【結論】
大規模災害ではライフラインが障害され、医療機関の存在を根本から揺るがす。従って設備の予備能を確保することが重要となる（特に清潔な水は多量に必要）。患者は軽症と重症の二極化に分かれる傾向にあるので、その内の重傷者について、災害区域外の病院に転送するシステムを構築することが必要である。病院間の意思の疎通を早く正しく行うためのハードも準備しなければならない。
中央防災会議が作成する防災基本計画、指定行政機関や指定公共機関が作成する防災業務計画、都道府県防災会議が作成する都道府県地域防災計画と市町村防災会議が作成する市町村地域防災計画、都道府県防災会議の協議会が作成する都道府県相互防災計画がある。
防災基本計画は計画体系の最上位に位置し、他のすべての計画の準拠になっている。平成14年4月に策定された防災基本計画の特色を以下に列挙する。
この他、「防災の基本方針」(2章)では、防災が行政上最も重要な施策であること。防災は災害予防、災害応急対策、災害復旧・復興の三段階からなり、それぞれにおいて国、公共機関、地方公共団体、事業者、住民などが一体となって最善の対策をとることが被害の軽減につながることなどが明記されている。
“地域防災計画は防災業務計画に抵触してはならない”(法第40条)、“防災業務計画は縦割り、地域防災計画は横割り”という言葉が両者の関係を表しており、前者は地域防災計画が指定行政機関による防災上の措置や地域防災計画作成基準となる事項、あるいは指定公共機関の業務内容に相反したり矛盾するものであってはならない、ということである。後者は、防災業務計画が各行政機関や指定公共機関によってそれぞれ全国レベル、営業活動地域で行われる防災業務について計画されているいわば“縦割りの計画”であるのに対して地域防災計画は、それぞれの防災区域内において区域に係る関係機関や団体などが行う防災上の事務や業務について総合的に定めたものであることから“横割りの計画”という。
防災計画の計画体系やそれぞれの基本的な計画範囲に関して、最も大きな課題として考えられることが予防対策における具体的目標の欠落である。地域防災計画が予防対策から発災時の応急対策や応急復旧についての実行計画であることを考慮した場合、たとえば被害想定に基づいた日用品や防災資機材などの備蓄基準の設定など、具体的な整備目標を地域防災計画の中に明記しておくことが望まれる。
多くの地域防災計画の内容は、災害の容態にかかわりなく各部や関係機関が行うべき応急対策事項を網羅的に記述したもので、今まさに直面している事態への具体的対策はその都度判断する必要があり、またそれらの応急対策事項を如実に実行するかについてのマニュアルが準備されていないのが実情である。現実には防災基本計画の中にそれらの実行要領を具体的に記述することは必ずしも得策ではなく、それ故、地域防災計画を補完するものとして具体的対策の調整方法や実行手順を定めたマニュアルを整備しておくことが必要になる。
地域防災計画と防災業務計画は十分に整合が図られていることが必要であるが、地方防災会議の形骸化や自治体における自己組織(災害対策本部)中心の発想により、それら計画相互の調整は十分に行われていない。この原因として、自治体とその他の防災関係機関との間にそれぞれ“任せる”意識がある。
この際、それらの防災業務計画を地方防災会議の会長や災害対策本部長の立場から改めて読み直し、自治体が追求しようとしている防災対策の方針と整合が図られているか否かをチェックしてみてはどうか。
現在、ほとんどの地域防災計画に記述されている応急対策活動は自己自治体の地域内での活動に限定されており、隣接する自治体地域内には触れられていない。大規模震災においては隣接自治体との避難所の共同運営や緊急輸送路の相互調整、広域応援部隊用活動拠点の隣接自治体内での選定、遺体の取り扱いにかかる施設の提供など隣接自治体に依存せざるを得ないような事項や相互に協力するべき事項について地域防災計画の中に明確化し、日頃から連携訓練を実施しておくことが必要である。
