異常気象に関連した災害の発生が増え、その規模も増大するにつれ、太平洋上の島国は抜け出すこと のできない悪循環に陥ってしまう。海面上昇は問題の一部にしか過ぎないのである。土地や飲み水の 塩水化により島を離れざるを得ない島民が出る。自然の防波堤の役割をし、砂浜の砂を供給し、島民 の生活に不可欠な食材となる海生動物や魚類の住処となり、観光客を通して貴重な外貨をもたらして くれるさんご礁は、海面温度が少し上昇しただけで死滅してしまう。

　海面の温度と水位の上昇は深刻なサイクロン、干ばつや疾病をもたらす。熱帯地域の多くの島国で は、気温や降水パターンの変化に由来する動物媒介や飲料水媒介による伝染病の発生が多くなってい る。

　災害の抑止と適応に向けた選択肢として、海岸線の保護はコストが高すぎるが、水管理は雨量が不 安定になり、塩水が飲料水に混入しつつある太平洋諸島においては、重要な被害抑止策である。

　太平洋諸島が直面している気候変動に対処すべく、より多くの資源と政治レベルでの緊急取り組み が必要である。しかし、政府の各部門は計画を理解していないし、役割分担もしていない。計画は机 上のもので、現実にはうまくかないであろう。そこには重大な要素が一つ欠けている。計画は持って いるが、いざ災害対策のための予算額を聞くと、返ってくる答えはゼロなのである。

　公の支援は災害救援ばかりに集中しがちなので、災害が起こる直前の準備段階では、警報が出てい るときでさえ、人々は自力で対応しなければならない。多くのコミュニティーが互いに遠く離れてい るため、被災後も数日間そのまま放っておかれることもままある。

　各国赤十字社は地域に根ざし、しかも緊急時に補助組織となるべく合法的に設置されているので、 政府と地域の掛け橋となりうるかもしれない。赤十字の災害リスクの軽減や災害対策へのアプローチ は、地域密着型の自立的手法に基づいている。この手法のポイントは、脆弱性と対応能力評価であ る。これは、地域の人々の手で行われ、コミュニティーを脅かすリスクを増加あるいは軽減させる要 因を見出そうとする手法である。対応能力評価を行うプロセスを経験するだけで、コミュニティーの 災害への意識が向上し、リスクを軽減するために地域で手段を講じようという決意が固められる。

　これを確実なものにするために、指導マニュアルは太平洋諸国の「優先事項、習慣、信仰」を踏まえ たものとした。それぞれのコミュニティーの災害対策委員会および災害計画を作るための指導を受け るだけでなく、災害発生後、自分たちで対応ができるように、救急法の訓練も受ける。

　多くの島の社会は、個人的な所得や利潤競争よりもむしろ、伝統的に協力、贈り物の交換や共有と いったものを基盤としている。この相互扶助のコミュニティーの文化は災害が襲ってきたときに非常 に有利に働きうる。しかしながら、競争原理と利益追求型経済が浸透することで、コミュニティーの 脆弱性に直接的な影響が生じる。かつて人々は必要とする土地、木、道具や知識を先祖から受け継い で手に入れていた。生き残るために必要なものはこれですべてだった。現代的な生活様式、西洋式へ の生活様式への移行は人々を気候変動に対して、より脆弱な立場にしている。彼らは災害への対処や 工夫の仕方を失ってしまう。一部の人々は、これら地域の災害戦略が消滅する前に、そうした戦略の カタログを作ろうと模索している。伝統的な資源管理手法は、例えば、ハワイ原住民の物語、歌や踊 りの中に歌われている。劇を使った手法は楽しく参加型であり、異なる地域でも適応でき、そして健 康から環境まで様々な問題について等しく当てはまる。一番重要なことは、ほとんどの島民たちが自 分たちの歴史を世代から世代に受け継がれてきた歌、踊り、儀式、伝説を通じて学んでおり、寸劇が こうした方法に根ざしているために効果的に働くという点である。この劇場プロジェクトにはある理 論的な裏づけがある。人々は耳にした情報のわずか20％しか記憶していないが、聞いて、見て、話し て行動したことについては、90％を記憶しているというものである。

