• 交通網破壊型災害、圧死多発型災害、限局した火災災害（阪神淡路大震災）
• 山地災害、山間孤立型災害、余震災害、家族バラバラ型災害（新潟中越地震）

＜医療面＞

• 「閉所空間生活型災害」いわゆるエコノミークラス症候群が車中で避難生活を送る住民の間で発生した。
• 被災医療施設では、院内患者の緊急搬出等、限定した緊急災害対応が重要であることが浮き彫りとなった。
• 長期的には粉塵吸入も問題で、アスベスト問題にも関連してくるかもしれない。

• 大規模な災害に加えて、被害をさらに大きくしたものが認識不足（無知）による災害拡大である。インドネシアやスリランカなど、革命・反乱状態の地域では災害としては複雑なものとなることが避けられない。（スマトラ沖大地震・津波）

＜医療面＞

• 感染症が蔓延し、生存者でも骨折・創部感染症患者が多発した。

• 建物の低層を襲ったための高齢主被災型災害、一部の役所も浸水したことによる情報伝達不足災害（新潟洪水・水害）
• 突発型土砂崩れ災害（長野豪雨災害）

＜医療面＞

• 急性期では溺れ、窒息、多発骨折、打撲が中心となるが、同時に中・長期的には救出後の避難所での適切な対応、健康管理も生命予後やADLの観点から必須の項目になってくる。

• 半径500m以内の住民の避難、半径10km以内の住民の自宅待機の指示が出され、結果的に30万人が巻き込まれた。重症患者を多数収容している国立療養所も含まれていた。（東海村臨界事故）

＜医療面＞

• 現地において、直後より約2000人の地域住民を対象とした健康管理を行った。→大量の患者サーベイシステムの必要性（特に小児、妊婦）

• 建物崩壊災害・圧死即死型災害、二次的に粉塵吸入・アスベスト吸入危険性災害、長期的に心のケア重要災害である（米国同時多発テロ）

＜医療面＞

• 多数の二次災害被災者の発生対策：警察・消防・港湾局職員など、多数の機関において二次災害による死傷者が発生した。
• 心のケア、家族対策の重要性が高い
• 多数の外国人が被災し、CWAP（災害弱者）に加え外国人も含めた特別準備対応が必要とされた。
• 遺体対応：遺体確認のため遺伝子分析を含めての対応が重要である。
• 自衛隊と警察、消防との役割分担を明確にする事がこれからの課題となった。

• 比較的少数の超重症患者、早期非難が必要となる災害（松本サリン事件・東京地下鉄サリン事件）
• 一方、超多数軽症・不安患者が発生

• 遅延型重症・中等症患者、超多数の軽症患者・不安患者の発生（京都鳥インフルエンザ災害）

＜医療面＞

• タミフルを含めた薬剤、防護服等の平時の準備の意義が極めて大きいと強調された。
• ゾーニング・防護服等の防護体制の徹底のため、医療関係者以外に、広く活動関係者、住民に知ってもらう。水分・体温管理を含めた防護服着用時の健康管理の重要性。
• 医療と畜産部門を含めた周囲の協力・指導体制、ゾーニング・防護服等の防護体制の徹底の重要性が明確になった。

　医療面での効率的な対応のひとつとして、組織的・統一的にトリアージを実施しなければいけない。トリアージが実施されないと、必要な患者に必要な医療を供給する作業（すなわち効率）が著しく低下する。現在のトリアージの問題点として、1)多数患者発生時のトリアージ集計結果の全体像が不明確なため、医療資源の有効利用・割当に障害となる点、2)搬送先。転送医療施設等が不明なため、各患者・家族がばらばらになる危険性、患者の取り違えの危険がある点、3)トリアージの基準、権限・責任の問題、などがあげられる。

1)発災から48時間

1. 災害に関する情報を収集し関係者と協議する。特に病院の場合、入院患者の安全の確保のために速やかに非難活動を行う。
2. 病院での継続医療が可能であれば、資器材の準備と活動の場(災害対策本部、トリアージエリア、診察室、処置室、臨時薬局、遺体安置所等)を設営する。
3. 応急救護所の開設
4. ひとりでも多くの命を救うために、訓練を受けた看護師がトリアージを行う。
5. 応急処置と負債者の誘導を行う。
6. 重症患者の搬送準備をする。
7. 負傷者の継続観察を行う。
8. マスコミ対応をする。