一方、被災市町村による独自の対応や都道府県による調整だけでは適切な対応が難しいと考えられる災害に対しては、市町村や都道府県の相互間地域防災計画の作成を促す意見もあるが、現状では複数自治体にまたがる一元的な指揮統制組織の整備や責任の所在など危機管理の本質に係る課題がある。また東海地震などを想定した場合、想定する災害は同じでも被災自治体が被る被害の種類、程度は異なり、それに伴って各被災自治体の重点対策は変化する。このため、被災自治体同士が協働できる分野は緊急交通路の確保や大規模港湾・臨時へリポートの共同使用に限局される。
したがって、少なくとも地震災害対策に関しては現実的な対応策として、関係自治体間での検討会や共同訓練を通じて協働、あるいは相互協力すべき事項を明らかにし、それらをそれぞれの地域防災計画に記述しておくことも一案である。
「ふるいわける」または「選別する」意味で、大事故災害における医療支援の第一段階である。最大多数に最善を尽くす目的で、負傷者数が利用可能な救助要員数を凌駕している場合にこの原則が適応される。トリアージとは動的（連続的）過程であり、負傷者発見現場で最初のふるいわけトリアージが行われた後、現場救護所で生理学的および解剖学的方法に基づきトリアージが実施され、その後も受け入れ病院に到着してからも最終的な治療が開始される時点まで続く。
＜図．トリアージと搬送の流れ＞
優先順位：T（treatment）システムによる優先順位は以下のとおり。
最初のトリアージ判定は迅速かつ安全に行われ、再現性のあるものでなければならない。
まず歩行能力でふるいわけ、その後、気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の各観察項目に従って評価する。
1)歩行できるか：歩行できない → T3
2)気道（A）
呼吸あり、または気道確保後に呼吸再開した者のうち
4)循環（C）：
＊毛細血管再充満時間（CRT）：爪床で観察する。簡単に末梢組織灌流を確認できるが、寒冷地では評価方法に修正を加える必要があり、極端な低温条件下では脈拍数を評価（脈拍数120/min）する方法で代用してもよい。
＊小児の場合は、ボックス内の小児用トリアージテープに、ふるいわけトリアージアルゴリズムが記載されており、そのテープを子供に並べて敷いて用いる。子供の踵とテープとが一致するところが、その子供の身長に応じたアルゴリズムとなる。
患者が現場救護所に到着し、更に時間をかけて再び行われるトリアージ。プレホスピタル環境ではTRTSなどの生理学的スコアに、適切な解剖学的情報を加味する方法を用いる。
呼吸数・収縮期血圧・GCSの３項目で負傷者の重症度を生理学的に判定し、合計点数によって優先順位を決定する。
生理学的方法による評価では、外傷の種類が全く考慮されておらず、患者を専門病院、一般病院のいずれに搬送すべきかを判断できない。そのため、TRTSなどの生理学的方法で最初の優先順位を決定した後、時間と条件の許す限り、適切な解剖学的情報を加味する。
トリアージの結果を表示する方法として使用する。視認性に優れ、標準的なカテゴリー（優先度の数字、名称及び色）が使用され、患者に簡単にしっかり取り付けられ、優先順位の変更が可能なものでなくてはならない。また、現場で他の臨床記録が記入できるようになっていると便利である。ラベルの種類は大きくわけて二種類ある。
適切な優先順位が表示された色付きの単一型ラベル。後に優先順位が変わると付け直さなければならず、最初のカードに患者情報が記載されていた場合も不都合である。最初のカードを残すと現在の優先順位がどちらであるか、混乱を生じる可能性がある。
カードは４つの優先順位のうち、目的の一つのみを外側に残し、他を折り込んでいく。優先順位を変更するときはカードを折り直すだけでよく、すでに記載されている情報を転記する必要もない。ただし、患者が自分で折り返してしまい悪用される可能性がある。
＊トリアージラベルは不可欠なものであるが、複雑なカードを用いる必要はなく、最初のふるいわけトリアージでは、色付きの洗濯バサミのようなもので簡単に代用できる。
