PTSD（心的外傷後ストレス障害）とは、身体的、精神的に極度のストレスにあったあとに、その苦痛が再体験され続け たり、そのストレスの原因となった出来事を避けたり、不安・不眠・易刺激性などの覚醒常 態が1ヶ月以上持続した状態の精神疾患である。BPD（境界性人格障害）は、対人関係・自己評価・感情などが不 安定で衝動的なことが特徴の人格障害である。そのBPDの成因として幼少期の心的外傷が重視 されるようになったため、PTSDとBPDの共通点と相違点に関する研究が盛んになった。

　これまでの研究で、BPDの患者のうち小児期に外傷体験のあるものは55~81%といわれ、BPD の3分の１はPTSDの診断基準を満たす。

　PTSDとBPDに共通する症状は、1)感情の調節機能の障害（緊張・抑うつになりやすい）、2)衝 動コントロールの障害（怒り易い・刺激されやすい）、3)現実的検討力の障害・対人関係の障 害・自己アイデンティティー確立の障害などである。それに対しBPDは「状態の不安定さ」 （自殺、そのそぶり、脅し、自傷行為、感情不安定、ストレスに関連した一過性の妄想様観 念や重篤な解離性の症状など）また、両者とも外傷的な出来事を「再体験」することが特徴 的だが、BPDではその再体験が、依存的かつマゾヒスティックな対人関係、慢性的な抑うつ、 解離症状として現れることが多く、逆にこのような症状が再体験の際にみられるときはBPDが うたがわれる。

　また両者は、過去からの病歴を聞くことである程度鑑別できる。典型的なPTSDは成人に なってから、戦争・レイプなど第三者から見ても侵襲度の比較的大きな体験によって発症す ることが多く、発症前の対人関係や社会適応も良好である。対して典型的なBPDは他人に親切 にされることに飢えており、古くから対人関係で失敗を繰り返し、環境が変わった時にもこ れらが認められる。解離症状・妄想知覚・幻視など通常ではみられない異常知覚は、PTSDで は外傷体験に直接関連して起こるのに対し、BPDではより一過性で対人関係と関連して起こ る。

　PTSDのリスクファクターは、女性・幼児期の分離体験・家族に反社会的行動の既往歴など で、BPDは小児期の頻回の分離体験をしている者が多く、女性が75%を占め、一親等に反社会 的行動をもつ者が多い。つまりBPDは、PTSDのリスクファクターにもなっている。BPDの患者 のストレス対処法が未熟で現実のストレスが解決せず、いつPTSDになってもおかしくない状 況にあるためである。

　小児期・思春期は人格形成の途上にあり、個人の人格に与える影響は最も大きい。小児期 には身体や精神への侵襲的な体験（陽性の外傷）だけではなく、親との死別・別離による養 育欠損や養育放棄、家庭内の混乱など本来期待できる環境が整備されてない状態（陰性の外 傷）も心的外傷として大きな影響をあたえる。小児期の心的外傷と関連が深い精神障害とし て、解離性障害（意識・記憶・同一性の機能の破綻）、自傷傾向などがある。BPDの多くは幼 少期の虐待を体験しているが、他の疾患とも関連しているため、BPDの発生に関して虐待の影 響は非特異的と考えられる。

　災害後の被災者に対して、心的外傷が人格形成に与える影響を考慮しながら長期にわたる ケアが必要と考えられる。

　「関心のある事柄」」、「基準」、「比較」の3つを明確にする。

• 到達基準・・・到達目標を基準とする。
• 相対基準・・・コントロール群との比較。

２．評価目的

「指導目的」・・・教育プログラム自体の質の向上を目的とする。
「学習目的」・・・健康教育プログラムの対象者自身で評価し自己改善を行わせる。
「管理目的」・・・初期の目的に達したかどうかに強い関心をもつ。
「研究目的」・・・一般化できるかどうかに関心をもつ。

３．健康教育のステージ別の評価

　健康教育は「企画」、「実施」、「評価」の段階に沿って行われる。 各段階において評価をする。(すべてのプログラムが終了してから行うのではない)

評価の流れ

　「評価の目的」、「対象」、「指標」、「基準」、「デザイン」、「データ収集」、「担当者」、「スケ ジュール」、「予算」などについて決めなければならない。(後図参照)

　評価を妨げる因子として「指標の定めかたが不明瞭」ということがある。そこで老人保健医療 の評価を参考にし、健康教育、災害医療教育の評価の指標に応用。
(参考)老人保健医療の評価・・・「質の測定」、「量の測定」、「効果の測定」

　災害・トリアージ教育を考えるうえでの企画評価で長期にわたる評価計画を立て、能力の変 化をモニターしていくことは、その教育において必要不可欠なことである。しかし、長期に わたる企画を評価計画も含めて立てることは非常に困難である。

