一般的に災害現場での留意点は「情報不足」「二次災害危険」「迅速な決断」と「最低の条件下で最高の活動が求められる」などである。また、消防法第36条や災害基本対策法第63条により、災害現場の統制は消防機関に委ねられている。したがって、消防機関としてはこれらの点を十分に認識し、安全の確保と関係機関相互の連携を具体的にコーディネートできる見識と能力を持つ人材を現場指揮官として事前に決めておく必要がある。以下、災害現場において消防機関が担うべき役割と他の機関との連携のポイント、消防本部が果たすべき機能、役割につて述べる。

　消防部隊の指揮者は災害原因や被災状況と共に、二次災害発生の危険性を大まかに把握したうえで、気象情報、周囲の状況などを考慮して「消防警戒区域」を設定し、警察官および消防団員などの協力のもとに、立ち入り規制、交通規制、退去指示を行わなければならない。

（２）合同指揮所の設置

　消防の指揮者が軸となり、災害場所の施設管理者の協力を得て合同指揮所を設置し、消防、警察、自衛隊、医療チーム、施設管理者、地元自治体の各リーダーが集まり情報集約と協議を行うことが重要である。このとき合同指揮所は実質的な機能を果たすのみならず、混乱する災害現場に求心力をもたらす必要もあるので"どこからでも見える"ようにすることが非常に重要となる。

（３）初動段階での指揮統制

　結果的に大規模となった災害でも初動段階では通常災害レベルから始まり、状況が明らかになるにつれて出動規模を拡大したケースが多い。そのため、現場の消防部隊の指揮者は災害が「集団災害規模」と判断した時点から以下のことに留意しなければならない。1)どこからでも見える場所に合同指揮所を設置、2)警察に立ち入り規制を依頼するとともに、以後連絡調整は合同指揮所で行うことを伝える、3)災害拠点病院、DMAT病院への出動要請、4)現場活動ごとに関係機関とダイレクトに連絡ができる手段の確保、5)警察、医療チームなどの各現場責任者が合同指揮所に常駐するように依頼。

　1)災害原因の拡大・拡散の把握、2)二次災害の可能性と安全確保の実行、3)付近住民への避難誘導の実施、4)情報を集め災害の拡大防止対策の判断、実行。

（２）本格活動開始段階

　1)災害鎮圧に必要な消防部隊の応援要請、2)医療チーム規模の見積もりと応援要請、3)警察、自衛隊など関係機関の出動要請、4)CSM実施判断、5)災害鎮圧部隊と救出救助部隊の活動方針の決定、6)トリアージポストと現場救護所の設置、7)消防、警察、自衛隊、医療、施設管理者のリーダーによる定期的な調整会議の実施、8)災害規模などの現場状況、各組織の活動状況などの現場広報の実施。

３）応援部隊の到着などによる継続的かつ大規模活動段階

　1)災害鎮圧活動、救出救助活動、傷病者救護活動、現場管理活動の進歩状況の把握、2)応援部隊が必要な場所、要員規模を判断、指示、3)活動の長期化に備えた補給体制の確立。

新潟中央病院整形外科（前立川綜合病院整形外科）　幸田 久 男

　事故発生時、前から3両目4号車に乗車していた。事故発生時、軽いパニック状態に陥っていた。このような状態でかつ医療器具を全く持たない状況では医師であることは意味を成さないと感じた。また、車両内にどういった救急用器具が設置されているのかも知らされておらず、例え医師が乗り合わせていたとしてもできることは限られている。人工呼吸や心マッサージなどの蘇生術は多くの医師に行き届いているがトリアージについては漠然とした知識として認識している程度であったので研修医制度においての教育や医師の再教育が課題であろう。

山形愛心会庄内余目病院神経内科　　安藤志穂里　他

　19時50分頃、酒田消防より第一報が病院事務当直に入った。この時点で事故現場がどこであるかの情報はなく、後の報道により場所が当院から3 kmの地点であることがわかった。事務当直より当直医師（神経内科）に上記第一報が伝えられるが事故の規模、傷病者数などは不明であった。この時点で医師、医療スタッフの召集をかけるべきが判断がつかなかったが当直医のみでは対応困難であることが明らかだったため、病院近くに自宅のある医師1名を呼び出した。また、事務当直は看護管理当直、救急外来看護当直、放射線科当直、検査技師当直の4名に連絡した。