2)48時間から1週間

　発災後48時間を経過すると被災地外から救援の医療チームが派遣される。多くの救援チームが活動を同時に開始しようとするため、被災地の情報が一番混乱する時期である。

1. 病院に収容している負債者・入院患者に対する継続看護
2. 遅救出患者の収容・治療
3. 軽症患者の外来治療
4. 重傷者の後方搬送
5. 避難所の巡回診療・救護所での継続活動
6. 医療以外にも目を向けて、生活の視点で援助を行う。
7. 人員・活動期間の調整を行う。
8. 被災者や他県から派遣の医療チーム・ボランティアとのよい人間関係を保ち、人や場の調整、管理を行う。
9. 精神的支援を行う。

3)後方支援活動

　被災地近隣の被害を受けていない病院や、ヘリコプターにより搬送受け入れ可能な病院は、入院患者の受け入れの準備や、受け入れが可能であるという情報発信をしていく。

4)看護師である前に一人の人間として

　重要なのはまず、自己の安全確保、家族の安全確保・安否確認、近隣の地域住民の助け合いである。看護師は、事故の被災状況よりもケアや救助に目を向けるように日常的に訓練されている。そのため、自分が被災者であること、看護師としての使命感を持つことでさまざまな葛藤やストレスを感じ、心身ともに影響を及ぼしてしまいやすい。だが、特に自己の安全・家族の安全確保ができていなければ、看護活動より自己・家族の安全確保を優先する必要がある。

1)病院看護師の役割

1. 創傷の管理：術後管理を含む
2. 衛生環境の調整：限られた水を使用してのトイレの使い方の指導
3. 感染予防対策：うがい、手洗いの励行。冬は乾燥予防対策
4. 精神的援助：被災者の話を傾聴する。生活・食事についてのアドバイス
5. マンパワーの確保：外部ボランティアの受け入れ・活動に対してのサポート
6. 勤務シフトの調整
7. 看護師及び他の病院スタッフへの健康管理面の配慮：精神的なサポートも含む。

2)避難所の場合

1. 感染症への対策・対応：集団で限られた室内で生活を共にするため、集団感染を引き起こしやすいため、予防対策が必要である。
2. 災害時に支援を要する人への配慮：救護所で待っているだけではなく、避難所外への巡回診療活動も必要
3. 慢性疾患患者への対応：生活・食事指導
4. 傾聴：急性ストレス障害への対応
5. 生活の援助：生活支援に対しての相談、相談窓口の紹介
6. 安全面での配慮：避難経路の確保
7. 医療チームの連携：医療チームの連携や調整が必要
8. 避難所自治組織との連携：特に被災地外から支援活動に参加する場合は、現地の文化・習慣を尊重して活動していかなければならない。
9. 子どもへの対応：遊びを通して(絵を描いたり地震の時のごっこ遊びをしたり、ダンボールの家をつぶすなどの行為をすることで)、地震を抽象的に再体験でき、その中で何が起こったのかということを整理し、感情を表出させることが可能である。このため、子どもにとっての遊び場をつくり、安心して遊ぶことのできる環境を整えていくことも重要である。

1)病院の場合

1. 復旧を行うときには二次災害の危険性がある。二次災害の被災者に対しては、通常の医療体制に近い状況で治療・看護を提供する。
2. 職員の健康管理においては、災害発生後のお互いの苦労をねぎらうことが大切である。災害時の苦労を分かち合い、自分のことをわかってもらえる人をつくる。必要であれば、2〜3日でも被災地を離れてゆっくりとリラックスできる環境をつくる。
3. 自然災害に対する病院の防災対策に生かすために、災害発生時の病院の被災状況・活動に対する評価を行う。

2)避難所・仮設住宅・復興住宅の支援

1. 病気の悪化、生活の苦悩からのアルコール依存、心的外傷後ストレス障害(PTSD)などにより、社会生活が困難となる状況がある。そのような状況にならないためにも、看護師や保健師の巡回訪問による傾聴や生活のアドバイス、時にはカウンセリングや精神専門医紹介が必要である。
2. ひとり暮らしの高齢者の孤独死を防止する。仮設住宅や復興住宅に移るときはコミュニティごとの仮設住宅・復興住宅が理想である。
3. 高齢者・障害者を寝たきりにしない。
4. 仮設住宅・復興住宅を住みよい生活の場とするために、コミュニティ作成の手伝いをする。

