１９９５年１月１７日午前5時46分に起きた阪神大震災で、震災当日からドクターカーで現地に入り支 援を行った千里救急センターの太田宗夫氏と向仲真蔵氏に当時の活動の様子や救急医療体制について お話を伺った。

【地震発生直後】

　千里救急センターは神戸の中心から40kmほどの場所にある。普段は、センターの周り半径10km〜15km ぐらいの地域（吹田市、豊中市あたり）をカバーしている病院である。震災直後、この地域の患者が かなりの数運び込まれたが、この地域の救急搬送に関しては大きな交通の障害もなく問題なく行われ た。

【まず近隣の状況を確認】

　要請がなかったため、近隣の消防本部に電話をいれて、近隣の状況を確認した。少なくとも今のとこ ろ活動の必要はないとの返事であった。しかし、センターとしては被災地に隣接した救急救命セン ターとして、「直接運ばれてくる患者」と「現地への救援」を二通りのことを考慮していた。そのた め、さらに被害の大きいところへ救護班を送る必要があると判断し、要請のないままドクターカーを 出動させた。

【３つのTを応援】

　芦屋市に出動した。なぜなら、地震発生後12時間以内の医療展開として必要なことは３Tといって、ト リアージ、トランスポーテーション、トリートメントの3つである。きちんとした救急救命センターが ないところを選んだのだ。3日間トリアージを中心に活動した。

【精神面の長期的フォローを】

　3日後、私たちは次のステップへと移った。私たちが「災害弱者」と呼んでいるCWAP （children,women,aged,patient）の人たちを巡回した。これは、1/31まで続けた。また、心的外傷後 ストレス症候群に対して、現地へ人を派遣し今後も月単位で1年以上フォローしようとしている。

【ドクターカーの威力、できる限り早く救急医を】

　これらの経験から、被災地に近い救急救命センターしての「救援」という活動について言えること は、やはり現地にはもっと早く入らないといけないということ。また、トリアージが非常に大切とい う経験から、救急医をできるだけ早く現地に送り込むことが必要である。

【薬剤の不足】

　現地では、地震発生から10時間で薬剤がほぼ底をついた。現在の薬剤の備蓄量は、平均1,2週間分程度 である。外から運べると仮定しても、少なくともこの量の数倍は備蓄しないといけない。

【挫滅症候群が多発】

　今回、挫滅症候群が多発したのだが、現地では挫滅症候群に対する認識がなかった。災害医学につ いても、救急医療の基本的な知識もまだ不足している。

【病院の機能はダウン】

　病院の機能は相当ダウンする。水道が止まったためCTもレントゲンもとれないという状況だった。 このような場合には、トリアージのできる医師が必要となってくる。救急医だけでなく一般病院でも 初期の救命医療をある程度勉強する必要がある。

【患者は外部へ搬送】

　現地の病院では３Tを可能な限り総動員して、入院の必要な患者をできるだけ早く近隣の医療資源の 豊富なところへ送らないといけない。被災地の病院機能を求めるのではなく、とにかく入院を必要と する患者をできるだけ早く外部へ搬送することが必要である。

【要請主義がブレーキに】

　患者の搬送に関するシステムは、ネットワークや協定ができていた地域もあるが、そうでない地 域もあった。そこでは、要請がなければ動けないという要請主義であった。そうではなくて、要請あ るなしにかかわらず、ニーズのあることがはっきりした時点で絶対出動することが必要である。

【コーディネーター役が必要】

　効果的な動きをするためには情報が必要である。今回は、あとどれぐらいの患者が当センターや大阪 府下の救急病院に送られてくるか予想がつかなかった。そのため、広域の医療コーディネーター、小 規模単位での医療コーディネーターがしっかりしていることが絶対に必要である。

【キーステーションとなる病院を】

　理想論かもしれないが大阪付下の一つの病院にすべての患者を通過させ、その病院がキーとなりほか の病院へ転送させていくというようなことが必要であった。メインの情報網を一本にすることが必要 である。

【地域の医師へバトンタッチ】

　時間が経つにつれて、地域の医師に自分たちの町の医療は自分たちでという気運が高まってきた。そ のためセンターは診療を現場の医師に任せ、患者にそのことを伝えるという方向で動いた。

【救助活動は自己完結型で】

　全国からの援助もできれば1つのシステムにのせないといけない。しかし今の現状では、自分たちで現 場としっかりコンタクトを取って行動しないければならない。また、救援に行く場合救援医療者自身 が自己完結型で行くことが重要である。食料、寝る場所などを自分で準備しなくてはいけない。

【最後に】

　重要なのは、きちんとした情報ネットワーク、情報のラインをきちんと確保すること、患者さんを輸 送する手段を確保することである。

　前室：最初に明らかな汚染物質があれば取り除く。次にハサミを用いて注意深く、迅速に脱衣させ、 私物も外す。脱衣の際、汚染が広がらないように切断した服の表地の部分を丸め込むような要領で体 表から剥ぎ取る。除去した衣服、私物は所有者が分かるようにビニール袋に入れて口を堅く閉める。 被害者が眼鏡（コンタクトレンズ）をしている場合は眼を汚染しないように注意して外す。

