• 影響を与える因子

  災害の種類・大きさ、行政・地域の対策、本人の教育レベル・家族・年齢など

• 心理状態の変化（回復プロセス）
  1. 急性期（数時間〜数日間）：災害直後は必死になっているが、しだいに現実感を失い状況を理 解するのが難しくなる。
  2. 中期（数週間〜数ヶ月）：劇的な体験を共有した被災者同士が強い連帯感で結ばれる。
  3. 長期（数週間〜数年）：個人の再建のために地域の連帯や共感が失われる。復興の個人差が はっきりしだし、ストレスの多い生活が続く。

• 心理状態の特徴

  急性期・中期：

  自ら進んで被災体験を話したがらない
  自ら進んで精神的援助を受けようとはしない
  生き残ったことに引け目を感じるようになる　など

  長期：

  被災者の忍耐が限界に達し、援助の遅れに対する不満、やり場のない気持ち、無力感、 脱力感などからけんかやトラブルも起こしやすくなる

• 心のケアを理解する基本

  心のケアのためには、信頼関係を構築し、社会への信頼感を取り戻すことが必要であり、その ために、被災者が医療者に対して信頼感や安心感を持てるようになることが重要になる。精神援助 に必要な内容を以下に示す。

  1. 安心感の確立
  2. 傾聴と受容・共感
  3. 怒りの評価
  4. 自発的回復への支援

　災害支援を行なうとき、単に「被災者を助ける」ことを目的とするのではなく、被災者や地域の 自発的・自助的回復への支援を行なうことが重要であり、このことが最終目標である。被災地域に 日常が戻り始め、被災者も生活の立て直しと勇気を得て、地域に積極的に参加することで自分への 自身につながっていく。

• ストレスマネージメント

  ストレスを残さないために救援時の自分自身へのケアを行なうこと。全体を把握しながら状況判 断できる能力を磨くと同時に、身近に起きているストレスの対処方法を自分なりに見出しておくこ とが重要である。

• 燃え尽きを防ぐ三原則

  「相棒をつくる」　「自分の限界を知る」　「ペースを守る」
  具体例として
  深呼吸をして落ち着く　素直な気持ちで自己表現し仲間と語り合う　長時間のストレスの曝露を 避ける　十分な睡眠と食事　家族や職場の支持的人間関係　気分転換をはかる

1. 被災地における専門的アプローチについての専門的助言
   • 負傷者や家族に対する精神的介入
   • 精神保健チームは日年初や地域在宅者を巡回し、実際の被災者の支援活動に加わるように する（被災地の状況が理解でき、被災者のニーズが把握できる）

2. 災害対応者（医療従事者、救急隊など）過度な精神的ストレスを受けるスタッフへの精神科的介入

   「ケースの発見」に努める

3. 医療救護チームに精神保健チームのメンバーが加わる

   援助が必要とされる人を見たら専門者への相談や紹介を勧める。

4. 平時における災害対応チームへの精神科的な教育・指導など

   具体的な支援内容の広報。

　長所：運転中に燃料の交換が可能で、燃料の濃縮度が低い割には高い燃焼度を達成することができ、資源の有効利用という見 地からは優れた特性を持っている。

　短所：ボイド係数（炉心で水が沸騰する際、熱出力、圧力や温度などの変化に伴って、発生する気泡の量が変化するため、炉 心の反応度が変化する。この反応度係数のこと。）が正で、低出力では出力係数も正になること。つまり、運転中に何らかの 理由で出力が増加すると、自己加速的に出力が増加するということ。

　炉心内の出力分布が不安定で、出力が全体としては未臨界でも局所的に増大して臨界超過になり、暴走状態になる可能 性がある。これらの危険を考え、迅速な緊急停止系（スクラム）や充分な制御棒の本数が規則として 必要とされたがRBMKはこれを満たしていなかった。

　しかも、事故の1年半ほど前に炉物理実験を行っているときにこのポジティブ・スクラム が起きていたにもかかわらずこれに対する対策は何もとられていなかったという事実まで ある。

　チェルノブイリ周辺では事故直後の情報不足、強制的移住によるストレスや精神的外傷、社会的結び付きの断絶、放射線被曝 の影響で将来、自分や自分の子供の健康が損なわれるという恐怖など複雑な感情が存在している。事故後数年間、真実を完全 に知らされなかった住民が政府の声明を信用せず、現在増えているあらゆる種類の病気が放射能によるものだと考えるのは当 然かもしれない。放射線の危険性についてのこうした誤解や、旧ソ連邦の崩壊と社会・経済状況の悪化など種々の緊張によ り、住民は極めて不安定な情況の中で苦悩している。これらの実態を正しく理解し、現状を把握した上でチェルノブイリ原発 事故後の反省を活用していく必要がある。予防、予知医学の進歩とともに事故被害者への適切な対応が確立されなければなら ない。