1)静穏期の病院における看護師の役割

1. 病院防災マニュアルの作成・訓練：作成したマニュアルを元に病院の全職員がマニュアルを見なくても活動できるように訓練を行っておく。
2. 病院内のハザードマップ(脆弱な部分の抽出)
3. 災害対策医療資器材の開発・備蓄
4. 災害医療・災害看護教育

2)静穏期の一市民として防災対策

1. 自宅の防災マニュアルの作成：特に地震後数時間たってから発生する津波に対しては、どこに逃げるかによって命が助かるかどうかが左右される。自宅や勤務先の立地や、どこに避難するかを予め確かめておく。
2. 自宅の地震対策：建物や家具・食器棚・本棚等の固定をする。自宅の建物診断は定期的に受けておく。
3. 3日間の飲料水と食料の確保：災害が発生してから外部の支援が入ってくるまでに2〜3日かかる。最低でも一人当たり3日間の食料と水は確保しておくことが必要である。
4. 自主防災組織・防災訓練への参加：災害時は「自分たちの地域は自分たちで守る」の精神で地域住民が協力し合い、人命を守ることが基本である。日ごろからお互いに声をかけ合い、隣近所に一人暮らしの人や寝たきりのお年寄り、体の不自由な人がいる場合には、災害時における安否調査の担当を決めておく。
5. 救急法の訓練：災害時に負傷した地域住民に対し応急処置ができるように、日ごろの防災訓練を通して地域の方々を対象に正しい簡単な傷の手当の方法を指導していく。
6. 実例(東京都武蔵野市境南町)：自主防災組織の境南町防災懇談会が中心となって、年に3回定期的に防災訓練を行っている。2003年より年に1回、避難所となる小学校の体育館において、避難所を想定した宿泊訓練・救急法の訓練を行っている。対象者は小学生から高齢者までで、大人だけを対称にするのではなく地域全体を巻き込み、小さいころから自然に防災活動が身につけられるような援助も必要である。

　ライフラインの途絶状況は以下のとおりである。

• 電気：地震発生直後一時停電となり、しばらくして自家発電開始。約5時間後には通常通りに復旧した。
• 水道：貯水タンクの水より供給。翌日からは給水車による給水に頼る。断水は1月22日まで続いた。
• ガス：地震直後に供給停止。再開は、病棟は2月11日、中央ならびに外来診療棟は2月16日であった。

• 救急対策本部の設置→患者の受付けとTriage、空床を把握しながら病棟への患者収容(Transport)と治療(Treatment)、問い合わせへの回答、全体の総括をする。また、検視、死体検案書の作成を、監察医とも協議の上、救急医が一部の症例で代行した。

• 緊急対策会議の開催→各診療科の医師、看護師、技師、薬剤師、事務官などの救急外来への動員を図り、救急部支援体制を確立する。レントゲン一般撮影、CT撮影、血液検査のほか、制限はあるものの必要な緊急手術にも対応できた。診療および治療スペースは、緊急部の処置室や一般外来診察室に加えて、軽症患者については外来患者待合室やその待合ソファーなども活用した。(Transport, Treatment)

• 特別治療医療チームの編成→内科的、外科的、並びに腎不全MOF(多臓器不全)対策医療チームを結成して、各病棟主治医のサポートを行う。特に、腎不全MOF対策医療チームは、挫滅症候群を呈した患者やその疑いのある患者の診断治療を担当し、血中CPKのチェック、急性腎不全合併例に対する血液濾過法の適応の有無や震災地外の病院への転送についての判断を行った。(Treatment & Transfer)

　震災当日と翌日に搬送されたDOA患者の総数は31例あり、その死因は外傷性クモ膜下出血、脳内出血が12例、頸髄損傷10例、胸部外傷4例、窒息4例、外傷性クモ膜下出血と胸部内臓損傷の合併が1例の順で、全例胸部より頭側の外傷であった。

