わが国における災害対策に係る関係法令と、阪神・淡路大震災後に整備された災害医療体制について述べる。

災害の種類

• 自然災害

  暴風、豪雨、豪雪、洪水、高潮、地震、津波、噴火その他の異常な自然現象による被害

• 事故災害

  大規模な火事もしくは爆発、または放射性物質の大量放出、多数の者の遭難を伴う船舶の沈没等の大規模な事故による被害

災害対策の基本

1)防災に関する責務や組織、防災計画　2)災害予防・応急・復旧・復興の各段階における各主体の役割や権限　3)財政金融措置と災害緊急事態

1. 中央防災会議…災害対策基本法第11条第１項に基づいて設置

   役割　1)防災基本計画および地震防災計画の作成および推進　2)非常災害の際の緊急措置に関する計画の作成および推進　3)内閣総理大臣・防災担当大臣の諮問に応じての防災に関する重要事項(防災の基本方針、防災に関する施策の総合調整、災害緊急事態の布告等)の審議　4)防災に関する重要事項に関し、内閣総理大臣および防災担当大臣への意見の具申　＊2001(平成13)年１月の中央省庁再編により、新たに学識経験者４名を委員に加え、内閣総理大臣および防災担当大臣に意見を述べることができるようになった。

2. 防災基本計画

   災害対策基本法第34条第１項に基づき中央防災会議が作成する防災分野の最上位計画。この計画に基づき、指定行政機関および指定公共機関は「防災業務計画」を、地方公共団体は「地域防災計画」を作成している。防災体制の確立、防災事業の促進、災害復興の迅速適切化、防災に関する科学技術および研究の振興、防災業務計画および地域防災計画において基本的な方針を示している。

（２）災害救助法(昭和22年10月18日法律第118号)

自然災害により、1)多数の住家の危害、2)生命・身体への危害、3)罹災者の救護を著しく困難とする特別の事情がある場合で、かつ、多数の世帯の住家が滅失した状態またはそれを生じるおそれをもたらす被害が発生した被災地(市町村)に、都道府県知事が適用し、自衛隊や日本赤十字社に対して応急的な救助の要請、調整、費用の負担を行う。

（３）その他

1. 激甚災害に対処するための特別の財政援助等に関する法律(昭和37年9月6日法律第150号)
2. 大規模地震対策特別措置法(昭和53年6月15日法律第73号)
3. 地震防災対策特別措置法(平成7年6月16日法律第111号)
4. 建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成7年10月27日法律第123号)
5. 東南海・南海地震に係る地震防災対策の推進に関する特別措置法(平成14年7月26日法律第92号)

１． 災害拠点病院の整備

　災害拠点病院とは、1)重篤救急患者の救命医療を行うための高度の診療機能　2)傷病者の受け入れおよび搬出を行う広域搬送への対応機能　3)自己完結型の医療救護チームの派遣機能　4)地域の医療機関への応急用医療資器材の貸し出し機能　5)要因の訓練・研修機能　を有する病院で都道府県が指定するもの。1)〜4)は「基幹」「地域」共通の機能、5)は「基幹」のみの機能。各都道府県ごとに１ヶ所ずつ「基幹」拠点病院を、各二次医療圏ごとに１ヶ所ずつ「地域」拠点病院を指定している。拠点病院指定にあたって最も重要な点は、ヘリコプターの離発着場を必須の条件としている。

２． 広域災害・救急医療情報システム

　災害医療情報に関し、全国共通の入力項目を設定し、被災地の医療機関の状況、全国の医療機関の支援申し出状況を全国の医療機関・消防本部・行政機関等が把握可能なシステムとし、災害時に迅速かつ的確に救援・救助を行うことを目的とする。本ネットワークでは、医療機関・消防本部・保健所を含む行政機関等が端末機器を設置し、各都道府県ごとに都道府県センターを、そして都道府県センターをバックアップするバックアップセンターを設けている。また、インターネットを通じて、災害医療情報を発信している。

３． 災害医療に係る保健所機能の強化

　医療機関・医療関係団体・消防機関・関係行政機関・ライフライン事業者・住民組織等の災害医療に関連するさまざまな関係機関・団体との連携の推進を担う行政機関として位置づけられた。また災害発生後の初期救急医療段階においても、自律的に集合した医療救護斑の配置調整・情報の提供等を行うこととなった。2001(平成13)年３月には、保健所を地域における健康危機管理の中核機関としても位置付けている。

