地面という自然のholdingは子供に対する母のholdingに似ている。地面が不動であるという信頼があるが故に人類は文明を築いてくることが可能であった。同様に人間は、母という不動の地盤を信じることによって、人としての成長、発達を遂げ、社会に適応していくことができるようになる。基本的に安定できる基盤を幼少期に形成していくことが人間として成長していく重要なベースとなる。そのベースに対する信頼を失っていったとき人間は成長の課題を遂行していくことが難しくなる。地面は、人間個人の成長に対する影響はもとより、さらには人類を含めた全生物の成長、発展する場として、普遍的、恒常的に存在し、安定した状態で存在することが要求される。母と子の関係にある依存状態が剥奪されると、人生を歩むことさえあきらめてしまう子供がいる。子供が抱かれることがその生命を維持させる重要な要素であるのと同様に、生物の生きていくベースとして、母性にも似た自然のあることを、震災後だからこそ実感すべきであろう。

　これら母と子の関係に照らして、今回の地震を考えることは、被災者の心の傷を理解する上で、また、被災者の表現している行動を理解する上でも意味のあることであろう。筆者は震災の直接の体験者ではないが、間接的なボランティアを通して震災を体験した。巡回カウンセリング、ホットラインの体験を含めて、論を進めていく。

　今回の震災は、母の子に対するholdingに不信感情を抱くのと同様に、震災者をひきこもりの状態に陥らせる事態であり、通常のカウンセリングのように訴えられてくるのを待つのではなく、特殊な形態をとることになり、日常とはかなり違った対応が要求された。

　筆者は震災を直接の体験者ではないので、震災者に共感できるわけもなく、被災地にはいった初期には被災者の連帯感から無視されてしまっている印象をもった。治療者は突発的な自然災害という予測不可能な事態に遭遇し、心の傷も大きいが、話をうかがおうとしても、被災者であるかどうかを尋ねられ、そうでないとわかると心の中の問題ではなく、現実的な対応を迫られることが多くあった。

　巡回面接での被災者は3つのタイプに区分できる。1)鬱状態に陥り何もすることなく、うなだれてただすわりこんでいる人。ほとんど話を伺うことはできず、臨床心理士のケアは不可能であった。2)崩れたものはどうしようもないが、先に向けての方針がたっていない人。この方達は数人で輪をつくって話しており、その輪に入って話をうかがった。政府の対応の仕方についての苛立ちや、何を引っ張り出せた、自分の家がどういう状態か、などの体験談が多かった。PTSDの治療では、体験談を話すことである程度軽減できることが述べられているが、具体的な動きはほとんどなく、ただ不満を述べるだけにおわっている傾向がみられた。3)逃避傾向にある人。地震後しっかりしているようにみえ、ボランティア活動や片付けにエネルギーを費やすが、自分の不安定状態を防御するために現実の事態から逃避的に活動していることが多い。そのため、極度の疲労で体調をくずし、命を落とすこともある。

　地震当初は以上の状況に陥っている状態がみられたが、数ヶ月すると変化し、3つのタイプの人々が、傷心、いらつき、鬱状態、不眠といったPTSDの特徴的な状態に集約していった。しかし、全体的に、震災がこれらの状態を突然作り出すのではなく、震災以前からの問題が震災をきっかけに再噴出してくることが多いように思われる。

　ホットラインの相談では家族関係の崩壊についての相談が多くあった。家庭内の問題はあっても、震災以前はそれなりの家族の形態を崩さずに維持することができていた。しかし地震というショッキングな出来事によって、内在化されていた家庭内の不満が噴出することになる。突然の災害で家族の構成メンバーが日頃みせない反応を示したことがきっかけになる例も多くあった。家や財産、地位といった今まで家族の不完全性を表面化せないようにしてきたものの崩壊によって問題が表面化してくる。

　さらに後遺症として、ボランティアとして当地で働いていた人が、ある程度仕事が落ち着いてから鬱的になりケアを必要としてホットラインを利用する人々も多くあった。

　以上の状況から、震災は単にその地域の経済を崩壊させ、多くの死傷者を出したといった外的な問題だけではない傷痕を残していった。それは、その地域に限定されたものではなく、全国的に不安を呼び起こした。しかもその不安は生死に関わる。これは地震という地面が不動であるという信頼を失った故の基本的安定感の傷つきを意味する。

　震災数ヵ月後PTSDの症状は依然として継続しており、心理的なケアが必要である。そのために連絡の拠点となる臨床に関するセンターが各地域に必要であり、臨床心理士の活動の継続が必要である。

