被災体験と看護ケア

（新道幸恵：現代のエスプリ1996年2月別冊、p.156-164）

第８章　インド西部地震

（金田正樹：災害ドクター、世界を行く、東京新聞出版局、東京、2002、p.188-211）

派遣活動内容

2001年　1/26 インド西部のグジャラート洲ブージ市周辺でM7.9の地震発生。

　1/29 JICAより連絡

　1/30 日本を出発、深夜アーメダバード着
　(医師3名、看護婦6名、医療調整員3名、JICAからの業務調整員6名)
　外務省から与えられた現地の情報は少なく、インド災害対策室が発表した情報は厳しいものであった。大使館からの提案としてはアーメダバードで五つ星ホテルに泊まって駅前でテントを張って診療してはどうかと言うものであった。

　1/31 グジャラート語を話す日本人と合流
　スレンダナガール調査(被害はほとんどなく医療援助の必要性はなし)
　全体にブージでの活動の意思確認

　2/1　先遣隊ブージ入り
　ブージ市は喧騒を極めており、インド軍や各国のレスキュー隊が救出作業を続けていた。まともな建物はほとんどなく、町の80％以上が破壊もしくは倒壊、発表通りの悲惨さであった。ブージ市周囲の被災地にはインド軍、NGO、外国隊の医療チームがすでに入っていた。

　2/2 西の状況を調査(現地の医師よりの提案)
　インド人に医療隊が入ってない村を町で聞いてもらいメモを元に南下マタプルに拠点発見。拠点候補としてククマ

　2/3　マタプル、ククマで医療活動を開始
　マタプルは一日130名を越し、ククマも50名以上、ほとんど感染を伴った外傷患者。

　2週間のミッションのうち調査に3日間、実質の医療期間は7日間、2次隊を要請するかどうかの決断が迫られた。増えつづける患者数、その重症度、村の要望などから後1週間の継続が必要である。ただ 200名の自衛隊の医療部隊が来るかもしれないと言う話を考慮する必要があった。結局自衛隊の偵察隊は被災民の為のテント輸送をすることに決定し、2次隊の派遣要請は時間的余裕が無く断念した。活動を開始したときから地元の方が協力を申し出てくれた。

　壊滅的な状態のブージでは市民は住む場所が無く郊外へ移動した為、町の中心部では患者が減りだし、逆に郊外にいる我々の方に患者が増え始めていた。手術用テントだけでなく、入院可能なテントまで装備されていても手術をした結果は決して良いものではなかった。術後すぐに路上での避難生活を強いられた為重大な感染症を併発している人もいた。

　阪神淡路大震災のとき日本は医師法、薬事法、動物検疫規定をもとに海外からの援助を断っている。今回のインド政府も外国からの援助要請に対してなかなか承諾しなかった。だが現地にきて見ると国レベルの意向とは逆に我々を待ちわびていたかのように思われた。今回被災者自身が我々の活動にボランティアとして参加してくれ、援助する側とされる側と言う区別の無い活動が出来、得がたい経験となった。

海外での救援活動について

　海外での救援活動をする上でまず決定しなければならないのは自分たちの宿泊する場所と活動拠点である。この2つを決める為の情報収集が必要になる。またセキュリティーの情報も重要である。後は医療計画を具体化し、ロジステックをきちんとやれば軌道に乗る。

　被災地から遠く離れていると適正な情報はなかなか得られず、被災地の真只中にいると情報がありすぎてどれが精度の高い情報なのか分からない。災害の規模が大きければ大きいほどこのような現象が起こる。被災地のニーズは時間の経過と共に刻々と変化し、遠方から援助を考えるとき、この時間のずれを考慮しないと適正な時期は過ぎ、適正な場所も無い状況下に来ることになってしまう為、適正な援助にはならない。

　広域災害では被災地における活動の限界を把握することも大切である。

　短期間の緊急援助の場合は何よりもチームワークが大切で、隊員間のコミュニケーションをきちんとはかっておく必要がある。

静かなる集団災害―思いがけない障害を持つ患者のトリアージと治療における対処

（Hazelton T：救急医療ジャーナル 2004年4月号 30-35）

　バスの事故では救急医療体制の力量が試される。とくに田舎だと人手も資材も不足がちなため、現場は実質的に集団災害のような様相を呈するようになる。さらに今回の事例では、ほとんどすべての被害者の耳が聞こえないという不測の事態が起こった。

