災害医療シミュレーション
列車事故における対応、航空機事故における対応

（石井　昇．EMERGENCY CARE 2007新春増刊 Page 126-129, 141-144）

■列車事故における対応

　列車事故は列車の高速化、高密度化が進められている中で、踏切事故防止対策、自動列車停止装置などの運転保安設備や制御装置などの改善、乗務員の資質向上などの安全対策が行われてきた結果減少してきている。しかし、一度事故が発生すると多数の死傷者が発生する可能性が高い。

　最近では2005年4月に起きた、兵庫県尼崎市のJR西日本福知山線脱線事故（乗客580人中、死者107人、負傷者460人）が記憶に新しい。

　信楽高原鉄道正面衝突事故では、傷病者は頭部外傷、頚髄損傷、胸部圧迫による外傷性窒息が多かった。JR西日本福知山線脱線事故では入院39人のうち死亡者が4人、90日以上の長期入院が必要だったのは8人であった。長期入院の原因のうちわけは以下の通りであった。脳挫傷1例、頚椎骨折・頚髄損傷3例、胸椎骨折１例、座滅症候群2例、下顎骨折1例。また、入院となった症例の多くは単独損傷ではなく、大部分が多発部位の損傷であった。

　一般的に列車事故発生時の通報により、消防、警察が現場出動し、救急救助活動が開始される。消防、警察と医療チームの連携による救護活動が行われることになる。しかし、連携体制が速やかに確立されることはいまだ少ないのが現状である。その中で、JR西日本福知山線脱線事故では比較的良好な現場活動が実施されていた。

　現場での救急救助活動を含む消防の指揮は尼崎消防局が行っていた。その後応援が駆けつけ、多数の応援隊が組織立った連携のもと救出・救助・搬送活動が行われた。しかし、医療チームと消防機関の連携に関しては、情報伝達や指揮命令系統の一元化はなされなかった。列車事故では一般に傷病者が列車の両サイドにわかれて移動することを念頭においておくことが必要である。トリアージと応急処置は9時55分頃、近隣の近藤病院からのチームが現場に到着、10時01分、兵庫県災害医療のドクターカーが到着し、線路西側に設置されたトリアージポストでトリアージを開始した。医療チームはレスキュー隊員や救急隊員によって一次トリアージされた傷病者の再トリアージを行い、搬送の順番と搬送先医療機関について救急隊員に助言した。事故現場と周辺医療機関の応援に派遣された医療チームは計20チームとなった。一方、事故発生後、現場に隣接した企業の職員や付近の住民が被災者の救出に協力し、自力で脱出してきた負傷者の救護と脱出を解除する活動を行った。また、今回注目すべき点は救助隊員、救急隊員らと協力して救急医が閉じ込め患者へ医療介入するCSMが実践されたことである。

　病院の隣接で列車事故が発生したときには、事故情報後、まもなく比較的軽症の傷病者が押し寄せてくる可能性があることを認識しておくことが必要である。JR西日本福知山線脱線事故においても一度に多数の傷病者が搬送された近隣の病院では当初混乱が生じたが、臨時の受付の設置や多くの職員を救急外来に動員することにより、傷病者の流れを作ることができ、何とか混乱を回避することができたとのことである。また重症患者受け入れ情報の提供や遠隔地の医療機関から派遣された医療チームの支援などにより、重症患者の転送する時期を失することなく行われた。

　また、列車事故のような地域の人為災害への病院の準備として、日ごろから地域の消防機関と連携した多数傷病者受け入れの訓練を実施して、病院職員の危機管理意識を向上させて、臨機応変な対応ができるようにしておくことが大切である。

■航空機事故における対応

　旅客機の大型化に伴い、航空機事故は一度発生すれば大惨事を招く。近年、主な航空機事故としては、1994年4月の中華航空機墜落事故（死者264人、負傷者7人）や1996年6月のガルーダ・インドネシア航空機炎上事故（死者3人、負傷者170人）などが挙げられる。航空機の事故の原因には、エンジン故障や機体損傷によるもの、気象条件の悪化や乱気流などの異常気象によるもの、航空機の衝突などの人為的な過失によるもの、テロリズムによるものがあり、人為的な過失によるものが一番多いとされている。航行中の高空から墜落事故では生存者は望めないが、離着陸時に空港内もしくはその直近で起きた事故では生存者の存在が期待され、かつ多数の負傷者が発生し、迅速な救出・救護活動、現場への医療チームの派遣と後方医療機関の連携が重要である。

