東京DMAT（Disaster Medical Assistance Team）設立―主に行政的側面から

（佐々木　勝ほか：日本集団災害医学会誌 9:299-304, 2005）

　東京DMATとは、従来の医療救護班と異なり、災害時の急性期に活動できる機動性を持ち、さらに事前に災害時の医療訓練教育を受けた医療チームである。自然災害および都市型災害における被災現場の医療不在の状況を能動的に解決するために発足された本邦初の組織である。

　東京都は平成8年から現在まで防災の日に合わせ総合防災訓練を行ってきた。また、阪神・淡路大震災後、従来経験のなかった直下型地震に対する被災想定・対応、地下鉄サリン事件後、自然災害のみならずテロも想定したNBC（Nuclear,Bio,Chemical）対策（DMATの前身）、時代の変遷に合せ START（Simple Triage and Rapid treatment）方式など新たな知識を盛り込んだ災害対策のマニュアルの改訂など様々な対策を講じてきた。

　住民の安全を守るという危機管理の中での災害対策は急務である。この時流から災害対策の一環として、東京都は主に災害現場で働く警察・消防・医師からなる災害救助医療チーム（東京DMAT）を編成することになった。しかし設立に至るまでには行政との間で問題があった。行政側は、予算・サービスにおける優先順位などの課題が山積する中、危機管理は持ち続け種々の対策を講じてきたにもかかわらず、結果として、災害医療関係者の方々から行政は何か起こるまでは何もしないという批判を受けてきた。そこで、行政側の意識と災害医療関係者の理想論との大きな隔たりを解消するために、東京都健康局医療政策部救急災害医療課災害医療係は災害関係者を集め、事前検討委員会を主催し平成15年11月27日東京都は平成16年度重点事業として救急災害派遣チーム"東京DMAT（仮称）"を発表し、平成15年12月19日、東京DMAT計画運営検討委員会（TDMAS；Tokyo Disaster Medical System Council）を発足させた。

　本委員会は災害発生時の情報により、東京都知事経由または東京消防庁経由で健康局長の下、月一回招集、各課題検討してきた。具体的に掲げる大きな目標は、現場における救急医療、患者搬送、根本治療の３つである。特に現場における医師の最大の役割は、for the victim and for the team、災害時派遣人員のためにも医療サービスを提供することである。実際には、東京消防庁が災害に応じて東京DMATを派遣し、委員会には事後承諾とする実戦形式を採用した。また、行政側から見ると、災害のみを対象としていては経済的側面など多くの理解を得難いためDRカー的側面も付加、結果的に現場のERといっても過言ではない一面も付加させた。初年度予算は0.4億円と平成16年度東京都重点事業計210億円の0.19％に過ぎないものの、行政的な事業として予算化された実績は事業の継続・充実・拡大という面からは大きな進歩であり、明確な基盤を持つことができた。

　実践活動に向けて、89名が東京DMATBT（basic training）研修やRS（registered staff）研修を行い、資材や体制の整備が完了した後、平成16年8月18日から実働を開始した。

　東京DMATの活動としては、自然災害、人的災害、Stan-byの３項目を掲げた。平成16年10月23日には、新潟中越地震後、東京DMAT計画運営検討委員会委員長の出動喚起を受け、自主待機、翌日13時に出動要請、14時に自衛隊ヘリで出動した。25日現在で災害による外傷患者の診療補助はなく、当初の目的は達成したと考えられる。人的災害としては、6回出動したが、DMAT到着前に救出がなされたりして、大きな活動には至らなかった。また、2004年アテネオリンピックにおける聖火リレーに際し、DMAT数名が装備を準備した上で参集し、災害に備えていた。

化学剤の医療対処　１．神経剤

（生物化学テロ災害対処研究会：必携―生物化学テロ対処ハンドブック、診断と治療社、東京、2003、p.95-105）

物理/化学的特徴

　神経剤はリン酸基と脱離基からなる。ここで脱離基の違いによりG剤、V剤に分類することができる。G剤の脱離基はタブンのCN以外はフッ素である。V剤の脱離基には、硫黄マスタードの毒性官能基である ?SCH2CH2- が含まれている。G剤にはGA（タブン）、GB（サリン）、GD（ソマン）、GE、GF（シクロサリン）があり、V剤にはVX、 VE、VG（アミトン）、VMがある。

　神経剤は普通、液体であるが揮発性の高いものでは蒸気と液体による危険性を有する。サリンは最も揮発性が高く、GFは神経剤の中では揮発性が弱い。VXは揮発性が弱いが、最も殺傷力が強力である。

特性・作用機序

　神経剤はAchEの作用を阻害することにより毒性を示す。AchEはコリン作動性受容体部位（筋肉、腺、神経組織など）でアセチルコリンの加水分解を行っているため、これが阻害されるとアセチルコリンがシナプス中に急速に蓄積・過剰状態になり、標的臓器での持続的刺激状態を惹起する。このため筋線維性攣縮が現れ、筋が疲弊すると収縮を止め、呼吸筋では麻痺状態となり死亡する。分泌腺や眼では流涙・縮瞳などとなって現れる。

