台風23号による避難者数は8439名に達し、死者26名、負傷者93名、全壊・半壊家屋582棟、床上・床下浸水家屋21221棟にのぼり、約1ヵ月後の11月25日においても163名がなお避難中であった。この水害で兵庫県内の災害拠点病院15病院のうち、公立豊岡病院と県立淡路病院も被災した。また、但馬地方の県健康福祉センターの被災と災害救急医療情報システムの回線不通を生じた。兵庫県但馬地方の洪水災害に対し、県下の災害拠点病院や赤十字病院を中心に13病院から但馬地方への医療救護班派遣が行われた。派遣は、災害発生当日の基幹災害拠点病院からの情報収集班の派遣に続き、翌日から最短2日最長5日で、被災した災害拠点病院の診療応援、8ヵ所の避難所や被災地の巡回診療が実施された。被災した災害拠点病院では外来診療はストップさせたが、地域の基幹病院として救急患者対応は継続し、ここに県内災害拠点病院の医療チームがサポートに入った。なお、移動手段として自前の救急車などを利用したのは6班で、残り7班はタクシーなどを利用しており、改めて医療チームの移動手段確保という課題が浮き彫りになった。

２）新潟・福島豪雨／福井豪雨（平成16年7月）

　新潟・福島豪雨災害では、死者・行方不明者16名、住宅の全壊71棟、半壊5657棟、一部損壊92棟、床上浸水1916棟、床下浸水6261棟にのぼり、新潟県の浸水被害としては1971年以降最大となった。死者の死因は、洪水による溺死12名、土砂災害によるもの2名、用水路などへの転落2名と報告されている。この災害では、見附市の刈谷田川流域で5232世帯に避難指示が、三条市では約7000名に避難勧告が出された。緊急消防援助隊が出動したほか、新潟県の災害拠点病院などから長岡市、見附市、三条市などの避難所に医療救護班や保健師・看護師が出動したほか、日本赤十字社から救護班に加えてこころのケア指導員も派遣された。

　一方続いて起こった福井豪雨では、死者・行方不明者5名、住家の全壊57棟、半壊139棟、一部損壊211棟、床上浸水3313棟、床下浸水10324棟の被害が発生、緊急消防援助隊が出動した。医療機関への被害は一部の停電を除けばほとんどなかったが、浸水により孤立した地域から262名が消防防災ヘリコプターや海上保安庁ヘリコプターなど10機で、福井県立病院や福井赤十字病院へ搬送された。なお、福井赤十字病院ではエネルギー棟・医療用ガス供給基地が浸水し、断続的な停電が発生したほか、近隣住民約200名が避難し、毛布や備蓄食料を配布するなどの対応が必要であった。

３）ハリケーン・カトリーナ

　2005年8月28日、米国メキシコ湾岸を襲ったハリケーン・カトリーナは、1800名以上の死者と81億ドル以上の被害をもたらした。大統領やFEMAによる初期対応の遅れが指摘されているが、一時避難は大規模な避難所がテキサス州ヒューストン市などに設けられて州を越えて実施され、その数は100万名に達したとされる。避難に対して、米国赤十字病院や大学病院、ボランティアなど官民が一体となっての支援体制はわれわれも参考にしたい。

（2）ハザードマップで、近隣ならびに所属医療機関の洪水災害に対する脆弱性についてあらかじめ分析し、対策、対応の準備を怠らない。

（3）救命医療は重要であるが、現場が危険であることを考慮し、二次災害を起こすことは厳重に慎む。

（4）救命医療よりはいわゆる避難所医療が中心になるが、呼吸器疾患、食中毒、慢性病の悪化、栄養・睡眠障害、心のケア、復旧・復興期に併発する外傷、災害弱者への配慮にも気を配り、必ず保健所と連携する。

　わが国の災害医療体制の始まりが、1959年の伊勢湾台風による水害被害であったことを私たちは忘れてはならない。以後、さまざまな改革が行われてきてはいるが、いまだ万全ではないことを銘記すべきである。