　農産物輸出への依存は、太平洋諸島の外部からの衝撃に対する不安定性を増す、と国連開発計画は 主張する。いくつかの島国では、農業は外貨収入の75％を占める。しかし、商用の農作物は自給自足 のための農地を犠牲にして栽培されており、こうした国々は、世界の市場と気候という両方の変動に 対して脆弱な体質に陥りかねない。

　災害のリスクを積極的に評価し、優先順位を定め、軽減する、新たな開発のパラダイムが求められ ている。あらゆるレベルにおけるあらゆる政策決定は、それが気候変動の影響に対する脆弱性を高め るのか軽減させるのか、厳しく精査されなければならない。今後は、計画策定者はすべての開発の決 定につき、災害リスクを軽減させるという観点から考える他に選択の余地がないのである。重要なこ とは、成功のためには、リスクに直面しているコミュニティーがこの計画プロセスの中心にいなけれ ばならないということである。

　小さな島の国々は、自分たちだけでこれらを実現することは出来ない。先進国の政治的および財政 的なかかわりが必要とされるのである。世界の中で最も豊かな先進国による、気候変動から引き起こ された災害リスクを軽減するより強力で現実的な取り組みが、先進国自身にとっても最善の策である ことが証明されるだろう。

1. 多数の負傷者がすばやく分散搬送され、機能を失ったバム市内の病院に負傷者を留 めておかなかったことは、大いに学ぶべきである。

2. すばやく国際社会に救援のアピールを発し、諸外国からの医療チームを受け入れて その調整の努力をしたことも高く評価される。

3. 被災地域を分割し、その地域の保健衛生や生活支援の責任を近隣諸州に分担させ、 被災社会の安定化を図ったことは、優れたアイディアといえる。

4. 今回のミッションでは格段にロジスティック能力が高まり、スタッフは医療活動に 専念することができた。また、ITの進歩により容易に通信、情報の獲得ができた。

5. 諸外国チームの行動の迅速さには眼を見張るものがあり、到着時期はさほど我々と 違わなくても、素早く診療行動を開始しさらに緊急事態が沈静傾向になると即刻撤収 した。

1. 大型チームの派遣：臨床検査や画像診断検査などの充実や外科手術、小児科、産婦 人科などを含む総合的なチーム編成を考慮すべきである。

2. 輸送力：今回機材が到着するまでに50時間以上を要した。今後何らかの方法で迅速 に緊急援助隊と物資を輸送する手段を充実する必要がある。

3. 国内災害時の活動：JMTDRは、日本国内で災害が生じたときに活動することには なっていない。しかし、日本国内に現時点でこの組織ほどまとまって緊急災害対応の 準備がある医療救援組織は他にはなく、JMTDRは国内災害にも最も有力な救援チーム であると言える。

　JMTDRができてから今回の派遣までの間、チームとして非常に大きな進歩があっ た。しかし、諸外国でも人道支援に関わる組織の強化に力をいれていて急速に進歩し ている。JMTDRの現状では残念ながら、その規模と機能の上で諸外国に遅れをとって いるといわなければならない。

a. エアロゾルの散布

　最も効率的・効果的な生物剤散布は、ヒトの呼吸器系に感染する病原体を空気中に散布する方法である。散布する生物剤の性 状によって、液状生物剤と乾燥生物剤とにわけられる。

• 液状生物剤：液状生物剤のエアロゾル化は、生物剤培養液そのものをガス加圧で缶・ビンから霧状に噴出、高速気流へ放 出、高空から雨下、爆発とともに飛散が可能である。

• 乾燥生物剤：フリーズドライの手法により作製されるため腐敗の心配がなく長期間保存が可能で持ち運びや取り扱いが容易 であるという利点がある。しかし、大規模かつ組織的な開発が必要である。

b. 水や飲食物への汚染

　細菌やウイルス、ボツリヌス毒素は、塩素に感受性があり、河川や貯水池を汚染させても、塩素消毒が施されている水道水 への効果は低い。しかし、炭疽菌芽胞やクリプトスポリジウム原虫は、塩素抵抗性であるために、生物テロの蓋然性が高まっ た段階での河川や貯水池の警備。警戒は重要である。

c. 感染媒介昆虫等の放出

　感染のサイクルに昆虫や節足動物が関与する場合は、流行が波状的に続いて起こる。テング熱や黄熱等のアルボウイルス感 染症の多くは、感染蚊が経卵感染で次世代の蚊にウイルスを伝播する。この患者発生は蚊の生息性や季節性に関連し、蚊の飛 翔性と人畜共通感染症とから、二次、三次流行時には広範囲の患者発生となることが懸念される。