　ところが21世紀は先駆けとしての阪神・淡路大震災に始まり、その後世界各地で大規模自然災害の発生、加えて9.11テロのなどの天災・人災の多発と多様化など、あたかも災害そのものが進化していると感じる。わが国においても阪神・淡路大震災の体験を契機に国の事業としての災害対策が始められた。そのプロセスを振り返りながら、災害医療従事者の今後の活動のあり方を考える。

1. 通信・交通の混乱による情報の途絶および移動の困難による被災状況の把握困難・不能、円滑な患者搬送・医療資源の供給困難、マンパワーの確保困難

2. ライフライン(電気・ガス・水道)の途絶に起因する医療機能の低下、病院施設の脆弱性、病院における備蓄不足と衣食など生活支援の困難

3. 医療従事者の災害に関する知識・技術・経験などの不足が原因となった出動態勢の不備(要請主義)、３T(Triage：選別、Treatment：応急処置、Transportation：搬送)の認識不足、クラッシュ症候群対応の不徹底、preventable deathsの多発

２)災害基幹・拠点病院体制の制定、そのほかの新しいシステム

　都道府県に一つの災害基幹病院と二次医療圏に一ヶ所の災害拠点病院の指定、これらにかかわる医療従事者に期待される基本的な４つ役割 1.自施設が被災した場合、2.救急派遣、3.発生時活動マニュアルの作成、4.災害医療に関する職員研修・防災訓練

３)災害医療・看護関係学会の発足

　災害医療に関する知識体系の構築、ネットワークや実践活動の支援

　医療者は自己または自らの集団の特性を自覚した守備範囲を明確にすることが必要。

２)医療集団における災害医療者の役割

• 災害に即応できる救急医療体制の組織化
  1. 災害現場に必要な知識技術の洗練と派遣チームの育成
  2. 発災時の救援チーム派遣と調整
  3. 実践活動の評価基準の作成
  4. 活動の実効性を高めるための点検・評価、などの条件整備や即応体制の確立

• 緊急事態における看護師と救急救命士の医療行為と責任

  事前指示になどにより範囲と責任を明確にすることが必要。

• 臨床各科に災害医療の役割分担を促す

  あらゆる年齢と傷病を対象にし、発災からの時期によって救急医療からのリハビリテーション、公衆衛生、疫学などの知識、および臨床においては外科、内科、整形外科、小児科などの診療科だけでなくPTSDなどの被災に伴う精神的問題への対応

• 医療従事者の災害医療教育の徹底

  現職の全医療職に対する災害医療教育の徹底、さらに将来医療に従事する全学生に対する災害医療教育を充実させることが必要。

３)医療以外の領域における役割

• 行政および住民との連携

  必要な情報を集約し交換し合えるネットワークと効果的な活用方策の構築

• ほかの学問領域との連携

  ほかの学問領域からの災害に役立つ情報を災害医療関係者に提供、および他分野にも医療情報を提供する学際的なネットワークの構築

• 研究、訓練センターの設立と運営

  初心者から高度上級者までの災害医療に関する知識技術、災害現場活動に必要な知識技術の体系化、および派遣チームを全国的に統一された基準での育成

• 発災時の緊急派遣の司令塔的役割を果たす

  出動基準、現場での活動基準など効率的な救援活動の体系化

• 災害に対応できる医療・看護技術の開発と提供

２)災害医療の体系化と災害医学の構築

　情報や体験を集約・集積して理論としての体系化、およびそれらの知識や理論の活用

　東京都は全国に先駆けてDMATの立ち上げを行い、H17年の段階で指定病院は13、登録隊員数は247名となっている。また、厚生労働省は、H16年の補正予算により、複数県にまたがる地震災害発生の際、発災後数時間から48時間までの超急性期に災害現場に派遣され、救命医療を提供するDMATの編成・整備を推進している。

　事前計画、法制度、移動交通手段の確保、派遣者の身分・補償など、解決すべき課題は山積しているが、H17年度現在、厚生労働科学研究班は、同年度中にこれらの課題は解決できるとしている。

(1) 集団災害時の現場医療対応の原則

1) 指揮命令系統の確立・連絡調整の実施

　災害現場では対応する諸機関は各機関内での指揮命令系統を確立し、情報交換、調整手段を確立する。医療機関は、現場到着した際、傷害者の観察処置にとりつくことなく、指揮命令系統確立を優先する。原則的に、先着救急隊の隊長が現場救急部門の責任者となり、以後の後着DMATの指揮を行っていく。