臨床症状

　神経剤暴露の症状は暴露容量と暴露経路（蒸気/液体）に依存する。

蒸気（少～中量）：縮瞳、結膜充血、鼻汁、肺症状
蒸気（大量）：蒸気に加えて鼻、口から多量の分泌物、全身の筋攣縮、痙攣
　意識消失、無呼吸、続いて呼吸停止、筋弛緩
液体（少～中量）：限局性の発汗、嘔気、脱力感
液体（大量）：意識消失、痙攣、無呼吸、筋弛緩

　非特異的な症状としてSLUDGEがある。Salivation（唾液分泌）、Lacrimation（流涙）、Urination（尿失禁）、Defecation（便失禁）、Gastric Emptying（空腹感）

鑑別診断

　上気道・アレルギー疾患、消化器系疾患。縮瞳や赤血球ChE活性によって鑑別。

検査所見

　血中ChE値低下（急性期には血漿ChE値よりも、赤血球ChE値のほうが感受性が高い）。

　初期局所症状とChE値は相関しない。全身症状は赤血球ChE活性が50%以下まで落ちなければ出現しないとされているが、70～80%阻害されると重症となる。

治療

　除染（次亜塩素酸または大量の水）、呼吸管理、拮抗薬投与、支持療法などを行う。急性期には気道確保、分泌物の頻回な吸引と循環管理が重要。

a）拮抗薬　アトロピン：抗コリン剤。末梢性ムスカリン作動部位において過剰アセチルコリンの効果を阻止する。投与量の目安は分泌物量と換気の容易さ。

PAM：神経剤とAChEの結合を解除し、AChEを再開することにより作用する。PAMはリン酸化コリンエステラーゼのエージング（老化）現象のために、ある時間以上経過すると投与しても無効となる。投与終了目安は自発呼吸の再開。

b）ジアゼパム：直接神経剤には作用しないが、攣縮持続で生じる脳障害を抑制する。

予防処置

　カーバメート剤は有機リン剤と同じ機序で神経筋接合部においてAChEと結合し、カルバミル化する。その間AChEは神経剤から保護され、カーバメート剤の半減期が 15-30分と短いので間もなくAChEは活性を回復する。

災害看護の定義と概要

（山本捷子、黒田　裕子・酒井明子監修：災害看護、東京、メディカ出版、2004、p.3-12）

　災害看護とは、「災害に対する看護独自の知識や技術を体系的に、かつ柔軟に用いるとともに、他の専門分野と協力して、災害の及ぼす生命や健康生活への被害を極力少なくするための活動を展開すること」と定義されている。この災害とは、「重大かつ急激な出来事で、人類とその環境に対して広範囲な破壊が生じ、その地域のみでは対応に非常に困難があり、時に外部援助を必要とする大規模な非常事態」と定義づけられ、火山爆発や地震、台風、洪水などが原因で起こる自然災害と、交通機関の事故や放射線事故、武力紛争のように人間が起こす人為災害とに分類される。

　災害看護ではまず健康問題をアセスメントする。特に「災害弱者」あるいは「優先要支援者」といわれる子どもや高齢者、妊産婦、慢性疾患を持つ人などは、災害から直接的に受ける衝撃が大きく、その後の生活状況から二次的な被害を受け健康を害しやすい。

　災害直後に起こる健康障害のうち最も多いのは、物理的な衝撃による外傷や骨折、火事や爆発による火傷・熱傷、銃撃による銃創、水害による溺水などである。長期にわたる避難所生活や食料供給が不十分な状況では、不眠や食欲不振、頭痛などの不定愁訴、消化器障害、肺炎・膀胱炎・皮膚病などの感染症が多くなる。また糖尿病や腎疾患、結核などの患者は生活管理が阻害され、悪化するきっかけともなる。

　また、災害は心理的衝撃も与える。恐怖体験や喪失体験は「こころの傷」となり、フラッシュバックや心的外傷後ストレス障害 (PTSD)をもたらすことが多く、被災直後から長期にわたる「こころのケア」が重要である。ことに、子どもにとって災害の衝撃はその後の心身の成長発達に影響を及ぼすことが多い。

　災害が発生してからの時間の経過を災害サイクルといい、災害発生時、急性期、亜急性期、リハビリ期、静穏期に分けられる。災害発生時には消防レスキュー隊や生存者による救出が最優先される。続く1日目～2日間程度が急性期で、安全な場所への搬送と応急処置を行う。救命や処置の優先度判別のトリアージを必要とし、重症者は救急病院や医療機関に後方搬送される。その後1ヶ月を亜急性期と呼び、医療処置のほか、衣・食・住の生活環境を整えて健康を維持し病気を予防する。次のリハビリ期は数ヶ月から数年続き、ライフラインや住居が復旧し被災者の日常生活は取り戻せるが、喪失体験や経済的な心配など、心理的な問題が表面化してくる。その後の静穏期は警戒期や前兆期ともいい、災害の記憶が風化してきたこの時期に避難訓練や救護訓練、防災設備の整備や点検を行い、災害に備えることが必要となる。