　中華航空機墜落事故において264人が死亡し、7人が負傷・生存という結果で、生存者は少なく、出勤した医師の業務は死亡確認と死体検案、身元確認であり、点滴などの処置が行われたのは数名に過ぎなかった。一方、福岡空港でのガルーダ航空機炎上事故においては、3人死亡、170人が負傷と報告されている。負傷者が多数の場合には現場トリアージ、必要に応じての気管挿管、胸腔ドレナージなどの救命処置には救急医療に熟達した医者がその任に当たるべきである。

　中華航空機墜落事故は消火。救護活動に中心的役割を果たした小牧基地、警察、各消防機関および各医師会などの大量動員が円滑に行われ、かつ現場到着が極めて迅速であったと報告されている。各機関ともそれぞれの持ち場で最大限の能力を発揮し、大規模事故の割りに極めて短時間のうちに無事終息できたと評価している。しかし、一方で消防、警察、自衛隊、医師会救護班の間の指揮命令が縦割りのために活動に支障を来たしたともしている。災害現場での多機関連携と指揮命令系統の一元化が重要な課題となっている。

　航空機事故の病院の準備について、基本的に多数傷病者の受け入れの院内体制を速やかに確立できるようにしておけばよい。

災害医療シミュレーション　化学物質（中毒）における対応

（石井　昇．EMERGENCY CARE 2007新春増刊 Page 130-141）

■化学物質の生理的作用分類

神経剤（タブン、サリン、ソマン、VX）

　アセチルコリンエステラーゼを阻害しアセチルコリン過剰により筋肉・腺・神経組織での持続的刺激状態を引き起こす。症状は縮瞳が特徴的。それ以外は、SLUDGEと略され、Salivation（唾液分泌）、Lacrimation(流涙)、Urination(尿失禁)、Defecation(便失禁)、Gastric Emptying(空腹感)である。治療は拮抗薬（アトロピン/パム）の投与が重要である。

びらん剤（マスタード、ルイサイト、ホスゲンオキシム）

　皮膚・粘膜での組織障害を引き起こす。マスタードは淡黄～茶色の油状液体で、臭いはニンニク、からし様である。皮膚の紅斑（日焼けに似て感や灼熱感）と水泡（ドーム型で薄型、透過性、黄色調）が特徴的であるが、蒸気暴露では眼や上気道の刺激症状が見られる。血液/組織中のマスタードを検知する検査法はない。特異的拮抗薬はなく対症療法が主である。びらん剤で唯一ルイサイトのみ特異的拮抗薬（ジメルカプロール）がある。

シアン化物（血液剤；塩化シアン、シアン化水素）

　ミトコンドリア中のチトクローム酵素と結合し、細胞の酸素循環を阻害する。アーモンド臭。症状は、一過性の過呼吸とともに頭痛、めまい、嘔気、嘔吐、痙攣である。チアノーゼを示さない呼吸困難（静脈CO2高濃度）が特徴的である。治療は、拮抗薬の早期治療（1.亜硝酸アミル吸入、2.亜硝酸ナトリウム、3.チオ硫酸ナトリウム）が必須である。

窒素剤（ホスゲン、塩酸など）

　青い干し草臭（トウモロコシの匂い）。吸入時には流涙と目の刺激症状を伴う化学性結膜炎から、咳と胸部絞厄感など呼吸器に作用する。治療は呼吸管理で、気管支拡張薬やステロイド療法も用いる。

■実際の現場での処置・連携について

　化学物質の漏出事故やICDでの一般的対処法は、1)汚染区域の設定（ゾーニング）と立ち入り禁止、2)原因物質の特定、3)中和、4)除染、5)救助者自らの安全確保、6)毒物に関する情報の収集と伝達、である。