　消防や警察は災害現場での指揮系統を基本的に確立している一方、医療チームは災害現場での指揮命令系統樹立には不慣れであると筆者は述べている。先の厚生労働省研究班は、現場を統括するDMATの役割として、1)全DMATの統括、指揮・調整、2)指揮本部の設置、ならびに消防との連携・調整、3)行政、マスコミ、他医療チームとの連携、4)各種情報の収集、現場状況の把握・評価、を挙げている。

2) 安全確保

　自ら、現場、傷病者の優先順位に基づいて災害現場での安全確保をはかる。

3) 情報伝達

　災害現場が混乱する最大要因の一つとして、筆者は情報手段の不備を挙げており、具体的に1)情報の欠如、不足、不正確、2)確認の不履行、3)協力体制の不備を指摘している。今後は現場および本部レベルでの諸機関の連携体制の確保が大規模災害時における現場対応の成否の鍵としている。

4) トリアージ

　医療従事者が行う医療行為の中で最重要なものとして、トリアージを挙げている。

5) 処置・搬送

　災害現場での処置については既述の3T'sの通りである。搬送に関しては、再度トリアージを行い、搬送の優先順位を決定する。搬送先決定については分散搬送を行い、重症患者が一つの医療機関に集中しないようにする。また、搬送中の急変に対応できる準備も重要である。

(2) 集団災害現場の管理

1) 警戒区域設定

　災害時、現場で適切な救命行為を行うために、「警戒区域」を設定し、災害現場への交通を整理する。警戒区域線は通常警察によって設定される。警戒区域線は、火災・爆発等の二次的被害からの安全が十分に確保された位置に設定される必要がある。

　また、災害現場最前線の活動範囲は｢活動区域｣と呼ばれ、通常消防が管理する。現場活動者への安全確保の観点から、DMAT隊員は原則的にこの区域には立ち入れない。

2) 災害現場における諸機関の任務分担

　消防、警察、救急隊、医療チームが有機的に連携して活動するためには、各部門の任務を明確にし、人的・物的資源を有効に活用するべきと筆者は述べている。そのため、災害現場における各組織の役割分担については、行政が委員会あるいは検討会等を設置し、各組織の合意を得たうえで明確に決定されるのが望ましい、としている。

1. 災害現場から近距離で、二次災害の危険性がなく活動が容易に出来る
2. 群衆の混乱を防止するために、設置場所周辺にいる警察官および関係者に協力を求めて、警戒範囲を定め、立ち入り制限を行い消防活動の円滑化を図る
3. 関係機関などと連携をはかり、災害現場周辺の公共施設などを有効活用する
4. 救急車などの接近が容易で、主要な道路に接している場所を選定する

　また、応急救護所を設置する場合には上記のこととともに、下記のことも考慮する必要がある。

1. 応急救護所には、災害状況および規模に応じて支援隊などと協力してエアーテントを設営し、傷病者の救護に当たる
2. 応急救護所には、重症、中等症、軽症と傷病者の程度に応じて、シートや複数のエアーテントで区別する
3. 応急救護所には「応急救護所」と「重症」など傷病程度を表示し、担架、毛布、その他必要機材を準備する

　医師等医療チームの現場での役割として、救助隊等による負傷者の救出作業と同時に直ちに止血処置や輸液処置など応急処置が必要な傷病者にはこれら応急処置をする。多数傷病者発生時には災害派遣医療チーム(Disaster Medical Assistance Team:DMAT)などの医療チームが出場する。

　歩行可能な傷病者や負傷していない者に対しては、拡声器などを利用して応急救護所や安全な場所に誘導を行う。

　現場ポストにおける一次トリアージを有効に実施するためには、歩行可能者と歩行不可能者を第三優先順位群として一次トリアージポストから遠ざけるような措置が有効な場合が多い。

　このことから、歩行可能者を第三優先順位として応急救護所や災害現場付近の施設に誘導し、さらにトリアージを行うこととなる。

　それと同時に再度トリアージを実施する。傷病者の症状が改善している場合、また症状が悪化し緊急度重症度が高くなる場合もある。このような場合は、容態に応じたタッグに変更し、搬送順位も当然変更することが必要である。

　このようにして応急処置や二次トリアージを実施された傷病者は緊急度重症度の高い順位から症状に適した医療機関へ搬送する。