　シャワーエリア：スポンジまたはタオルと温水シャワー4基を用いて除染を行う。顔以外に外傷があれ ば、その部位から除染する。シャワーによる除染は顔と手から十分に洗う。水洗による除染後、明ら かな汚染の兆候がない事を確認する。除染作業者自身も手袋、体幹を十分シャワーによる除染を行 う。

　着衣・搬出エリア：除染終了後、水分を拭き取った後、毛布をかけ、保温に努める。頸椎保護にも配 慮しつつ、被害者を別の担架へ移動させ、二次トリア?ジエリアへ搬出する。

　課題としてはテント自体を膨張させるのに必要な時間は２分弱であるが、内部構造を構築するに は、多くの時間を要する事が挙げられる。また、シャワーに用いる水源供給（水道管接続）の問題が あり、もともと医療機関除染用の本システムを現場除染に用いるには、改良の余地があると考えられ る。

２．個人防護装備について

　実際にLevel Cの防護衣にてデモンストレーションを行ったところ、作業中に体格のよい除染施行者 の臀部に破損が認められた。また、明らかな破損は認めなかったものの、除染後の施行者自身の除染 の際にシャワーの雫が流入するのを感じた者も多かった。したがって、正しい装着の訓練や途中で装 着状況の点検など、除染施行者への二次災害防止策の必要性が必要である。また今回のデモンスト レーションでは資器材調達の関係上、Level C の防護衣を用いたが、汚染の程度や原因物質によって 適切な選択すべきである。過剰な装備も危険であることを留意すべきである。

３．除染作業手順について

　原則的には、まず重症度の高い担架搬送者の除染後に歩行可能者の除染をすべきである。しかし、 現実的には歩行可能者から除染エリアに到着することが予想され、除染順序や人員の配置についても まだまだ考慮の余地がある。また、適切なシャワー除染時間についても明確な指針が定められておら ず、これからの課題である。

　集団救急事故発生によって応急救護所が設置されるが、そのなかでは受付分類班、応急処置班、救 急車運用班等に分かれる。受付分類班の主な任務がトリアージである。また、現場に医療救護班等の 医師が早期に派遣される体制を確保するとともに、医師が現場に到着した後は連携の下、医師による トリアージをサポートすることが必要である。

　　最優先治療群(赤)…意識障害、ショック、呼吸障害などにより緊急に治療が必要
　　待機的治療群(黄)…バイタルサインは安定しているが待機的な治療が必要
　　保留群(緑)…………専門的治療を必要とせず、自分自身や仲間同士での処置が可能
　　死亡群(黒)…………既に死亡しているか、死線期にある

　また具体的なトリアージの方法については、生理的トリアージとしてTRTS法（意識、呼吸数、収縮 期血圧の評価）や簡便法（歩行の可否、呼吸状態、毛細血管時間の評価）がある。高度な医学的知識 は要求されず、しかも短時間に判定できる。救急救命士標準テキストでは呼吸、循環(爪床再充血時 間)、意識状態で選別するSTART法を記載している。

　現在、プレホスピタルにおける救急救命士を含む救急隊員の行う応急処置等の質を医学的観点から 保証するため、以下の３点を中心にメディカルコントロール体制の構築を推進している。

　１　救急隊が迅速に医師の指示、指導、助言を得られる体制
　２　救急活動の医学的観点からの事後検証体制
　３　救急救命士の資格取得後の再教育体制

　この体制下で、消防機関と医療機関との連携強化が図られ、救急隊の能力向上が期待されている。 また各地のメディカルコントロール協議会で、救急隊、医療機関の配置状況及び想定される災害の種 類、規模等の地域性に応じたトリアージの判断基準等を策定していくことが可能となり、集団救急事 故発生時において効果的なトリアージが実施されることが期待される。

　そのほかには、救急隊がトリアージで黒タッグを選択することの可否及び条件整備など、今後引き 続き検討を深める必要がある。

　中部地域の沿岸部は非常に幅が狭く、急勾配の山の稜線と合間って、川の水の速さが増す。よって、 激しい豪雨により、事前に警報、予報を出す時間なく、あっという間に洪水が起こってしまう。

■人工的要因

1. 人口の増加―1975年以来、倍増した人口7800万人の70％が洪水の危険に晒された国土の４分の１の 沿岸部に集中している。沿岸部では、稲作が可能だからである。

2. 環境の変化―森林の伐採　木材は燃料、建材として多く利用されている。

　特に個人住宅問題である。赤十字が中心となり、単に再建するのではなく、以下の特徴を持つ丈夫な 家（リトル・マウンテン）を開発し、成功した。

●しっかりした基礎　●強固な支柱　●固定された骨組　●枠組みと屋根の適切な接続
◎命を救う（避難所としての屋根）　◎家族の最も大切な財産（家屋自体）を救う
◎生計を救う（作物や農機具は二階に保管されている）

　その答えは二つの組み合わせの中にあるに違いない。人道支援団体は、この過程を先導することはで きるが、人々を災害から守る基本的責任は被災者の政府や、彼等を支援する主要債権者にある。これ は、救援機関が災害後に提起できる、また、しなければならない議論である。

　最後に、緊急援助/開発協力問わず、住民や政府が自らの見解が表明できるようにしないと外部からの 押し付け解決策は長期的には上手く機能しない。当事者間の親密な協力を通じてのみ、最も適切な解 決策が生じ、災害の再発を防止する。