d. 感染患者の放出

　天然痘や肺ペスト等のヒトからヒトへの感染性を有するものでは、使用の可能性が懸念される。

e. その他

　生物剤を封書や小包に忍ばせるとか、汚染された衣類や毛布類を送る手法は、環境中で比較的安定な炭疽菌芽胞や天然痘ウ イルスで用いられる可能性がある。

• 大量殺傷型生物テロ：天然痘ウイルス、ペスト菌、炭疽菌、ボツリヌス毒素、野兎病菌等が大量かつ広範囲に散布された場 合に発生

• 少量殺傷型テロ：リシン等を用いた暗殺

• 非殺傷型生物テロ：サラダバーへのサルモネラ菌混入

• 公然攻撃：状況分析・評価、検体採取、群集管理・パニック防止が重要

• 秘匿攻撃：最初の兆候は数日後の患者発生であり、自然発生か人為的発症かどうかの判断が重要

　医師の災害観が大きく変わることになったのが、1995年の阪神・淡路大震災、東京地下鉄サリン事件 であった。それまでほとんどの日本の医師にとって災害対応への準備は、火災訓練と同義であった し、災害医学という言葉も労働災害に関わる医学を指していた。しかし、1995年以後、阪神・淡路大震 災は自然災害、東京地下鉄サリン事件は人為災害の代表例として医師の間で、その教訓が語り継がれ ることになった。災害対応医療の専門学会として、日本集団災害医学会ができたのも、1995年以降の ことである。この意味で、1995年は、本格的な日本の災害対策医療のはじまりの年であったといって も過言ではない。1995年以来、トリアージという言葉の概念も浸透してきたし、災害訓練もムラー ジュを使ってより実際的に行われるようになってきた。しかし、トリアージに関わる法的な問題も解 決していないし、医療機関には十分な資材、設備がないなど、災害対応には様々な未解決問題が山積 みである。

　医療はあくまでも災害対応の一部であることを認識し、他の機関といかに円滑な災害対応を行って いくのかを、医療従事者は命の救う観点から追求するべきである。　災害対応は、社会危機そのもの であって、消防、警察、地方自治体、国といかに連携をとっていくかが重要である。

　当日起きた問題点として、救急部ではCPA患者が3人搬送されたとき、すでに救急外来の人的、物的 資源の許容範囲を超えていたことである。しかもあとどれぐらいの数の重症患者が運ばれるのかまっ たく予測できなかった。幸い、聖路加国際病院ではスタットコール(患者の急変があり、応援が必要な ときに「スタットコール○○病棟」という院内放送を行う取り決めになっていた)により、院内非常放 送と同時に大勢の医師、看護士、職員が応援に駆けつけてくれたことで人員充足ができたため、中等 症以下の治療は各科の応援医師に任せ、救急医はトリアージと重症患者の治療に分かれた。しかし、 トリアージといっても、歩行不可能な患者の蘇生の要否を確かめるのみだった。

　他の問題として、被害者の事前情報がない状態での突然の来院による混乱があった。表２に示すよ うに被害者の来院手段をみると、当日受診した640人のうち確認できただけで救急車で来院したのはわ ずかに35人で、残りの多くは独歩、あるいは乗用車やタクシーで運ばれてきた。今回のような多数傷 病者発生時には重傷度や搬送人数などの事前情報はないまま突然来院することが考えられ、そういっ た場合には、身元や所在の確認には時間を要し、まして病院入り口で除染の順番を待つことなどほと んど困難と推測される。

　また、原因物質も分からず、被害者に外出血を伴うような外傷もなかったため、医療者の除染や２ 次汚染防護の認識は極めて低かったことも問題であった。また、患者の収容場所やベッドがなくなっ たため、院内の窓のない礼拝堂を臨時の病室として使用したことで、サリンのような揮発性の毒物の 室内滞留を引き起こしてしまった。図１は事件当日現場で勤務した職員に調査した２次被害の発生状 況を示している。幸い症状は頭痛や縮瞳など程度の軽いもので済んだが、礼拝堂で活動した職員の実 に45.８％に2次被害を生じるという事態になった。このことからも、医療者が自分の身を守って、被 害者を拡大させないという確証があってこそ被害者治療が行えるということをもう一度認識すべきで ある。

