日本における災害時派遣医療チーム（DMAT）の構築と問題点について

本間正人ほか、日本集団災害医学会誌 7: 95, 2002

　都道府県の能力を超えるような大災害やNBC(Nuclear,Biological,Chemical)災害等の特殊災害の際に、迅速に対応できる医療チームが存在すれば「災害時における避け得る死」を減らすことができる。従来、医療救護班は避難所の仮設診療所や巡回診療を担当してきたが、可及的早期に救出・救助部門と合同し、トレーニングを受けた医療救護班が災害現場で活動し、広域搬送を確立し航空搬送拠点、いわゆるステージング・ユニットで活動することが、予防できる被災者の死に回避につながると考えられる。

　米国では、連邦災害対応計画(federal response plan：FRP)が整備されており、地域や州の能力を凌駕するような災害が発生した場合、州知事の要請に基づき大統領の宣言によりFRPが実行に移されるようになっている。FRPの主な業務は12の緊急援助機能に分けられておりそれぞれに責任省庁が規定されている。

　台湾においても、DMATが台湾大震災後の2000年に導入された。副首相の下、消防、軍、厚生、運輸、国家安全協議会より構成される災害対応国家システム(Central Hazard Mitigation Council-Taiwan) が設立され、この組織のもと、１チーム20名で構成される、国家と地方の２レベルからなるDMATが創設された。本邦においてもDMAT導入が有効であると考え、平成13年度厚生科学特別研究「日本における災害時派遣医療チーム(DMAT)の標準化に関する研究(主任研究者：辺見弘)」にて検討してきたが、その成果について報告する。

　研究方法は、有識者を研究協力者として招き、計５回の会合を持った。以下に会合の結果を示す。

　１） DMATとは： DMATを「災害の急性期(48時間以内)に活動できる機動性を持った、トレーニングを受けた、医療チームである」と定義した。

　２）チーム構成：日本では以前より、１チーム３～４名の医療救護班が主体である。米国では、１チーム30～50名で2交代制のシフト体制を有し、数週間は自己完結性に活動できるような食料、水、電気、テント、医療器具等を備えた医療チームが基本である。台湾も小規模ながら自己完結型のDMATを目指している。本研究では、日本におけるDMATの具体的人員や構成、装備について言及されなかったが、日本の特徴を加味し、地域や目的により柔軟に対応できる医療チームであるべきとの意見が出された。

　３）想定される任務：被災地外から派遣されたDMATの任務として以下が想定される。

被災地域内でのトリアージ、応急治療、搬送
被災地域内あるいは周辺の医療機関、特に災害拠点病院の支援
災害現場近傍での応急処置やトリアージあるいは、レスキューチームに連携しての災害現場での活動
傷病者集積場所あるいは広域搬送基地の拠点における医療支援
交通渋滞等により長時間搬送が考慮される救急車の添乗
広域航空搬送における航空機(固定翼、ヘリコプター)の搭乗医療チーム
災害現場でのメディカルコントロール発揮による他の医療従事者の支援、活性化
被災地域内での医療情報の収集と伝達

４）特別チーム

　任意の特殊性に対して、標準的なDMATに加え、救助チームに付随する災害派遣医療チーム(US&R- DMAT),NBC災害機動チーム、災害後精神医療チームといった特殊チームの想定も行った。

５） DMATを構築するにあたっての問題点と課題

・事前計画、法制度　　　　　　　　　　　　・災害現場でのメディカルコントロール
・移動交通手段の確保　　　　　　　　　　　・災害拠点病院の機能の見直し
・派遣者の身分・補償　　　　　　　　　　　・緊急消防援助隊との連携
・派遣者の教育と資格認定制度　　　　　　　・精神医療の必要性　
・災害現場での医療の特殊性

　本邦においてもDMAT設立の取り組みが行われた。阪神・淡路大震災後の平成８年５月には健康政策局長通知が出され、災害拠点病院指定用件として「災害発生時における消防機関（緊急消防援助隊）と連携した医療救護班の派遣体制があること」が挙げられたが、具体的な運用は進まなかった。平成１３年６月には、災害医療体制のあり方に関する検討会が開催された。その中で災害発生時の緊急医療チームの派遣体制の整備についても検討され、日本版DMAT構想が検討された。そこで提示された DMATチームの例は、チームを３レベルに分けるというものだった。レベル１DMATは、災害現場でのトリアージや広域搬送支援、病院支援とともに緊急消防援助隊とともに活動するUS&R対応や、NBC対応も可能なDMATである。レベル２は自然災害や大規模事故に対応し、災害現場でのトリアージや搬送支援、病院支援を主体とするものである。レベル３は、災害拠点病院に属さない病院は、従来の医療救護班と同様な医療チーム派遣を行うというものである。

