また，災害発生後の避難所での保健衛生と医療提供，環境破壊や生活環境の悪化により生じる感染症や疾病の増悪などの二次的な健康被害の予防，被災者などへの心のケアやPTSDなどへの衣料対応，被災地の日常的な保健医療への復旧支援と財政支援，さらに次の災害への事前準備や訓練などを含めた広範な医療として捉えるべきものである。しかし，一般に「災害医療」は，災害発生の急性期の救命救急医療として捉えることが多く，災害発生後の被災者の探査・救出救助，現場でのトリアージ，応急処置と医療機関への搬送，医療機関間での傷病者転院搬送を含めた医療機関での救命救急医療から根治的な治療へ引き継がれるまでと考えられることが多い。

　従って，災害医療の評価も災害急性期に実施された救命救急医療を中心としたケーススタディが主体であり，「災害サイクル」全体の中で提供される医療全般に関わる評価はほとんど行われておらず，客観的かつ科学的な評価の方法も確立されていない。WADEM（World Association for Disaster and Emergency Medicine）は2000年に災害医療活動を評価するための客観的かつ科学的な評価の標準的な手法としてUtstein Templateを用いたスコアリングでの評価法を提唱したが，未だ認知度は低い。

　そこで，従来行われてきた急性期の救命救急医療活動についての標準的な災害医療の評価方法について説明し，1995年の阪神淡路大震災と2005年のJR福知山線列車脱線事故において行われた評価方法を紹介するとともに，WADEMの提唱した評価方法の一端について紹介する。

　従って，急性期の救命救急医療活動の評価指標として表1のような項目が用いられてきた。そして，災害後に行政機関や関係機関などが災害対応の実態調査を開始した。医療の面についても行政機関や関係学会などが消防や医療機関などの関係機関からの聞き取り調査やアンケート調査を実施して，それらの資料を整理し委員会を設置して検討するという方法で行われてきた。これらの評価はあくまで災害現場での医療から医療機関までの医療についてのものであり，災害医療のミクロな視点での評価である。これからの災害医療の評価には「災害サイクル全体から見た評価法の確立」が望まれており，災害現場や医療機関などにおける災害医療の質の改善に寄与するものが期待されている。

１）阪神・淡路大震災の災害医療の評価について

　1995年1月17日に起きた阪神・淡路大震災は，水，電気，ガスなどの「ライフライン」や情報などの断絶を生じ，行政，消防や医療機関も同時に被害を受け，4500人を越える死者，4万人を越える負傷者をもたらし，我が国の災害医療体制の不備が指摘された。震災後に数多くの関係機関において災害医療の評価が行われた。その一部を紹介する。

　兵庫県は医療機関の被害，患者への医療的今日，防災に対する備えなどを把握し，現状と問題点を明らかにするためにアンケート調査を実施した。この結果に基づいて「災害医療システム検討委員会」を設置して「兵庫県の災害救急医療システムのあり方」の提言を行った。（旧）厚生省は，「阪神・淡路大震災を契機とした災害医療体制のあり方に関する研究会」を立ち上げ，被災関連資料や兵庫県のアンケート調査資料などを参考にして，この大震災における災害医療の教訓をまとめた（表2）。そして「災害時における初期救急医療体制の充実強化について」という通知を出し，災害医療体制の整備が進められることとなった（表3）。その結果，10年を経過して表4のようなことが整備され，この国の災害医療体制の充実が図られるようになった。しかし，兵庫県や厚生労働省の委員会での評価は災害所期での救急医療対応の評価をアンケートや個人経験などを基にして行ったもので，その詳細な実態調査に基づいた評価ではなく，医療体制そのものの評価に留まっている。

　一方，厚生科学研究として実施された「阪神・淡路大震災に係る初期救急医療実態調査」は震災に関連した傷病者を受け入れた医療機関を対象としてアンケート調査に加えて，医療機関を訪問して診療録を閲覧し，後方医療機関への転送などの時間経過を含めて総合的な調査を実施し，特に入院患者の予後調査結果からpreventable deathsの有無に関しての評価が行われた。その結果，医療対応においてpreventable deathsが約200人あったと推定されると報告した。なお，Prettoらは，5411人の死者について，震災後3〜24時間以内にpreventable deathsが13%（約700人）あったと報告している。その他にも数多くの調査が行われているが，総合的な災害医療の評価はなされていない。