トリアージは不可欠であるが難しい業務であり、トリアージ実施者は事故災害の経過とともに、パラメディックから上級医師に交代する場合がある。
最も知られている生理学的判定基準は、Trauma Score（外傷スコア）であり、これは５つの簡易パラメータ（呼吸数、呼吸努力、収縮期血圧、毛細血管再充血時間、GCS）に基づき外傷の重症度を生理学的に判定する。
NBCテロに対して被害の発生を局限化していくために、関係省庁・関係機関が相互に連携・協力して必要な対処を迅速かつ的確に行う必要がある。この為、政府は1998年に「重大テロ事件等発生時の政府の初動措置」を整え、テロ発生時等における速やかに内閣の総合調整の下で関係省庁が相互に協力して対応できる態勢を整えるとともに、政府全体としてテロ発生防止、発生時の救急救命・被害拡大防止策等の強化に努めている。
更に2000年に内閣危機管理監がNBCテロ対策会議が設置された。2001年には化学テロが発生した際の対処を典型例として、関係機関間の連携確保による効果的な現場対処の観点から救助・救急搬送、救急医療、原因物質の特定・除染について基本的な連携モデルがまとめられた。
先ず、化学テロへの的確な対処のためには、関係機関間の連絡体制を整備すると共に、関係機関が連携して初動措置を実施する事の出来る体制を確立する事が重要である。関係機関は地方自治体を中心とし、関係機関相互間の連絡体制を予め整備する。その上で定期的に通報訓練等を行い、実効性の確保に努める事で、関係機関間の連絡体制の整備をはかる。
また、通報・初動体制では警察・消防への通報から、化学テロが疑われた場合に、警察・消防が相互に内容について連絡をしあい、化学テロに必要な資材機材を有する部隊を出動し、消防は最寄りの保健所または衛生部局、市区町村および都道府県に連絡すると共に自衛隊に情報提供をする。現場に到着した警察・消防は各々現地指揮本部を設置すると共に、各々の情報を付合わせ直ちに立入禁止区域等を設置する。これはその後の状況変化に応じて随時必要な見直しをする。
警察・消防・市町村等の関係機関が現場に到着したら、現地関係機関等の円滑な連携を確保する為に現地調整所を設置し、テロに関する協議、連携、役割分担、情報の共有を行う。警察・消防は関係機関との連携の下で救助、一次除染、救急搬送、物質の検知、情報収集活動を実施する。以上により、関係機関間と連携した初動措置が行なえる体制となっている。
次に救助・救急搬送・救急医療の連携では、消防本部中心の連携体制をとり、消防本部へ情報を集約し、関係機関本部等へ提供して協議等を行う。現場では現地調整所の消防現場指揮本部が判断・指揮・情報管理を行う。消防本部は医療機関と連携し、搬送先病院の選定や医療機関へ災害情報の提供、トリアージを行う医師の派遣要請等を行うと共に、医療情報を受取り、他の医療機関、警察等へ情報を提供する。なお、医療機関からも医療情報を警察及び保健所に対して提供する。また 消防本部へ集約される災害情報、医療情報を日本中毒情報センターへ提供する。そしてセンターから疑われる物質名、毒性、治療情報等を受取り、搬送先医療機関へ配布する。これにより迅速な救助・救急搬送・治療が行える。また、多数の被害が発生する等、関係機関の対応能力を超える場合は緊急消防援助隊等の広域支援部隊を有する関係機関、民間輸送機関等に対して広域支援を要請する。
そして、化学テロにおいて現場活動や救急医療を安全かつ的確に実施する為には、迅速かつ正確な原因物質の特定が必要不可欠である。その為、警察をはじめとする関係機関が連携して原因物質特定の為の活動や情報交換を行う必要がある。化学テロ物質の特定については警察官が検体を採取し、警察の鑑定機関に搬送して鑑定する。原因物質を出来る限り早く特定する為にはテロ現場、被害者、原因物質等に関する情報を、鑑定を行う都道府県警察に迅速に集約して、鑑定作業の参考にする。消防はテロ現場に置ける情報、被害者の症状・搬送中所見等の情報を警察へ連絡する。医療機関は搬送された被害者の症状について警察、消防へ連絡する。