大災害時の医療は大別すると、１）被災地内での救護医療（被災地内医療機関・仮設診療所での診療、 巡 回診療等）と、２）被災地外医療機関への負傷者搬送（広域搬送）による医療に分けられる。とくに 救 出された負傷者が重症で、被災地内医療機関が損壊を受けた場合、病院の診療機能が維持されてい る 被災地外医療機関へ搬送する広域（後方）搬送が必要となる。この広域搬送には時間的因子が密接 に 関係し、通常72時間以内に搬送を完了しなければ重症患者の救命は期待できないとされている。ま た、大震災を含めた多くの大災害では道路網が寸断され、これに交通渋滞も加わり、救急車による 重 症患者の迅速な搬送は困難になる。したがって、大災害発生後早期には広域搬送と医療チーム(DMAT : Disaster Medical Assistance Team)派遣のためにヘリコプターによる航空搬送が必要となる。すな わ ち、多数の重症患者が発生する大災害では、発災後早期に救急へりによって負傷者を治療しながら 被 災地外病院へ搬送する(Medical Evacuation)必要がある。

　国立災害医療センターは阪神淡路大震災をモデルとして、72時間以内に500名の重症患者（四肢躯幹 外傷・頭部外傷・クラッシュ症候群・広範囲熱傷による）を後方の高度医療機関に搬送しなければな らないと算出している。このモデルでは計算上、発災後24時間以内に少なくとも38機、それ以降の24 −72時間で6機／日の広域搬送ヘリコプターが必要となる。

　しかし実際は、震災当日1名、72時間以内でもわずか18名がヘリにより搬送されたに過ぎなかった。 ヘ リが利用されなかった最も大きな原因は、阪神間で平時の救急医療にヘリが活用されていなかった か らであり、ここから「平時における救急ヘリ搬送の整備」の重要性が指摘されるようになった。

　しかし、現在の日本の救急ヘリ搬送体制はいまだ十分なものとはいえず今後の体制整備が急がれ る。 まず、ヘリ確保の問題がある。消防・防災ヘリは現在全国に68機配置されているが、わずか8機のド ク ターヘリに比し救急出動回数は格段に少ない。最近では消防・防災ヘリの出動のうち救急出動・救 助 出動が漸増してきてはいるが、より一層救急ヘリ搬送に重点をおいた体制整備をはかっておくべき だ と考えられる。

　一方、ドクターヘリは1機あたりの出動件数の多さもさることながら、救急現場から医師や看護師に よ る医療が開始できるという利点がある。その有益性から、少なくとも各都道府県に1機以上導入する べ きであるが、自治体（都道府県）財政の逼迫により各自治体ではドクターヘリ運航費（運航費の50% は 国費で補助）の捻出がままならず、その導入を躊躇している。そこから、「ドクターヘリの運航費 用 がすべて公的負担である現在の制度を見直すべき」という意見もでている。ドイツ、アメリカ、ス イ スのようにヘリ運航費が医療保険の適用になれば「予算がないからドクターヘリを導入できない」 と いうことはなくなる。各自治体が容易にドクターヘリを導入できる環境整備、すなわち運航費用の 分 散化をはかることが必要であろう。ドクターヘリ1機の年間運航費用は約2億円で、50機を全国配備 し ても、その経費は100億円で国民1人あたり約80円の負担であり、国民医療費約30兆円の0.03%に過ぎ な い。

　また、わが国のドクターヘリはすべて民間への委託で運航されている。民間航空会社は現在日本で 最 も多い868機を保有しており、ドクターヘリとしての使用はその中では少数であるといえる。今後災 害 時のDMAT派遣や広域搬送においてもっとチャーター利用するべきで、さらに平時の救急ヘリ搬送 （ド クターヘリ事業）により多く活用してしかるべきである。

　ヘリ確保以外の環境整備も広域搬送には大切である。まず、ヘリに医療設備を備えること、さらに 医 療スタッフの同乗が必要である。災害時の広域搬送において理想とするのはドクターヘリであり、 「医療装備をととのえたヘリを確保し、常に医師・看護師等を同乗させることができるシステム」 を 構築しておくことが望ましい。

　さらに、臨時（場外）離着陸場（ヘリポート）の確保も大切である。広域搬送における重症患者の 収 容病院の多くは災害拠点病院と考えられるが、現在の災害拠点病院のヘリポートは十分に整備され て いるとは言いがたい。