　災害看護の歴史は、ナイチンゲールが活躍した19世紀半ばまで遡る。訓練した看護師の活躍により負傷兵の死亡率が激減したことが、看護の専門性を理論化し、専門職としての発展の出発となった。一方で1920年代から始まった社会的な災害研究により、災害は特別な社会問題であると結論付けられ、徐々にではあるが災害についての系統的な研究の必要性が認識され始めてきた。

2． 阪神・淡路大震災以降

　阪神・淡路大震災の1995年の時点ではそれぞれの病院や自治体などで防災マニュアルや災害時の救助体制が整っていたところは極めて少なかった。しかし、震災以降、本格的な防災、災害対策の施策やマニュアルあるいは指針が国や都道府県または専門団体や学会から次々と打ち出されることとなった。

　自然災害、人為災害が日常化している近年の日本において、看護職は様々な役割を果たしてきた。

　その活動を通して、わが国には災害看護に関する系統的な知識が不足していること、また国際的にも、災害看護学の知識体系の整備が必要であること、災害看護のエキスパートが少ないこと、災害看護を探求するネットワークがないことがわかってきた。

　そこで、1995年日本看護科学会で「災害看護」が取り上げあられたのを皮切りに、様々な学会、研修会において、災害看護に関する講演会、シンポジウム、研究発表、報告などがなされるようになった。また、この頃より、災害看護に関する出版活動も活発になってきた。

　このような活動を通して、防災や危機管理および被災者への救命から生活立て直し支援までの一連の活動の中に看護独自の機能があること、従って災害看護学の体系化が必要かつ重要であることがわかり、1999年、日本災害看護学会が設立された。

2． 災害看護学の定義

災害を定義する場合は、以下の二つの側面があると考える。

1. 地震や洪水といった大きな破壊力をもった災いそのもの
2. それによってもたらされた社会の被害

　また、医療分野の看護の立場においては、災害はそれによって多くの人間の生命や健康状態を著しく脅かす場合が関心事となる。よって、災害とは、「天災や人災と呼ばれるもので、不時に多くの人々の生命や健康が著しく脅かされる状況」と定義できる。

　これらをもって、災害看護、災害看護学について以下のように定義できる（表１）。

　災害看護を構造で見る場合、原因別もしくは経時的に分類できる。原因別災害分類では、台風、洪水、地震などの自然災害と化学爆発、大火災などの人為火災に分けられる。経時的災害分類では、1)災害に備える時期、2)災害発生時、3)復旧・復興時期の３つの時期に分けられ、各時期の看護活動には看護独自の機能がある（表２）。

4． 看護教育における災害看護の位置付け

　看護教育において、災害看護教育の体制が整っているとは言い難く、大部分の教育機関ではほとんど取り上 げられていない。現任教育においても、各医療機関レベルではほとんど取り上げられていない現状である。

　近年の災害多発に伴い、災害看護教育の必要性が大きく叫ばれている。看護職が社会の要請に応え、災害時の人々の生活と健康を効果的に支援することができるようになるためには、看護基礎教育から現任教育、そして大学院教育へと一貫した教育体制の整備とカリキュラムの構築・確立が急務といえよう。

　阪神・淡路大震災時、ボランティア希望の看護職を受け付け、被災地に送る体制がなかったことから、看護職支援ネットワークの重要性が認識された。これにより、災害発生時にボランティア看護師として活動できる人々が事前に登録するボランティア看護師登録制度、ボランティア看護師派遣体制が整えられた。

2． 災害時調査活動ネットワーク

　災害時調査ネットワークは、災害後の被災地の状態を把握しそのときに必要とされる支援を調整すること、また、被災地の情報を集め、災害看護の知識構築を行うことを目的とするものである。現地で求められることへの対応に追われる被災地内の看護職には、査定、調査活動が難しいため、外部の看護職が被災地内に入り、人々の健康状態やケアニーズを査定し、必要な調整機能を果たすことで、被災地の看護職を支え、また被災地の人々の健康維持・回復に対して貢献できることとなる。

3． 日本災害看護学会の設立

　1998年、日本災害看護学会が設立され、学会誌発行、ネットワーク活動、国際交流などが行われている。このように日本の看護職の活動や研究成果が国内外で共有されていくことは、災害時の看護実践や研究への多大なる貢献に繋がっていくだろう。