　２００２年１０月２７日日曜、霧雨降る午前１０時３０分にカンザス州の田舎、ウォーレス郡内の高速４０号線でカンザス聾学校のフットボールチームのメンバー３４人が乗ったバスが事故を起こした。バスは時速１２８km/時超で走行中に、路面の濡れた緩やかなカーブでコントロールを失い、路面下７．５ｍまで草深い斜面を転がり落ち、破損した屋根が座席にめり込むようにして逆さになって止まった。

　通報を受けた司令部では救援のためにまず、ボランティアの救急隊員をウォーレス郡から３人、隣接するローガン郡から３人、ボランティアの消防団員をウォーレス郡から２人、ローガン郡から１人を派遣した。連絡を受けたチームが現場に向かうまでの間に司令部は事故現場から４３マイル離れた所にあるローガン郡病院へ通報し、病院はそれをうけて勤務のないスタッフを呼び戻し、現場から５２マイル離れた所にある市民医療センターとともに治療計画のコーディネートも含めて、大惨事に対応するための計画を立てた。また、教会で事故の連絡をうけた救急隊員は手話の通訳者を確保するために教会にとどまって他の教会に連絡をとり、数分以内に現場に８人の通訳を到着させた。さらに、現場から４１マイルのグッドランド、５２マイルのコルビィから救急車が到着し、全部で１３人のボランティアの消防隊員、１６人の救急隊員、８人の保安官と高速パトロール隊、８台の救急車と３つの消防隊が反応した。

　最初の救援者が到着するまでに乗客の学生たちはお互いに助け合ってバスから脱出していた。よって、救援者の最優先事項は患者の治療と搬送になった。今回、患者の耳が不自由なため、患者の身体的反応を見ることが難しく、より徹底した患者評価を行われた。事故から１２分後、最初の救急車が到着した時には、緊急搬送が必要な２人の重症患者を確認し、残りの被害者も外傷の程度に基づいた搬送の順番が決められていた。事故の成因とコミュニケーションの問題から多くの患者は脊髄損傷があるとみなされ、治療に脊髄と四肢の骨折の固定が行われた。

　搬送のために警察官により緊急車両を除くすべての車両に対して４０号線が封鎖された。２人の最優先患者は２台目と３台目の救急車の到着から数分以内に搬送された。そのあとの救急車は５分から１０分おきに現場に到着していたので、現場では救急車が到着するまでの間に、患者の優先順位を決め、転落場所から道路面まで運び上げるための十分な時間を得ることができた。地元の市民も、優先順位の低い、歩くことのできる負傷者を搬送するために自家用のバンなどで駆けつけた。救急隊員と通訳は初動用キットと無線あるいは携帯電話を用意し、それぞれの自家用車に乗り込んだ。現場は効率的に仕切ることできたので、５０マイルも離れたところから来た救援者もいたのに、３４人の患者すべてが午後１２時前、事故発生から９０分以内に搬送された。

　ローガン郡病院では、当初２２人の患者を受け入れた。その中の１人であったアシスタントコーチをしていた５２歳の人が現場を離れて数分後、搬送中に亡くなった。市民医療センターでは、災害センターへ搬送する前に１２人の軽症患者を見た。これらの二つの一次救急病院でも通報が早かったため、多くの患者を受け入れる準備ができていた。救急車で搬送された患者は完全な救急搬送報告書が書かれ、自家用車で運ばれた軽症の患者は氏名、個人的情報と外傷についての記述が報告書に記載された。

　今回の事故の教訓として次のような点が上げられる。耳が聞こえない人とのコミュニケーションをするときは唇の動きを読むことができるように患者の見える位置で話をする。また、痛む部位を調べている際は表情を観察する。質問を筆記したり、患者にしようとすることを自分でして見せるも大切である。患者とのコミュニケーションの障壁に対する事前計画として、耳に障害のある人や外国人のための通訳とコンタクトする方法を知っておく必要性もある。また、トリアージタッグは患者の重傷度を示すだけでなく、救急隊が患者に対して何をするべきかを見い出し、行動するための現時点での記録にもなるため、トリアージタッグを必要量確保しておく。無駄が無いように調節可能な頚部カラーを用意しておく。酸素が必要な患者に十分行き渡るように、不必要な酸素投与を控える。近隣の救急隊と相互援助協定を定め、確実に警報を出し、カバーしていない地域をカバーしてもらうようにする。

　集団災害の管理は常識的な判断力、コミュニケーション、強いリーダーシップと効率的なチームワークが問題である。今回の事例では、すべての機関が適切に判断し、３４人の患者を処置し、搬送するためのチームとなって動いたと現場の指揮官は感想を述べている。