　連絡網が破綻しやすい大災害時には的確な情報伝達の手段も必要になってくる。現在使用されてい る 無線回線の無線機免許は都道府県ごとの認可性のため各都道府県の枠を超えた一括認可が望まれて い る。

　もし、災害規模がより大きくなった場合、さらに遠方への患者搬送が求められる。およそ100km以上 の 遠方の被災地外医療機関への搬送は、重症患者をいったん航空搬送拠点（SCU：Staging Care Unit） にヘリや救急車により収容し、そこから固定翼機（ジェット機等）による航空搬送を行うことが必 要 となる。この体制も整えていかなければならない。

　このようにわが国の大災害時における広域搬送システム、特に救急ヘリ搬送体制は必要性をもちな が ら、体制的には十分なものとは決していえないのが現状である。今後の体制整備が急がれる。ま た、 物質面の整備だけではなく、広域搬送は大災害時の医療と認識し、救急医療に関わる諸機関の人々 が 共通の認識をもって連携すべきであることが最後に強調される。

　これまでの取り組みや今後の方針として、上記にあげた国立弘前病院と弘前大学付属病院のお互い の欠点を補う合うために合同勉強会を実施や、被ばく医療施設での受け入れ訓練や模擬患者搬送訓 練の予定、搬送方法や搬送時間の改善、労災を抑止することが防災に通じるという理念をもとに自 治体、搬送機関、事業者、各種医療機関の間で具体的なコンセンサスをとる事、院内マニュアルの 作成、資金の確保などがある。

　愛媛県の緊急被ばく医療に対する取り組みとして平成15年度に愛媛県原子力防災計画の改訂、平成 16年度に愛媛県緊急被ばく医療活動実施要領改訂が行われている。

　具体的な改訂内容として、災害と定義されなくても緊急被ばく医療が必要な事もあるので緊急被ば く医療本部は災害対策本部と必ずしも同じではないとする事や、その対策本部の設置基準を原子力 災害や被ばく危機事案が起こった時だけでなく、保健福祉部長が必要と認めたとき（多数の被ばく患 者・負傷者の発生、重度の被ばく患者の発生、社会的影響を考慮して必要と認めたときなど）にも適 応する事、本部構成の大部分が行政の事務官であり、医療や被ばくについての専門的な知識が欠け ることがあるため、専門的な知識を持つ緊急被ばく医療アドバイザーを緊急被ばく医療本部の中に 設置することなどがある。また細かい現場側の意見が反映されるよう作業部会というものを設置す る。具体的な作業部会の活動として、医療機関での初期対応(搬入、除染、医療処置)のマニュアル 化、各種書式(連絡票、医療処置結果報告、管理区域出入管理記録、放射線レベルの測定記録表)の 共通化、安全宣言のマニュアル化(処置室汚染検査マニュアルの共通化、処置室汚染スクリーニング 法と記録表の共通化)などがある。

　これらのシステムは完全なものではなく、それぞれの地域で努力をし、よりよいものへ作り上げ ていかなければならない。

　作成されたマニュアルは基本的には原子力発電所の事故を想定しているが、周囲の色々な被ばく医 療もこのマニュアルの枠組みの中で処理される。マニュアルの構成内容として、主なものに緊急被 ばく医療の体制やその活動内容、安定ヨウ素の予防服用がある。まず、緊急被ばくの医療体制の問 題点として、災害時の指揮系統はどうしても複雑になるため、現場から本部まで情報や要望を伝え やすくするために医療アドバイザーの設置や、佐賀県の地理的特徴から隣県の医療施設との協定の 必要性がある。緊急被ばく医療の活動内容の問題として、特に初期被ばく医療において救護所での スクリーニングスタッフの確保、2次被ばく医療以降の3次被ばく医療施設への搬送判断などが策定 の課題となる。

　安定ヨウ素剤の予防服用はヨウ素剤の投与方法、配備・配布体制などの課題が考えられる。

　佐賀県は地理的な特徴、被ばく医療、救急医療の観点から隣県、他の自治体との協力が必要であ る。

　被ばく医療という非常に発生頻度の低い事象であることから、基本的には日常からの一般の災害医 療を含めた整合性を図って実効性を向上させる事 救急災害医療モードに切り替えをスムーズに行う事 緊急被ばく医療における専門性、専門的知識の向上 なによりも関係機関のネットワークの形成、隣県との連携の協定、3次医療機関への搬送判断基準の 必要性がある。

　今回の図上訓練の目的は交通事故が引き金となった化学災害事例において、化学災害という特殊性 を考慮しながら、１人でも多くの助かるべく命の救命を図るために、関係諸機関が相互連携をとる うえでの課題を明らかにすることである。