　以上5.の弥彦神社事件以外はすべて不起訴処分ないしは立件すらされないままで終わっている。

　その他、地元自治体消防組織や広報車による地域住民の周知訓練、警察による警備交通規制訓練、九州電力による電力応急復旧訓練、土砂崩れによる埋没家屋からの救助訓練、給食・給水訓練、防疫防染訓練など約30項目の訓練が実施された。

　救護所は被災現場になるべく近く、二次災害を防ぐためにも危険が及ばない場所に迅速に開設し、被災者が効率よく治療を受けられることが重要である。

　テント内部は、患者、医療資材。救護要員の流れが一方向になるように配慮した。

２）トリアージについての検討

　今回の訓練では現場での救出作業の後、重症患者がまとめて同一施設に送られたり、トリアージを受けずに独歩で受診する者がいたりと救護員による現場でのトリアージがうまく機能しない部分があった。これに対しては救護所が隣接していたため、状況に応じて医師会の医師が救護所前で振り分けし直すなどして対応した。収容場所の選択可能な状況では救護所内の患者受け入れ数、処置の進行状況などをリアルタイムにボードなどで示すほう方法が有効と考えられた。

　また1次トリアージの際にSTART（Simple Triage And Rapid Treatment）方式は、over triageが多くなる傾向があることや、under triageが発生する症例（vitalに影響しない胸腹部外傷、クラッシュ症候群、頚椎頸髄損傷など）があるものの、医療器材や医学知識を必要とせず、医師なしでも行える簡便な方法として評価されており、一般市民への普及が期待される。

３）災害医療活動における Civilian Military cooperationの重要性について

　自衛隊は国土防衛に供える一方で、国内における災害派遣、離島での緊急患者輸送に従事してきた。最近では、大規模ハリケーンが起きた中南米ホンジュラスでの救援医療活動、トルコ地震での国際緊急救助活動など海外での活動も行っている。また地下鉄サリン事件では「官庁間協力」、三宅島異変の際には「自主派遣」という形で法の制約を受けない柔軟な対応も見られた。

　欧米では連邦危機管理庁（FEMA）が軍・消防・警察を統合して指揮し、準備(Preparedness)、対応(Response)、復旧(Recovery)、被害軽減(Mitigation)の部局に分けられ緊急事態に備えており、日本からも調査研修目的で訪問している。日本で今後民間と自衛隊の協力を推進するにあたっては、秘匿および安全施策について考慮したうえで情報の共有化を進め、有事の際の危機管理体制について何らかの法的な整備、計画を作成し、この計画に基づく訓練、演習を行うことが必要である。

　今後さらに多くの関係機関、一般市民の参加を持って、共同で訓練を繰り返し、緊急時における指揮命令系統を確立していくことが重要である。

１．トリアージ実施自体に関して

　トリアージを施行するものの資質・資格として、すべての医師がトリアージの主体となり得ることには医師法の観点より問題はない。医師以外の職種が主体としてトリアージ行う際の法的解釈には　1.搬送順位選択説、2. 拠点病院体制確立説、3. 形式説の3つの説が考えられている。

1. 搬送順位選択説

   災害現場においては医師が早期からトリアージを行うことは少なく、災害時には医者の不足が考えられるため、医師はその専門技能を生かす部門で働くことが医療資源の合理的活用の観点において重要でありトリアージは医師にだけ許されるというのは現実的でないとする見解。

2. 拠点病院体制確立説

   トリアージは原則的に医師が実施することを原則としながら、現実の災害現場の実践体制を拠点病院を中心に確立すべきであるという立論。拠点病院にあらかじめ責任者を置き、その責任者を中心として日頃から適正なトリアージ実施に向けて救急救命士、看護士を実践補助者として教育し、確立された指示連絡システムの下にトリアージを行う。

3. 形式説

   トリアージはここの傷病者や疾患の重傷度を診断する行為であるので診療行為であり、医師のみが行うべきであるという見解。

　現時点では1.の搬送順位選択説が現在の実務運用を踏まえている上に現実の要請にも合致していると考えられているが、将来的には2. の拠点病院体制確立説を主唱する方向を目指していくべきである。

２、トリアージの補償に関して

　国立大学、国立病院、自治体立病院の医師は「国家公務員災害補償法」「地方公務員災害補償法」による補償、日赤は「労災」による補償がある。その他民間のボランティア医師は災害救助法による救護命令、所属病院長の命令による場合以外は補償制度はない。しかし現実的には救護命令の発令前が最も危険で疾病や死亡の可能性が高いため、立法的解決あるいは何らかの恒久的基金などの創設が検討される必要がある。