　日本におけるDMATチームの構築や育成を考える上で、災害拠点病院の機能の重要性は大きい。DMAT チームが担うべき業務計画、その計画を構成するために必要な班編成や携行装備の準備、教育とトレーニングについて災害拠点病院を対象に整備する必要がある。整備の進んだ災害拠点病院に対して重点的に機能強化を行い、併せてその災害拠点病院に対してレベルの高いDMATチームの整備を求める施設が必要であろう。

有珠山噴火災害時における災害弱者の避難状況と今後の課題

原真紀子ほか、日本集団災害医学会誌 7: 101, 2002

　避難時の問題点は一般住民を主に検討されているが、ノーマライゼイションの思想を推進する上で災害弱者に対する施策の充実が望まれる。今回、その弱者の中で精神保健福祉法の定義による精神障害者を対象に災害時における情報伝達、避難状況、避難所での環境等について、アンケート調査を行った。

　噴火の可能性について知った時期は、報道が開始された日が53％であったものの噴火当日との回答が 10.8％あり、これは予知情報が障害者本人に未伝達だったことを示している。また災害時の相談・連絡相手がいないとする10％の中に、単身生活者が多かったので、災害情報からの孤立化を防ぐ必要がある。

　避難先は親戚宅、施設、避難所、その他の順であったが、施設とは入所者が職員とともに関連施設に避難していたことを示し、この避難形態は前もって施設間の連携が整えば、避難生活の環境保全の点できわめて有効な手段となろう。避難所での問題点は、調査対象群に特有ではなく、一般被災住民も同様にみられた。

　また疾病の症状の変化は避難期間と相関がなかった。

　施設間の転移者において、一般避難者とともに移動した群には半数以上に体調の変化があり、住環境ばかりでなく対人関係のストレス要因が大きいと考えられた。

情報網の整備・連絡システムの整備

　情報は生命に関わるだけに、できる限り早期に正確な情報伝達が行われるような情報網の整備、充実が必要になる。市町村を核に、近隣者相互の連絡ネットワーク等の総合連絡システムを確立する必要がある。

高齢者や単身生活者の把握および孤立化の防止

　被災からの時間に応じた、各時相における個々のニーズへの対応と支援が必要となり、また疾患特異性の視点も忘れてはならない。とくに、連絡先不明な単身生活者に対し、あらかじめ情報伝達を含めた、「顔が見える」人間関係を築くべきである。

避難所の環境改善、整備の充実

　特にストレス耐性の低い精神障害者は避難所のような環境がストレッサーとなり得るため、避難所環境の整備、充実が望まれる。

災害時のおける医療支援体制の整備とその充実

　交通路遮断で医療機関への通院が困難になり、ストレスになるケースがある。避難所からの通院バスなどは有効な手段である。また医療機関も障害者側から連絡を待つのではなく、個別訪問や市町村の保険師が代行訪問できるシステム構築が必要である。

　精神的ケアは、市町村の保険師を中心に相互の連携や情報交換が優先される。積極的に支援を要求できない者への配慮も不可欠で、例えば、支援者が継続して訪問し顔が見える関係作りを行うことが必要となる。

　被災者の精神状態は、発災早期に高揚状態にあるため、心のケアが必要となる時期まで時差があった。すなわち精神的支援の開始時期が今後課題となった。また、災害影響する体長の変化は個別性が強かったため、注意深いアフターケアの重要性が認識された。

　精神障害者が生活する地域の連携および支援体制の充実・強化支援体制が充実すると当地域の精神障害者が生活しやすい地域が作られ、それが災害時にも有効に働くと考えられる。市町村が精神状況を把握し、個別の相談・援助が可能となるので、今後は市町村の保険師がコーディネーターとなり、地域の医療・福祉の専門家を密接に連携させることが、災害時対策でも重要となる。

災害特性とその影響

　有珠山噴火は予知可能で、早期避難が実現したので人的被害が少なかった。

災害時における精神障害者の反応

　精神障害者の多くは、発最初期に自分の初期に自分の病期の再発防止に対応しようとしていたと考えられる。多く精神障害者は、避難所生活に適応しながら、服薬を継続した結果、再発防止でき精神面のクライシスを乗り越えたと考えられる。

支援の実態

　日本赤十字社は、精神科医師が治療、心理士が相談を担当し、避難所では個別支援として被災者の個別面談を行い、さらにmass careとして、救護班、奉仕団、関係職種、ボランティアらの協力でストレス軽減策として、教育、啓蒙、健康教室やレクリエーション活動などを実施する、階層構造を持つ組織的ケアを行った。