保健所は被害者の血液等の検体を入手した場合、地方衛生研究所へ送付し検査分析を行い、結果を警察、消防および医療機関に対して情報提供する。以上の連携により、迅速な鑑定作業の為の情報を警察へ集約させる。また、鑑定機関における特定よりも早期に物質の特定を行う為に、現場の警察や消防の部隊が保有している検知資機材を用いて、可能な限りテロ現場における特定を試みる。この簡易検知結果が出ている場合には、警察と消防で簡易検知結果について相互に情報交換すると共に、現地調整所において保健所、市町村等関係機関に対して情報提供する。この情報を消防本部より搬送先医療機関や他の関係機関に対して情報提供する（警察も適宜搬送先医療機関へ伝達する）。
原因物質の特定・分析の補助活動として、搬送先医療機関は消防に対して医療情報を提供し、消防は得られた医療情報を警察や必要に応じて他の搬送先医療機関へ提供する。また、警察、消防または保健所は医療情報及び災害情報に関し（財）日本中毒情報センターに照会すると共に情報提供をする。（財）日本中毒情報センターは照会に対して回答すると共に、中毒センター情報として警察および保健所へ提供する。その他、地域における専門家ネットワークを有効活用する事で、原因物質の特定・分析への助けとする。
最後に、原因物質が特定された場合、迅速に関係機関へ伝達して、被害者に対する適切な医療措置を開始する必要がある。警察から鑑定結果について消防および保健所へ連絡が行き、消防本部から搬送先医療機関に対し情報提供がなされ、医療機関において適切な治療が施される。
化学テロ発生後の除染については除染能力を有する関係機関が各々の能力に応じた役割分担で活動をする。被害者への除染について、救急搬送で必要な一次除染は救助活動の過程で消防、警察が対応し、搬送先の医療機関にて除染を実施する。隊員への除染は各々警察、消防等、それぞれの関係機関で対応する。場所の除染は必要に応じて自衛隊の部隊等に災害派遣要請を行い、除染に対応する。実際の現場における除染活動に必要な協議・調整は現地調整恕等にて実施し除染活動に対応する。
テロ時の自衛隊の対応は災害直後に都道府県・市町村防災担当課から災害状況、派遣の可能性等に関する通報を受け、担当部隊は連絡の緊密化を図る。自衛隊法第83条に基づいて都道府県知事が災害派遣要請を行う場合は、都道府県防災担当課が当該現場を担当する部隊の窓口と連絡調整を行う。派遣にあたっては要請する任務、汚染源等、派遣部隊規模の決定に資する情報提供を行う。派遣要請を受け出動した部隊は現地調整所等において除染活動等を実施する。また、派遣要請を待つ時間がない場合は自主派遣で対応する。
その他、化学テロが海上で発生した場合は、海上保安庁が初動対処の中心となり、陸上で待機する警察、消防、医療機関等と連携して現場活動を行う。118番等の通報内容から判断して化学テロが疑われる場合は、警察、消防等の関係機関にその内容を連絡し、関係機関は相互に災害情報を連絡、共有する。通報内容が化学テロ災害と判明した場合もしくは、その可能性が高い場合、海上保安庁は化学テロに必要な資材機材を有する部隊を出動させる。
現場到着した化学保安庁は、原因物質の簡易検知、検体採取、被害者の救出・救助、一次除染及び船舶の回航指導・支援等を必要に応じ国土交通省海事局と連携し実施すると共に、警察、消防、自衛隊等の関係期間と相互に連絡を取り、情報共有を図る。そして関係機関との連携の下で救出、救助活動、一次除染および救急搬送ならびに情報収集活動を実施する。また、海上保安庁は被害者情報を搬送予定の医療機関、消防へ情報提供すると共に、巡視船艇・航空機から消防に引き継ぐ為に、引継ぎ予定の港湾・空港に救急車の派遣を要請する。原因物質の特定の為の鑑定には、陸上での化学テロ同様に検体を警察に渡して検定を依頼する。また、必要に応じて現場付近航行船舶等に情報提供すると共に、現場海域の航行回避等の指導を行う。