　大震災の5年後，兵庫県では震災対策国際総合検証事業の中で医療部門について検証作業が行われた。その検証方法は震災後の兵庫県の災害医療システム構築における過去5年間の対応を評価したもので，医療関係者に対する災害医療の研修や訓練は推進されつつあるが，未だ充分な整備はなされていないとの評価がなされた。また，10年後にも同様の検証事業の中でJR福知山線列車脱線事故の評価を含めた災害医療システムの検証作業が行われた。このように大震災後に定期的に災害全般の評価や検証が実施されて，一歩ずつ提言が実現化されていくことが，preventable deathsの軽減において大事なことである。

　中山らは阪神・淡路大震災と台湾中部地震における災害そのものと災害医療初期対応に関しての定量的な評価を試みた。Utstein Template(Gothenburg version)の医学的指標における重傷度スコ アは以下のとおりであった。それによると、災害自体の甚大さだけでなく、災害医療対応に関して多くの点で、阪神・淡路大震災の方が台湾中部地震に比べて対応が不十分だったことが数値化されて評価された。この原因としては、阪神・淡路大震災が都市直下型であったのに対し、台湾大地震が都市・山間部型であったことのみならず、国家政府レベルでの迅速な対応、被災地の行政機能の被害が少なく災害対策本部の早期立ち上げが可能であったこと、またそれにより傷病者、物資搬送にヘリコプターの有効活用ができたこと、ボランティア組織による早期からの自主的な医療救援活動などか指摘された。

　Utstein Templateを用いた定量化による評価は、地震を代表とする種々の災害において、被害の甚大さや医療対応の可否が視覚的に把握しやすくなり、災害医療救護の評価・比較に有用である。災害の資産蓄積が行われ、将来の災害対策の構築に寄与し得る可能性がある。台湾大地震での初期災害医療対応は、阪神・淡路大震災に比べ迅速な初期対応がなされた。近代化した都市の脆弱性を認識し、国家的事業としてrisk analysisに基づきながら災害対策や災害の準備システム作りの取り組むことは、日本政府や災害関係者の急務である。

１）傷病者の特徴

　一般的に地震災害による被災者の救命可能な時間は２４〜４８時間以内とされている。

• 災害初期：外傷による傷病が主体。阪神大震災後の入院外傷患者の部位別でみると、骨盤・腰部・脊椎及び四肢などの整形外科的外傷が約半数を占め、顔面を含めた頭部外傷が１７．６％、２部位以上の多発外傷が１８．３％で胸部４．６％腹部３．０％と胸部・腹部外傷が予想外に少ない。また阪神大震災時には傷病者にクラッシュ症候群が多発したのが特徴。

• 発災１週間前後からの亜急性期：インフラの破壊や避難環境悪化による感染発生リスクが高くなる。冬季では呼吸器感染症、夏季では食中毒が多発する可能性が高い。阪神大震災では季節（冬季）の関係から肺炎が多発し高齢者の死亡率が高かった。また震災後のス トレスによりPTSR（心的外傷後ストレス反応）PTSD（心的外傷後ストレス障害）の発症が注目された。一方、新潟中越地震では窮屈な所での寝泊りによる高齢者の突然死が多く発生し肺血栓塞栓症注目された。

２）実際の現場での処置・連携について（救急看護師、救急救命士、救急医それぞれの役割について）

• 救急医：二次トリアージの実施と重傷者の処置

• 救急看護師：医師と同様にトリアージや応急処置をするが放置しておくと災害現場をさらに混乱させる可能性のある軽症者への対応が重要。可能であればメンタルケアも必要。

• 救急救命士：一次トリアージと応急処置と搬送。救出の際の救助隊との共同作業

３）後方支援（病院）の準備について

　病院の地震災害対策

1. 建物の耐震性確保
2. 災害時における指揮系統の確立
3. 通信の確保と連絡体制
4. 医薬品・医療資材の供給体制
5. 院内の災害管理及び治療エリアなどの設定
6. 教育・訓練に実施

４）訓練シミュレーション

　各関連機関の指揮者レベルが集まって情報伝達や対応などを検討する机上訓練、模擬患者作成してトリアージなどを行う演習訓練、各関連機関内のみで実施される消防や医療機関などでの防災訓練、地域住民を含めた災害に関係するすべての機関が参加する総合防災訓練などがある。どのような訓練でも反省会をし次の訓練につなげることが重要である。