支援のあり方

　精神障害者の災害時支援の基本は初期における再発防止である。

明石市民夏まつり花火大会雑踏事故における救急医療対応

石井　昇ほか、日本集団災害医学会誌 7: 109, 2002

概説

　2001年7月21日に開催された兵庫県明石市市民夏まつりの花火大会の花火打ち上げ終了後に、JR 朝霧駅から花火会場に通ずる歩道橋上で、群集雑踏事故が生じ、11人が死亡、247人が負傷した。本集団災害時の救急対応等の問題点と課題を含めて、近年増加傾向にある屋外イベント等での群集雑踏事故発生時の救急対応のあり方について報告する。

１．まつりに対する安全対策準備と事故の原因

1）開催地

　このイベントは非常に有名で、毎年一日あたり15000人の来場が期待される。2001年に周囲からの苦情や安全上の理由により、開催地を市役所前から大倉海岸に変更された。ここは以前大きなイベントの花火大会が行われており、市役所前より十分安全であると思われ、事故の危険性が過小評価され、十分な計画や準備が軽視された。

2）問題、準備、事前調査

　この事故が起こった最初の原因は主催者による準備や詳細な計画の欠落であった。彼らは橋の構造や最前列の配列から事故を予測できたはずであったが、100000人以上の観客を誘導する方法や安全対策を用意していなかった。そのため、当日群集をコントロールできなかった。

3）事前協議と救急医療対応

　主催者は緊急時に近隣の消防署から救急車を派遣するシステムがあるにも関わらず、事前協議や群集雑踏事故に対する対応を用意していなかった。

２．群集雑踏事故に至る過程と救急医療対応

1）事故以前の歩道橋の状況

　花火大会は19:30に始まり、1時間後には歩道橋に見物者が急増した。事故発生時には約6200 人が歩道橋の上で立ち往生していた。帰省する人達と会場へ向かう人達が互いに押し分けて進み、群集雑踏事故がおきた。

2）事故の経過：119番通報、救急業務の派遣

　20:31に花火大会終了。20:38「歩道橋の上で子どもの具合が悪くなった」と通報を受け、救急車（No.5）がJR朝霧駅の北側に到着。20:44「三ヶ月の少女が脱水症状をおこした」と通報を受け、救急車（No.1）がJR 朝霧駅の北側に派遣される。およそ20:40「歩道橋で喧嘩がおきている」と110番通報があり、警察が歩道橋の北側階段に到着。ほぼ同時刻「子どもが歩道橋から落ちた」という男性の怒鳴り声に、本部消防士が歩道橋の北側階段を上ろうとしたが、警察に止められ橋の上で何が起こっているのか確認できなかった。この危険な状況に救急隊が気付き、消防署に大規模災害に対する緊急派遣を依頼したが、多数の119番通報とジャミングによる無線の妨害により通信司令部はパンクしていたため、大規模災害に対する緊急派遣の決定は遅れた。

3）トリアージと搬送

　多数の傷病者を区分するためトリアージが始まったが、状況を完全に把握できない中でのトリアージは非常に困難であった。歩道橋の北と南にfirst-aid stationが設置されたが、二ヶ所目を設置する前にすでに4人の子どもが心停止で近くの病院に搬送され、その後、2人の心停止の子どもを含む4人の傷病者が同じ病院に搬送された。この不足の出来事は数々の混乱の中で生じたものである。84人の傷病者が近隣の病院に搬送されたが、問題は6人のCPA患者が同じ病院に運ばれたことである。

4）傷病者

　その日、救急車で搬送された患者84人、自力で、もしくは家族に連れられて病院を訪れた患者37人の計121人が病院を受診した（事故後に訪れた患者を含めると合計258人）。負傷者219人（CPA11人、重症者2人、中等症者20人、軽症者186人）、病人16人、両方21人であった。11人が死亡し、そのうち9人が0～9歳、2人が70歳以上であった。彼らは群集の下敷きになって窒息し、死にいたった。

３．検討

1）群集雑踏事故の特徴

　群集雑踏事故の特徴は、人が狭い場所で混雑している時に極度の圧力が生じ、大きな災害を引き起こすことである。この事故は多人数が同じ目的で狭い場所を共有している場合に生じることが多く、急いでいる時もまた起こりやすい。さらに、早く場所を移動したり、この事例のように人の流れが交わっていたり、歩行者がペースを変えたりした時に'雪崩の増加'が起こる。今回の場合、歩道橋がびんの首のような構造をしているため、事故が引き起こされるリスクが高かった。そこで、的確な保安計画と群集を誘導するのに十分な人出を用意する必要があった。

2）明石での群集雑踏事故に対する救急医療体制の問題点