Mass-gathering medicineとは

（山本保博ほか：救急医学 26: 191-194, 2002）

　最近、救急医療の現場や災害医療に興味をもっている医療関係者の間でmass-gathering medicineが話題に出ることが多くなってきた。本稿ではmass-gathering時における集団災害の特徴やその対応医療について考えてみたい。

　Mass-gatheringとは共通した目的で1000名以上の人員が、同一時間同一地域に集合するものと定義される。国内ではさまざまなmass-gatheringが行われているが、近年においてはイベントの規模が大きくなりmass-gatheringの人員数も大きくなる傾向があり、それに伴いmass-gatheringにおける集団災害の可能性は、政治的背景、テロリズム、暴動、フーリガン、環境因子、パニック、倒壊、予期せぬ事故を考えると、incident、accidentあるいはdisasterの発生する可能性は今後ますます増加していくと考えられる。mass-gatheringにおける災害は、いったん起これば人々が密集しているためパニック状態も加わり、多くの死傷者を出すことになるので、1000名以上の集まりは安全面から集団の行動は管理される必要があるとされいる。歴史的にみてもmass-gatheringにおける集団災害は、災害のインパクトの大きさ以上に死傷者が出ており、集団災害の中でも特殊な災害と捉えることが必要である。よってこのようなmass-gatheringにおける集団災害に対しては、事前の周到な災害医療計画に基づく準備が必須である。しかしながら、欧米のmass-gatheringにおける集団災害対応に比べると、本邦では歴史が無く不十分であるといわざるを得ないので。本邦では今年ワールドカップ大会開催を控えており、ワールドカップ大会における集団災害医療体制の準備は急務であるが、ぜひグローバルスタンダードに沿った体制が整備されることを祈りたい。

　Mass-gatheringへの対応は、まず参加者の確認をすることで、入場者数は事前に把握しておくことが必要である。また、催物や行事の時間的経過も重要で、参加者の入場傾向も加味して、常に予想最大入場者数に対しての安全管理が必要となる。そして、安全に関しての対策は開催場所の危険分析は建物だけにとどまらず、進入路や退出路の評価は重要である。また催物の種類によっても危険性の評価は異なる。3つ目に、警察、消防、医療関係者、警備会社と連携した救護計画を立て、指揮命令系統を事前に検討し、関係者に周知させておくことは重要である。

　Mass-gatheringにおける医療対策はまず、現場応急救護所は傷病者が簡単に確認できて簡単に到達できる必要がある。準備に関しては、救護所の医療レベル、医療スタッフの種類、責任者や経費について、地域の医療機関との連携、特殊な医療技術が必要な場合の訓練といったことから、立ち入り禁止区域への救護車の通行、テロなどの特殊災害、医療資機材の準備者、そして薬剤の安全管理方法などを事前に関係諸機関が集まって討議する必要がある。イベントの種類や規模に対してどれだけの救急医療体制を作ればよいかは難しいところであるが、ドイツ・ミュンヘン地区においての危険度の点数化する体制は参考になる。

　Mass-gatheringにおいては統括医師を置くことが必要である。統括医師はイベントにおける救急医療を統括するだけでなく、もし集団災害が起きた場合を想定して集団災害対応計画を立てなければならない。Accidentが起きた際には、救急医療モードから災害対応モードへの切り替え判断を行わなければならないので、統括医師は救急医療・災害医療に精通した医師が望ましい。医療計画はイベントのaccidentを収集するという観点ではなく救急救護の視点から考えれば、医療対策の占める部分は大きくなるはずである。よって今後はぜひともmass-gatheringは命の視点から考えるべきである。

　イベント開催時の救護設備についての法律を調べてみたが、以下のような救急救護計画とそれに関する根拠法が見つかった。

区分	根拠法等	策定主体	計画等が対象とする事象
都道府県地域防災計画	災害対策基本法	都道府県防災会議	暴風、豪雨、洪水、高潮、地震、津波、噴火その他の異常な自然現象または大規模な火事もしくは爆発その他、その及ぼす被害の程度において、これらに類する放射性物質の大量の放出、多数の者の遭難を伴う船舶の沈没その他の大規模な事故
市町村地域防災計画	災害対策基本法	市町村防災会議（市町村長）	同上
災害救助の基準	災害救助法	都道府県知事	政令で定める程度の災害
市町村消防計画	消防組織法	市町村	平常時および非常災害時の消防活動全般
救急業務計画	救急業務実施基準	消防長	特異な救急事故（救急隊１隊のみで処理できない災害に起因するもの）