　なお、救急救命士、救急隊員の場合はそれぞれの費用支給、補償制度がある。

　また、知事の従事命令はなく都道府県からの協力依頼に基づいて行われた場合については、法的関係は整理されておらず整備不十分である。補償の具体的内容については都道府県と病院との事前の協議、契約内容によるため、事前に十分な協議が必要である。

３、トリアージの過誤と訴訟

　トリアージによる被害に対する訴訟に関して今後議論の中心となるのは「医師の注意義務」の問題である。現在の民法において「注意義務」とは医師に故意または要件とされており、この過失を具体化したもので、一般的医療水準を基準に判定される。原告が主張する過失責任に対して被告となる病院、医師側は、トリアージ判断の妥当性の主張や「緊急事務管理の条文（民法第698条）」の援用によって軽過失部分の免責を主張しても、実務の運用が確定していない現在において過失責任が否定される保障はなく、損害補償責任を負わされる可能性がある。

　なお、通常の医療過誤補償と異なりカルテなどの客観的資料も残っていないことも考えられるから、証拠として患者ごとにどのような対応・診察をしていたかどうかが分かるものを残しておくことが必要である。さらに、トリアージにおいて医師が通常どの程度の対応・診察をするのかが重要となってくるので、目安となるような一般的な基準・マニュアルを早急に作成していくことが望ましい。 また救急看護や救急隊の視点からトリアージを見てみる。

　看護士がトリアージを行うときは一般の方の信頼度が問題となるため各施設にトリアージ責任者を指名し、責任者を中心として災害現場でトリアージを行うことになる。そのためには専門家の育成や施設ごとのトリアージプロトコールを作成し、確立されたシステムの中で救急外来でのトリアージを実施することによって災害時におけるトリアージ実践を行うことが可能になると考えられる。

　救急隊に関しては集団救急事故に遭遇する可能性が状態として存在するため、すべての救急隊がトリアージに関する知識、技術を有していることが求められる。現在も最低限必要な教育は行われていると考えられるが、将来的には養育過程において教育体制の充実を図り、トリアージ能力の更なる向上を図る必要がある。現在救急隊員の応急処置の質を医学的観点から保障するためにメディカルコントロール体制の構築が推進されている。この体制の下、消防機関と医療機関のいっそうの連帯強化が図られ、救急隊員の能力の向上が期待される。

　しかし、このEOCが使用不能に陥ることもある。その場合は、港を挟んでウィルミントン側にあるメ ンテナンスビルのEOCがバックアップすることになっている。建物内のEOCが使えない場合は、MCVと 呼ばれる移動式の緊急対策センターの出番である。これは十分な指揮通信機能を備えている。この ように万全な備えがあったからこそ、ノースリッジ地震では地割れが生じて船が接岸できなくなっ たコンテナ・ターミナルをわずか１週間で復旧させることができた。

　それ以外にも港湾局の非常用物資の備蓄は目を見張るものがある。その１例を挙げると倉庫３２６ 号には、簡易ベッド、携帯メガホン、救急用品、毛布、飲料水２０７９リットル、ボトルウォー ター４５４リットル、ラジオ付き懐中電灯、ポータブルトイレ５基、トイレ用防臭剤、プライバ シールーム（避難所の間仕切り）、食糧などである。また、バース９３には折り畳み式車椅子、メ ンテナンスビルには長期間の避難生活に備えてバーベキューセットまで備えられていた。備蓄され ている場所はヨットハーバーのマリーナオフィス、パイロットステーション、メンテナンスビルの ほか、屋外に置かれたコンテナなど様々である。もちろん個々の職員にも医薬品などが入った非常 用バッグが支給されている。

　地震直後から、交通局ではLA市内の３地域に５０人のエンジニアを派遣し、交通標識の設置などを 行った。さらに、１００人のトラフィックオフィサーを主要交差点に配置、交通整理に当たった。 いつもはデスクワークしている職員も、現地で迂回路を作る作業などに動員された。

　交通規制とアクセスの確保に関する情報は、ATSAC（自動交通調査統制）システムというコンピュー ター化された交通コントロールシステム、ジェネラルサービス局のヘリコプター（１０日間にわた り１機が提供された）、民間企業が提供した飛行船、メディアの４つの手段で確保された。 路上の障害物の撤去などは道路のメンテナンスを担当する部署が行った。