　今回の訓練の原因物質としては、県規模で対応が求められる大規模集団災害を起こす物質であり、 わが国でもその発生が十分に予測されるトリクロロシランを選定した。場所は山陽自動車道上り線 広島インター付近とし、15時30分大型タンクローリーと貨物自動車・乗用車など十数台による多重 交通事故が発生。大型タンクローリーから有毒化学物質が漏洩し、道路側溝に拡散し、30分後山陽 自動車道下の民家から「家の者が突然倒れた。どうもおかしい」などと119番通報がある。タンク ローリーは損傷が激しく、車両から原因物質を特定することができず、運転手は即死し、運転手か らの情報提供が得られない想定とした。

　訓練対象は、プレイヤー(演習実践者)、コントローラ(統裁部)、そして聴衆としての学会参加者よ り構成した。訓練方法は、パーティションにより区切られた同一会場にてロールプレーイングによ る聴衆参加型図上想定訓練とした。このため、情報伝達の方法は、通常の通信方法(電話)を想定し たマイクおよび事前に準備された付与カードにより行った。プレイヤーを三つのグループにわけ、 それぞれ災害発生地直近の二次救急医療施設A(チーム１)、災害拠点病院B(チーム２)、そして三次 救急医療施設C(チーム３)として機能するという想定とした。コントローラは県対策本部を兼ねなが ら、広島県、広島市消防局、広島県警本部、広島県災害コーディネータ、外部機関により構成し た。外部機関は災害専門医が担当する。

16:12　県庁にコーディネータ派遣
16:25　陸上自衛隊派遣
16:50　他県ヘリ現地到着
17:00　DMATを派遣
17:25　陸自本格的除染開始

　化学災害への初期対応では、防護、ゾーンニング、除染が基本となる。地下鉄サリン事件を契機に 都市部の消防局では防護、ゾーンニング、除染、検知器の整備など化学災害に対して準備されてい る。しかしながら、最初の関門となるのは化学災害モードへの切り替えであり、そのための情報の 評価と判断である。市民からの第一報が消防局へ通報された場合、その時点で通報者からの情報を うまくとりあげ、災害種別を判断するということが重要である。現実には発災直後には災害実態が 明らかではなく、サリン事件のように化学災害への重要な原則が適応されないまま消防職員や医療 機関スタッフまでも被災するということも起こりうる。

(2)災害コーディネータ

　今回の図上訓練では直近医療機関、災害拠点病院、救命救急センターと日常救急医療体制において 異なる機能をもつ医療機関として対応するというシナリオであった。災害時には分散搬送が原則で ある。しかしながら、徒歩や自家用車で来院するなど、何の情報もなく被災者が来院する可能性も あり実際にはかなり混乱するであろう。このような状況で医療的側面より被害の全体像を迅速に把 握し、搬送先の選定や病院間搬送のコーディネートを行う役割が求められる。そのためには日常か らの医療機関間の連携の功逐とコーディネータの役割の確認に焦点をおいた訓練が必要である。

(3)日本中毒情報センターの役割について

　原因物質の特定については、検体分析により特定するのは困難であることが懸念される一方で、分 析が行われる場合は、早い時期より県行政と警察がよりコラボレートする必要性が提起された。日 本中毒情報センターにおいての鑑別では臨床症状がきわめて重要なヒントであり、消防や医療機関 から中毒情報センターへ報告される臨床症状の重要性が改めて強調された。

(4)DMATについて

　今回のシミュレーションでは、救命救急センターよりDMATが１チーム現場へ派遣され、うち医師１ 名が現場に残って活動を行うという想定を行った。DMATが現場到着した際には災害現場では消防、 警察など集結しており、すでにそれぞれが活動を開始しているだろう。その中で、DMATの医師とし ての役割を状況に応じて整理しておく必要がある。ソノ上で、多種多様な災害現場においてどのよ うな役割を担うことが１人でも多くの助かるべく命の救命に直結するのかを迅速に判断し行動でき るような訓練が必要であろう。

(5)訓練としての課題

　今回の図上訓練においては、シナリオの不備も指摘されたが、多くの課題が明らかとなり、これこ そが訓練の成果といえよう。ただし、今回は訓練をスムースに導入するため、別なプレイヤーが行 う訓練を観察できるという設定で行った。しかし実際には、交換される情報にも限界があり、少な い情報量で災害対応が求められる。また他の地域で訓練を企画する場合は今回の図上訓練が参考に なることを期待する。