以上により、陸上および海上における化学テロへの対処をとり行う。テロへの対処においては各都道府県をはじめ、現地関係機関の連携が重要である。各機関の役割分担や活動内容等は、生物テロ、化学テロ等により各々異なるが、本連携モデルを典型例として踏まえ、テロ発生の事態や地域の実情に応じて、役割分担や活動内容等を具体的に協議・調整する指診として活用できると考える。
災害発生時に災害医療センターとしての役割を果たすためには、平時においてあらゆる災害を想定した研修・訓練を全職員対象に職種横断的に断続的・継続的に行う必要がある。しかし、従来の中央研修形態のみでは日々多忙な勤務時間内の参加は難しく全職員に研修を行うのは困難であるため、各職場の職場内研修と位置づけし研修担当者が各職場に出向く「出張型研修」を実施した。
研修対象者
研修内容
研修方法
研修評価
結果
担当者が現場に出向いたことで、受講者数の増加だけでなく、職場の生の声を聞くことが可能となり、その調整を行うことで職員間の横の連携やチーム医療としての職場横断的な協力体制を強固にすることができた。
研修の評価を行うため１．講義−災害医療の基礎、２．実習−１）傷病者の受け入れ・担架による搬送訓練について研修・訓練終了後に記述式及び実技式の小テストを実施し、記述式テストに関しては研修終了後１週間以内に資料等を参考に全て記入し提出するようにとしたところ多くの職員がほぼ100％正解し、研修内容を理解できたと判断することが出来た。講義・実習終了後は、研修実施カードの項目ごとに終了スタンプを押し、災害時支援の参考となるようにネームプレートの中に入れるように指示したところ、他の職員より多くのスタンプを得ようと楽しみながら研修を受講するように意識も変わってきた。
「日頃行っていないことは、いざという時に出来るものではない」ということをしっかり認識し、日頃から教育・訓練を怠らないことが大切である。
17年度は、当院で行われていた職域を越えた横断的な災害研修を当院の所轄局である東京都病院経営本部主催の災害研修として体系的に実施することになった。
今後は、近隣の災害拠点病院を中心に研修・訓練を実施するとともに、併行して専門職員の養成を行うなど、引き続き人材育成に勤めていく。
防災計画
（佐藤喜久二：主動の地震応急対策、東京、内外出版、2004、18-24）
11章 トリア−ジ
（小栗顕二ほか・監訳：大事故災害への医療対応、東京、永井書店、2005、p.107-120)
・呼吸しているか：気道確保しても呼吸なし → 死亡
3)呼吸（B）：呼吸数が ≦9回／分 or ≧30回／分 → T1
毛細血管再充満時間 ≧2秒 → T1
毛細血管再充満時間 ＜2秒 → T2
T2：11点
T3：12点
T4：1〜3点
死亡：0点
関係機関の連携とNBCテロ対処現地関係機関連携モデル
（生物化学テロ災害対処研究会：必携―生物化学テロ対処ハンドブック、診断と治療社、東京、2003、p.183-193）災害医療センターにおける全職員に対する基礎研修への取り組み
（山崎達枝ほか、日本集団災害医学会誌 11: 16-21, 2006）
全職員（委託職員を含む）約1,100名
１． 講義
１）災害医療の基礎
２． 実習
１） 患者の受け入れ、担架による搬送訓練
２） トリアージ（START法）
３） 応急処置（一時救命処置）
３． 抄読会
１） 医療救護マニュアル読み合わせ
１． 事前に全職場に研修開催の日程調整用の案内を配布
１）研修時間1時間、可能な期日、時間と参加人数を記入し災害担当者に提出
２． 提出された用紙から院内全体の予定表を作成し全職員に配布
３． 予定表から各部門別に定期開催
４． 職場内研修とし研修担当者が全職場に出向き講義を行う。他職場からも受講が可能な時間帯であるなら参加することを呼びかけた
１． 参加者の名簿作成：参加者数の確認
２． 知識習得の評価：小テスト式アンケートを行い知識の習得度を知る
３． 技術習得の評価：技術チェック
研修名 項目 参加者 ベーシック研修 災害医療の基礎 752 傷病者の受け入れ・搬送 157 トリアージ 349 マニュアル説明 32 小計 1290 トピックス 一次救命処置 91 総合計 1381