　2)公的機関：阪神淡路大震災当時、公的機関の対応の遅れが指摘され、救助・救援の遅れの要因として指弾されたが、今回は 内閣府情報対策室、近畿運輸局事故対策本部が、消防庁対策本部と同様に9時40分には設置され、ここでも発生後約20分で、初 動体制が構築されている。

　3)医療機関：尼崎消防局は、発災直後から尼崎市内及び近隣の高次医療機関への受け入れ要請を開始し、9時35分には兵庫県災 害医療センターに対して現場への医師の派遣を要請した。しかし、情報の入手が遅れた、あるいは入手したが諸般の事情で対 応できなかった医療機関もあった。

　2)傷病者の収容と治療：総数113名が搬送された。入院治療は39人、外来治療は74人であり、当日、9人に手術が施行された。 院内死亡は4名であった。入院患者に対しては、当日夕刻から救命救急センター医師団による2回の、整形外科医による1回の回 診が行われ、入院後の病態変化のチェック、治療方針の確認が行われた。

　3)こころのケア：入院患者の身体的障害が緩和し始めた約2週間後の5月11日、看護部長をチームリーダーに回復サポートチー ムを立ち上げた。毎日、担当者が訪床して患者と家族のこころのケアを含む種々の支援を1ヶ月にわたって行った。

　1)災害訓練：阪神淡路大震災以来、兵庫医科大学病院では災害医療に対する認識が深まり、平成14年より、毎年災害訓練を実 施してきた。この訓練は、交通事故で大災害が発生し、多数の傷病者が搬送されてくるという想定のもと、トリアージスポッ トの設営、受け入れとトリアージ、初期診療スポットの設定、患者の搬送、情報の共有などで構成し、医師、看護師、コメ ディカルスタッフ、病院事務職員、模擬患者として西宮市職員など総勢約100人が参加して実施された。この結果、今回初動診 療に参加した多くの職員は、各自が何をすべきかを適切に把握できていて、自発的に診療活動に参加できたものと推定でき る。

　2)災害地への救護班派遣：阪神淡路大震災で西宮市内の避難所にに救護班を派遣し、組織的な病院外での診療を初めて経験し た。その後、台風23号による水害に見舞われた豊岡市への救護班派遣、新潟中越地震での長岡市への救護班派遣を実施した。 一方、救命救急センターでは、毎年行われる大阪空港災害訓練にセンターを挙げて参加し、インド洋津波被災地であるモルジ ブ、地震災害のトルコ、コロンビアへJICAの要請に応えてスタッフを派遣してきた。

　当院の災害対応マニュアルは、被災時指揮命令系統を明確化し、1995年、組織編成や各自の任務および非常時連絡網を定め、的確かつ迅速に対応出来ることを主眼として作成した。2004年10月には再検討を行い、被災の程度によっても異なるが地震であれば震度5以上で、ほかの災害発生に対しても昼夜を問わず、多数の傷病者が来院する可能性が高い場合に、病院長の判断で全職員が、災害体制を行うこととした。また、災害が他地域で発生した場合の派遣医療従事者の規定、災害備蓄倉庫管理規定を含め追加した。

　災害対応は、発生時の統一された行動が大切であるが、発生する前のReadinessが最も重要であり、災害に備えた備蓄管理と定期的に職員の教育、災害訓練の実施が必要と考え、災害対応マニュアルの再構築に組み込んだ。

２　災害発生直後の職員動員の決まり

　災害対応マニュアルでは、災害時の院外にいる職員の動員方法に関して下記方法にて統一した。

1. 震度5以上の地震の場合、自主的集合で、混乱を避けるため、電話等の通信手段は使用しない。
2. 多数傷病者搬送などの場合は緊急連絡による集合となる（緊急事態発生通報）。

災害発生時において、その初動としての連絡体制は指揮系統、患者受け入れや応援態勢を早期確立する上で非常に重要であり、日頃から全職員に対しての周知徹底が必要であると考える。連絡方法に関しては、通常診療時と夜間・日祭日時の2つの緊急連絡体制に分けている。

３　通常診療時に災害が発生した場合の各部門の決まり

　通常診療時に災害が発生した場合、一般診療を中止し災害対応マニュアルにのっとり行動する。

４　災害対策本部・災害診療班の組織と構成の決まり

　災害対策本部は、医療圏および二次医療圏に震度5以上の地震や大規模災害の発生または病院の被災および本院（地域災害拠点病院）に緊急救護養成があった場合は、自動的に設置する。本部のほかの組織として、事務局を4班に編成し、1)総務班、2)物品管理班、3)施設管理班、4)医事班を設置するが、これらの班は災害本部の運用や災害診療班のバックアップや病院が被災した場合の防火、防災活動を始め被災などを把握する。