　20時10分、救急車に2名の傷病者が搬送され、続いて20時25分、1名の傷病者が搬送された。搬送患者はトリアージタッグをつけていなかったため、検査検体、Xpフィルム、処置の取り違えの恐れが考えられた。患者の識別のため、白いビニールテープに氏名と生年月日を記載して手首に巻きつけることにした。

　今回の問題点としては第一に早い時間に搬送された患者は現場からのタグをつけていなかった。患者識別にも現場でのトリアージタグが有効に利用されることが望ましい。第二にカルテの問題があり、通常は新規患者には受付のコンピュータ上でIDを作成するが一度に多数の患者が運ばれた際は処理が追いつかない。緊急用のIDをあらかじめ設定しておき、手書きで書き込むことによって迅速にカルテを発行できるようにすることが必要である。他には第三に災害時専用電話、マスコミ対策、個人情報、院内における体制、消防・地域医療機関・行政との連携、災害救急委員会の活動などがあった。

救急部長（麻酔科）　加登　譲　他

　連絡を受けた当初から医師全員を召集するか迷ったが、搬送人数、傷病者の重症度は全く不明だったのでまずは外科系当番医師だけを召集し対応することにし、緊急時に該当科医師を次々に召集する事にした。院長は独自判断で医師全員を召集したが、11名の傷病者に対して52名の医師は過剰だった。またJATECに基づく外傷初療専用の診療録が準備されていたが、これへの記載は皆無であり、そのものの見直しが必要と考えられた。院内医師を対象にした外傷初療の研修コース開催は急務と考えられる。さらに、連絡を受けた直後より事故現場への医療チーム派遣は必要と判断したが、チーム編成や現場までの交通手段の準備不足があり、医師1名を派遣したのみとなった。しかし日頃ドクターカー等の運用をしていない病院では近隣災害発災の際にチーム編成に時間を費やさずに直ちに医師を派遣したことは今後の教訓と指定化されるべきと考える。結果において、派遣した医療チームの活動は4時間後に救出された傷病者の全身管理と救出された傷病者3名の死亡確認だった。災害時の医療活動の観点からは現場全体の医学的な把握、消防の救急救助活動への評価も必要であり、派遣前の打ち合わせの不十分さに起因していると考える。ただチームの派遣要請がされた時点では救出中の傷病者と他の傷病者のために計2チーム派遣した判断は正しかったと考えられ、またcrush症候群を予測し、救出直前に炭酸水素ナトリウムを投与した活動は「瓦礫の中の医療」として特筆されると考える。後に分かったことだが、現場に派遣されたDMATチームの看護師は現場に圧倒され、ショックを受け悩んでいた。傷病者への心のケアと同時に派遣チームへのサポートも大切と痛感させられた。

　事故後、院内外より現場からの情報がなかったとの意見が多数あり、また病院間の連携がなっていなかったとの批判もあった。普段の訓練・研修の際の病院間の連携・情報交換は重要であり、それによって各病院の機能を高め、災害発生の際は各病院が同時に動き出すのが実際の姿ではと考える。

　当院の問題としては、災害時に誰が召集されるかという基準がないため、自主参集した職員が多くいたが結局は患者数が少なかったため過剰人員となってしまった、しかし放射線技師の数は少なく、また予想以上にマスコミの来院や電話が多く、電話回線がパンクしてしまい業務に支障が出た。

鶴岡市立荘内病院院長　松原要一

　今回の地域医療からみた災害時の問題点として、医療機関同士の連絡が全くなかったことである。災害拠点病院である庄内北部の県立日本海病院と、同様に災害拠点病院である庄内南部の当院及び災害拠点病院の県立中央病院の間の三者で医療連携のための直接の連絡があってしかるべきであろう。また、地域の災害拠点病院と地域の医師会（病院・診療所）は災害時にどのようにして連絡するかあらかじめ取り決めをしておく必要があるであろう。