情報収集と危険性評価
　1.化学剤が使用されたことを疑う。2.大まかな化学剤の種類を推定する。3.化学剤を特定する。パニックを最小限に抑えるために正確・迅速で有用な情報公開を行う。避難勧告を行う。
救護者の防護
　個人用防護服を化学剤の種類によって使用する。化学剤テロにおける現場への進入は基本的に自給呼吸装置と密閉式防護服（レベルAorB）が望ましいが、空気清浄マスク、防護服、手袋、ブーツなどのレベルCでも対応可能である。防護衣・マスクがないときは湿らせたハンカチで鼻口を覆い、呼吸を浅くする。
ゾーニング
　1.危険物質汚染の可能性がある区域の危険区域（汚染区域、ホットゾーン）、2.危険物に暴露のおそれの少ない区域で、除染などの作業可能地域の準危険区域（除染区域、ウォームゾーン）、3.二次汚染がない区域である非危険区域（非汚染区域、コールドゾーン）
除染
　物理・化学的除染がある。物理的除去法は水洗、ブラシでの払いのけ、吸着剤がある。化学的除去法は石鹸水での洗浄、酸化、酸性もしくはアルカリ性加水分解がある。
物質のサンプリングと剤種の検知
　原因化学物質の同定のためのサンプル採取が重要である。物質は生体内で代謝され変化するので、体内サンプルより災害現場の食品・土壌・水などのサンプル採取が大事である。
医療対応
　一般的に、消防と警察の連携によりホットゾーン（事故現場）から救出されてきた傷病者は、ウォームゾーン内の一次トリアージエリアに搬送されてくるので、救急看護師と救急医はレベルC防護服を着用し、トリアージを実施することになる。ここでは除染の優先順位を決定する。ウォームゾーンで除染された後、コールドゾーンでの二次トリアージで赤エリア、黄エリアおよび緑エリアでの応急処置への流れとなる。化学災害では除染が第一優先である。医療機関の前に除染テントを設置し再評価する必要がある。

災害に学ぶ―過去から　(2)2003年十勝沖地震

（森上辰哉ほか．臨床透析 22:1483-1490, 2006）

I. 災害下位文化

　災害という観点から日本地震史上最も有用な地震はと聞かれれば、躊躇無く1982年浦河沖地震と2003年十勝沖地震の二つと答える。さほど有名でないこの二つの地震に対して、どうしてそういう評価になるのか？　それは北海道・浦河町という日本でもまれな"災害下位文化"の熟成した地域で発生した地震だからである。

　この"災害下位文化（disasters subculture）"という耳慣れた言葉は、1964年Mooreが初めて提唱した、災害の規模から見て、被害を最小限に食い止めるような災害文化（被害を下位にする）という文化である。つまり、同じ規模の地震が発生しても、住む人の防災レベルによって被害に雲泥の差があることに対して、科学的な考察をしてこの言葉は生み出された。

　震度5に過ぎない宮城県沖地震が出した死者27名に対して、ほぼ同時期に起きた震度6の浦河沖地震は死者0名であった。また震度6弱の十勝沖地震での死者は2名だったが、これは、釣り人が船ごと津波にさらわれたものであり、地震そのものの被害では、浦河町では、やはり0だった。浦河町における防災上の優位性は、都市災害学者のまとめでは、建築基礎の強固さと、地震が来たら火を消すという幼少期から体にしみ込んだ災害に対する教育に集約される。このように、少しずつの経験が災害下位化にとって更なる進化をもたらすことを雄弁に語っている。

II. 透析室地震対策と浦河QQ Index (Quick Quake Index)

　1982年浦河沖地震において、患者監視装置と透析ベットについて現在の透析室災害対策の基本となる事実があった。震度6の地震が透析室をおそい、カウンターに設置してあった監視装置は5台ともすべて転落し、さらに3台は透析日であれば患者の頭に命中していたとされている。また、5台はキャスターフリーでどこへでも動ける状態にしてあったが、1台も転倒することなく、ベッドのそばに立っていたのである。この経験から浦河赤十字病院の職員は、透析室災害対策として、1)患者監視装置は、カウンター設置タイプは非常に危険であるから採用しない。2)キャスターのついた患者監視装置のみを採用し、キャスターのストッパーのロックをかけないこと。3)ベッドについてはキャスターのストッパーのロックのみかけ、決して床に固定しない。など、六種の内容を確立させた。

　われわれは、多くの死者が出た震災のことはとりわけよく覚えている。阪神・淡路大震災をはじめとして、そのような災害には学ぶべき点が多いことも確かである。しかし、今回紹介させていただいたように、当然出るはずの被害がまったく出なかった震災というのは、防災上はかり知れない意義があるということも理解できるだろう。よって、「防災という観点から日本地震史上もっとも有用な地震は？」という問いかけに対して、先の二つの地震は十分適切なものである。