　災害診療班は、主に被災者の対応にあたり、医療救護チーム・トリアージチーム・外来診療チーム・入院診療チーム・ICU手術チーム・死体検案チーム・患者搬送チーム・病棟、部署の報告者で構成する。

５　各病棟・部署の報告の決まり

　病院が震度5以上で被災した場合、各病棟や部署の責任者・代行者のいずれかは災害対策本部へ入院している患者・勤務しているスタッフ・ME機器・ライフラインなどの状況を報告する義務がある。そこで災害状況チェック表を使用し、収集しなければならない情報を統一し、非常持ち出し袋とともに管理させている。

１　備蓄倉庫の整備

　備蓄倉庫は病院が災害においてその役務を果たし、また、物品調達の面で混乱を避けるために設置されている。備蓄倉庫内物品には職員用備蓄食類・医療用資器材・医薬品があり、各管理責任者を設け定期的に在庫・維持管理および報告することを義務付けた。

２　災害教育

　災害は突発的に起こるものであり、常日ごろの各スタッフの災害に対する認識が重要である。

１）トリアージチームの教育

日頃より災害対応はReadinessを基に3T、1)Triage(選別)、2)Treatment(応急処置)、3)Transportation(搬送)で考え、災害発生時の多数傷病者受け入れ時の対応が重要となる。そのため、災害診療班の中でもトリアージチームは重要なポストであり、常日ごろから、トリアージの基礎知識が必要である。また日頃の救急患者のトリアージだけではおぼつかない。そのことから、定期的に勉強会を開き、知識・技術の統一を図っている。

２）トリアージチームの決まり

災害時、トリアージは医療活動の初動対応である。当院では勉強会の中でトリアージチームの一人一人がどう行動すべきかをシミュレーションしている。

３）新職員採用者入職時教育の徹底

４）災害訓練の実施

近年訓練を行うことによって、災害対応の統一、職員のイメージが確立するばかりでなく、災害対応マニュアルの不備の見直しにつながり、より実践に近いマニュアルとなり充実してきた。

　厚生労働省は緊急事態発生時の初動体制として、医療救護班などの派遣の調整を被災都道府県からの要請をもとに行っている。しかし、救護班の準備から派遣までに迅速を欠く恐れがあり、2001年度厚生科学特別研究「日本における災害派遣医療チーム（DMAT）の標準化に関する研究」の中で災害派遣医療チームを「災害の初動（48時間以内）に可及的早期に活動できる機動性を持った、トレーニングを受けた医療チーム」と定義し、医師を中心として看護師、救急救命士などの医療従事者からなるチーム編成を行い、災害発生直後に派遣できる体制を整備すべきだと指摘された。また、2003年に行われた「災害応急対策関係閣僚意見会」の中で厚生労働省は発災時に救護班を派遣し、重篤患者を搬送するための計画を定めること、関係省庁および防衛庁は協議し、医師・患者や消防・警察の部隊を搬送する際の自衛隊員の利用計画を定めること、自衛隊以外の関係機関の航空機ならびに船舶の活用についても検討することを求められた。そこで緊急事態発生時に迅速な派遣準備を整える体制確保とより一層充実した救護班派遣体制として全国で200チーム編成の整備をすることとなった。

　このような一連の流れの中で、災害医療の基本である「限られた人的・物的資源 を最大限に活用し、最大多数の傷病者に最善の医療を提供し、1人でも多くの 人を救命する（The best for the greatest number of victims）」を実践す るために、「3T」というキーワードがある。

　3Tとは、災害現場でのトリアージ（Triage）、応急処置（Treatment）、医療機関 への搬送（Transportation）である。

1) トリアージ（Triage）

　多数の傷病者に対して短時間に客観的、冷静なトリアージを災害現場において行うことは困難な作業である。血圧計などの医療器具を使用せずに呼吸、循環、意識状態を簡便に評価する方法としてSTART方式（図1）が勧められている。

2)　応急処置（Treatment）

　現場応急救護所は、救出現場からあまり離れず、安全な広い場所で救急車が一方通行で出入りできるような場所が最適である。この場所に傷病者をいったん集め、気道の確保、止血、輸液や骨折の固定などの応急処置と再トリアージを行い、医療機関への搬送の優先順位を決定する。

3) 医療機関への搬送（Transportation）

　災害直後には、軽症の傷病者は、まず被災現場近くの医療機関に駆けつけることが多いという点に注意する。また、地震災害などでは陸路の損傷や渋滞に加え、被災地内の医療機関も損傷を受けていることが多いことから、重傷者についてはヘリコプターなどを活用した被災地外への搬送も考える。また、災害発生時の医療救護を優先される「災害弱者」として、CEHCT（Children 子供、Elderly people 高齢者、Handicapped 障害者、Chronically ill 慢性疾患患者、Tourists 旅行者）がある。