　表１　聖路加国際病院への受診被害者640人の予後

　　当日帰宅　　　528人
　　一般病床入院　107人
　　集中治療室入院　4人(CPA蘇生後2人、呼吸停止2人)
　　外来死亡　　　　1人
　　(最終的に外来死亡1人、CPA蘇生後1人以外の638人は軽快退院)

　表2　被害者の来院手段(確認分498人)

　　徒歩　　　174人　　　　救急車　　 35人
　　タクシー　120人　　　　警察車輌　　7人
　　一般者　　 67人　　　　その他　　 31人
　　消防車輌　 64人

　図３　２次被害の発生状況

　駿河湾トラフ（海溝）を震源とする東海地震は、これまで100年から最長150年の周期で規則正しく発生しており、先の発生から149年目に至った今、いつ大地震が発生しても不思議ではないほど地震のエネルギ−は集積している。地震予知が可能となれば、人的被害を 1/10以下に減少することも可能であるため、地殻の変動をすみやかにとらえ、緊急会議召集から警戒宣言を発令するまでの体制整備が強化されている。

　一方、世界の冷戦時代は終結したが、宗教の自由や民族の独立を求める運動は激しさを 増しており、また、核、細菌、化学兵器などの大量破壊兵器が世界に拡散するようになって、 それらに対する人々の恐怖はより大きなものとなりつつある。ITをはじめとする先端 技術の進歩はわれわれに大きな利便性を与えた一方で、各国の経済力に大きな格差を生じ させることとなり、"富める国" においてテロへの不安が広がっている。自然災害も人為的災 害も、備えを怠ると壊滅的な打撃を被るが、備えがあれば被害を減少させることは可能である。

1. 地域防災会議に医師が参加するようになったが、救急医療に従事している医師の参加が 不十分である。

2. 応援協定の締結は隣接した都道府県間ではできあがったが、より広域の地方間での協定が 必要であり、いまだ未整備である。

3. 医療品備蓄が可能で、耐震性に優れたライフラインとヘリポートを備えた災害医療拠点 病院として、全国で520施設が認定されたが、施設間の格差は大きく、全体ではハード、 ソフトとも完備度は60％程度である。大規模災害に対して自治体の枠を超えた施設間の ネットワーク作りが急がれる。

4. インターネットを利用した EMISは災害時には都道府県別の救急対応能力情報を提供す ることが可能であり、三宅島噴火や鳥取地震、ワールドカップ開催時には自治体の衛生 担当部局や医療者間の情報交換に有用であった。

5. 国立病院東京災害医療センターでは、2000名を超える災害医療支援拠点病院の医療従事者 に対して災害医療の知識の普及・訓練を行ってきたが、さらなる充実が必要である。

6. 沖縄サミットの際には、警察官やマスコミに対して沖縄の個別の救急医療施設を指定して 対応した。VIPに対しては警察、消防、医療が合同指令本部を設けた。医療に関しては、２ヶ所 の拠点病院の院長指揮のもと、本土からの救急医療関係の医師、看護師200名がチーム を組んで災害派遣医療チームとして待機体制を敷いた。

1. 情報収集・集約体制の整備
2. 意志決定体制の整備
3. 緊急事態発生の情報の流れ
4. テロなどの重大な緊急事態発生時の対応
5. 大規模震災初動対応

　たとえば、重症者は拠点病院に収容し、状態を応急的に安定化させ、拠点病院から空港へはヘリコプタ−で搬送し、空港から非被災地までは固定翼で搬送する、といったシステムを早急に構築する必要がある。

　災害のフェーズ０とは被災地に公共の支援が届かぬ時期であり、被災者自身が相互に救出救助して救急処置をしなければならない時期である。民間をも活用してフェイズ０期を短縮する体制づくりが望まれる。

表　災害時における初期救急医療体制の強化（1996年5月、厚労省健康政策局）

• 地域防災会議への医師の出席
• 災害時における応援協定の締結
• 自立応援態勢の整備
• 災害医療支援拠点病院の整備
• 保健所機能の強化
• 災害医療に関する普及・啓発・研修・訓練
• 防災マニュアルの作成
• 消防機関との連携
• 死体検案体制