　7日間の入院患者191名は、外傷131例(68.6%)、疾病60例(31.4%)であった。外傷131例の内訳を見ると、単発の外傷では四肢38例(29%)、頭部23例(17.6%)、骨盤･腰部19例(14.6%)、脊椎骨折ないし損傷12例(9.1%)の順で、胸部、腹部単独の外傷は少なかった。2部位以上にわたる多発外傷例は24例(18.3%)であった。

　反省と課題としては、1)情報収集の不足、2)救急隊、前線病院、後方病院との情報の交換、伝達の不足、3)病院外への積極的な医師の派遣と遅れ、4)病院群の構成員としての有機的な働きの欠如、が挙げられる。これらの問題点をせんじ詰めれば、このような大災害時にいかにコミュニケーションをとるかということになろう。災害時における病院、救急隊、行政相互のコミュニケーションについての方法論を再検討することが今後の課題であり、そのためのシステムをつくる基礎はやはり平時の救急医療体制の充実にあると考える。普段からのよりよいコミュニケーションをはかることにより、災害医療システムを構築すべく努力が必要である。

【情報収集と準備】

1. 傷病者、放射線物質汚染の情報を得る。情報が得られない場合は汚染拡大防止のための準備をする。
2. 原子力事務所から情報を得る際、放射線管理要員の同行を強く要請する。万一出来ない場合を想定して診療放射線技師にも協力依頼する。
3. ヘリコプターによる傷病者の搬送、スタッフの派遣を適宜要請する。

【対応】

1. 生命危機の傷病者の治療は汚染拡大防止措置に優先する。
   • 医療処置におけるスタッフへの二次被ばくは軽微

   • 医療スタッフの防護装備
     1. アラーム付き個人線量計
     2. 手袋2枚着用､1枚目の辺縁をテープで固定
     3. シューズカバーの開口部もテープで固定

2. 二次被ばく医療機関へ転送させるべき傷病者を選定する。
   1. 全身高線量被ばく
      　1)1時間以内の嘔気、嘔吐　2)24時間以内にリンパ球が50%以下に減少
   2. 放射性物質による内部汚染がある(放射線管理要員の判断)
   3. 放射線物質による体表面汚染が初期被ばく医療機関で除去不可
   4. 重篤な外傷、中毒、急病

3. 個別傷病者連絡票の作成

   　各傷病者の情報が全ての医療機関で統一した様式で行われることが望ましい。この連絡票は二次被ばく医療機関とのスムーズな連携、他機関との情報交換に役立つ。

4. 家族への対応

   　多数の傷病者の発生時には混乱が予想され、正確な情報を得てからの対応が望ましい。家族の心理面を考慮すると、専用の控え室、家族対応の看護師の対応が期待される。

5. 報道関係者への対応

   　予め担当者、控え室(会見会場)などを決めておくことが大切。プライバシー保護の観点から撮影、インタビュー等の制限についての検討、準備が必要。

【二次被ばく医療機関への搬送手段】

　二次被ばく医療機関への搬送手段としては、救急車およびヘリコプターが考えられる。

【ヘリコプターを利用する主な理由】

1. 初期被ばく医療機関が二次被ばく医療機関から遠い場合が多く、搬送に時間を要す。
2. 傷病者が多数の場合、救急車が不足し、転院搬送のための救急車の確保が困難になる。
3. ヘリであれば往路に応援医師の派遣が可能であり、復路に応援医師が傷病者とともに同乗できるため、初期被ばく医療機関の医師が同乗しなくてすむ。
   1. 初期被ばく医療機関への積極的な応援医師、看護師の派遣
   2. 空路の転院搬送
      • ヘリ搬送時の注意点(気管挿管チューブカフの量、腸閉塞、気胸、気脳症等)
      • ヘリチームが必要とする情報収集

【出動前の汚染拡大防止措置】

1. ヘリコプターの養生(時間を要すため、傷病者搬送用シート等で包む方法が現実的)
2. 防護服などの着用
3. 個人線量計のアラーム設定の確認
4. 汚染傷病者搬送時の必要資機材

【機内への収納時の対応】

1. 傷病者情報の確認
2. 医師または看護しおよび放射線管理要因の同乗
3. 搬送中の放射線防護と汚染管理

【空路搬送後の対応】

1. ヘリ隊員の汚染検査
2. ヘリ隊員の身体汚染発生時の措置
3. 個人線量計の数値の確認
4. 機内および機材の汚染検査およびその措置(救急車に準ずる)