　国際的な災害救護活動として、わが国では開発途上国における大地震などの災害発生時に国際緊急援助隊や日本赤十字社国際救護センターの医療チームの派遣を行っている。また、防災や復興後の保健向上のために、ODAや日本赤十字社が相手国の「capacity building（対応能力の強化）」の考えを基盤に、中・長期的な開発協力として取り組んでいる。

平成14年度集団医療救護訓練　実施記録
I. 訓練の概要、II.検証

（広島県医師会速報（第1826号）附録、2003、p.3-12）

　「災害時における医療救護活動に対する関係諸機関の体制を強化するとともに、医療救護活動が円滑かつ効果的に実施されるよう、関係諸機関相互の連携体制を確立するため必要な知識と技術を習得する」という目的において、平成14年10月12日に県立広島病院講堂で、集団医療救護訓練が行われた。訓練の想定としては「山陽新幹線下りのぞみ○○○号が、安芸トンネル出口付近で壁面崩落により脱線、転覆した。多数の死傷者が発生した。傷病者は市内の各病院へ分散して搬送され、県立広島病院へも50名程度が搬送された。」であった。

　上記の想定の下、訓練が行われたが、特に訓練の内容としては　1)トリアージ・応急手当に主眼を置く、 2)ノー看板方式（特殊メイキャップ）訓練を行う、3)「ふるいわけトリアージ」（START方式）と「選別トリアージ」を行う、4)災害対策本部設置のシミュレーションを行う、の四つの項目が目的となった。

1)トリアージ・応急手当に主眼を置くでは、医療関係者のトリアージへの造詣を深めることに焦点を当てたものである。広域災害発生時には医療者を含む様々なグループが有機的に作業できることや、それらのグループ間の連絡体制といったことが必要である。トリアージは医療救護に携わる者にとっての役割であり、その有機的作業の一部となりうる。したがって、これを確認することは訓練としては必要不可欠である。

2)ノー看板方式（特殊メイキャップ）訓練を行うでは、特殊メイキャップを用いて視覚に訴える模擬患者を作成し、より現実に近づける臨場感を演出することにより、トリアージ訓練の質を高めることを目的としている。訓練に先立ち、演技指導があり、演技の要点と留意点が解説された。その後、順次メイキャップが施されたが、その時、医療救護班（D- MAT）の目に触れないよう注意を払った。

3)「ふるいわけトリアージ」（START方式）と「選別トリアージ」を行うでは、ふるいわけトリアージ（一次トリアージ）と選別トリアージ（二次トリアージ）の確認とその説明がなされた。また、患者の情報はa)メイキャップb)予め与えられたシナリオによる模擬患者の演技c)演技できない部分は診察したら答える、の3つの方法で得られることになった。

4)災害対策本部設置のシミュレーションを行う、は災害基幹病院である県立広島病院の中での連絡体制、および災害対策本部設置のシミュレーションを行った。

　訓練終了後、約1時間にわたり討議が行われた。そこでの意見交換では、トリアージの技術面、時間の余裕のなさとトリアージ・タッグの正確な記入のジレンマ、軽症患者の救護の難しさなど多岐に渡った。それに対して、「トリアージには間違いがつきものであるから、とにかく繰り返しトリアージを行い、繰り返し記入すること」、「緑の患者はできるだけ自分で処置させること」の2点が強調された。

　評価シートを配布して、その集計、検証してみた。

　トリアージ・タッグは52名の模擬患者のうち46名分が回収された。傷病者の名前は87%に記入されたが、氏名の完全記載は48%であった。年齢・性別はほぼ半数にのみ記載。住所の記載も半数、そのうち完全記載されたものは全体の17%であった。今回の訓練の主眼であるトリアージ区分の記入率は 85%であったが、15%は記載されていなかった。トリアージは生理学的区分であるのにもかかわらず、病名診断が先行して、意識レベルや呼吸・循環のサインの記載がない例もあった。また、裏面の人体図への書き込みは皆無に近かった。

　模擬患者からの評価としては、赤、黄、緑、のそれぞれからの意見が得られた。特に、今回は模擬患者も医療関係者であることから医学的部分も評価できることを期待した。評価としては、トリアージ・タッグの取り付け、記入に関する基本的な間違い、D-MAT内でのチームプレーの問題点、さらに傷病者に対しての処置の誤り、心タンポナーデの患者に視診がない、喘息に対して区分が間違っているなどの各論的な指摘もあった。また、重症度の悪化への対応が正しくないとの指摘も多かった。誰が医者で誰が看護師かが全くわからなかったという意見も多かった。

　D-MATによる自己活動の評価も行われた。これは一次トリアージ担当者と二次トリアージ担当者から意見が寄せられた。その中で、知識経験不足だった、タグの記載方法がわからない、チームプレーができていない、といった意見が多かった。中にはSTART方式がわかっていないと思わせる意見もあった。また、いつが訓練の終わりであるか明示がなく混乱したという主催者に対する意見もあった。

　全体のまとめとなるアンケート結果では、開催の意義があると感じた参加者は96%となった。一方、訓練の設定や方法については、少し批判的な意見のパーセンテージが高かった。