(理由)「一度に教育できる人数に限界がある」、「そこで得た知識や経験を実際に生かす場所が 非常に少ない」

「企画評価」

　訓練時には毎回その評価をしてそれを次の年へとつなげ質の向上を図る評価計画を立てる。
　　↓
　地域においては県全体の災害対応の質の向上を目指す戦略、及びその評価法を確立。
　　↓
　地域から全国へ

「実施評価」

• プロセス評価・・・参加者にとって意義深い企画が実施できるかどうかを評価。

• 結果評価・・・指標を用いる。

  「量的指標」・研修などの実施回数、・参加人数
  「質的指標」・参加者の職種、地域
  「効果指標」
  　　・トリアージ実習やシミュレーションにおける正答率、所要時間の変化
  　　・アンケートを使った災害に対する意識調査

　1992年3月17日(火)午前8時45分ごろ(推定)、札幌市と千歳市を結ぶ北海道縦貫自動車道(北海 道自動車道:道央自動車道)で車両186台が巻き込まれたわが国最大の玉突き多重衝突事故が発 生した。道央自動車道上り線、長都川橋上で、観光バスを追い越そうとしたライトバンが、 そのバスの後部に接触、観光バスは200~300m減速進行し路肩に停止したが、ライトバンはそ のまま走り去った。その後方で、3台の車による追突・衝突事故が発生。さらに後続車がス リップし、長都川橋のほぼ中央でタンクローリー車と大型バスが横向きになり道路を遮断 し、次々に後続車が突っ込み、大破・スクラップ状態となった車も少なくなかった。死者2 人、重軽傷者108人であった。これだけの大事故で死者が2人と少なかったのは、タンクロー リーなどによる火災が発生しなかったことも幸いした。

• 事故現場

  　現場は道内の高速道路中、最も交通量の多い区間であり、事故発生時刻の午前9時前後は1 日のうちでもっとも交通量の多い時間帯となっている。

• 気象および路面状況

  　気温 -2℃、風速2mで先行車が巻き上げる雪煙が舞い、地吹雪も発生していた。路面は積雪 2-3cmの圧雪状態であった。わずか10分間程度だが、10 cm/時以上の降雪がレーダーで観測さ れ、気象状況は目まぐるしく変わっていた。

• わが国初の高速道路よりのヘリコプター搬送事例

  　09:56　現場に向かう道警ヘリコプター「ハマナス」搭乗の航空隊長が上空で「重症患者救出 後、高速道路の南インターから救急車で搬送したい」との交信を受診。隊長は直接ヘリコプ ターで札幌医科大学へ搬送したほうが良いと判断し、道警より札幌医科大学救急集中治療部 への患者収容可否の電話があった。収容を受諾すると共にドクターヘリの現場派遣を提案し 患者が道警ヘリ「ぎんれい１号」で到着後、そのまま現場に向かう手筈になった。

  　10:13　恵庭市消防本部に医師派遣要請。10:30　同市内2病院から医師2名が到着、患者の反応も減弱していた。10:42　患者救出に手間取り、道警ヘリ「ぎんれい2号」が出動し、札幌医科大学で医師2名を乗せることとなり、ドクターヘリが札幌医科大学を出発。10:52　ドクターヘリ現 場に到着。最後に残った患者に対して心肺蘇生を約17分間施行。11:11　ヘリコプター内に収 容。11:23　札幌医科大学救急部に入室。蘇生処置を実施するも心拍差再開が得られず、40分 後多発外傷で死亡。

  　今回のドクターヘリ高速道路着陸に対して、道路公団は「本線内は障害物が多く、ヘリコ プター着陸により二次災害も考えられる」との意見で、道警は「今回は緊急事態で地上から の誘導などで安全を確保できたので、適地を選び着陸した」と説明をしている。この例で は、高速道路へのヘリコプター着陸のわが国の第1例目となった。

• 反省

  　事故を日本道路公団が知ったのが08:55。千歳市消防本部に09:22に通報が入った。千歳市 医師会に連絡が届いたのは09:58。地元の医師2名が現場に派遣された時点で、第1報から1時 間25分経過していた。一方、道警は09:00に事故を知り09:40に現場状況確認、10:00に札幌医 科大学へ負傷者受け入れを確認。10:52に救急医2名がヘリコプターで現場到着。これらのこ とから関係機関の横断的な連携がなく医療機関への連絡が大幅に遅れ、重傷者とそれ以外の 軽傷者、死者などの選別作業に災害知識のある救急医が参加できなかったことが指摘され た。

２）神戸市高速道路

　2002年5月29日15:45頃、乗用車単独事故。事故の約20分後に阪神高速北神戸線下り線の路 側帯に機長判断で着陸している。

• 搬送の流れ

  　119番通報からの出動ではなく、現場の救急隊員からの直接要請が、神戸市消防航空隊に あった。ヘリコプター(ドクター同乗なし)は5分で現場に到着。患者収容後5分で神戸へリ ポートに搬送し、ドクターカーに引き渡した。過去に神戸市消防航空隊はサービスエリアに は何度か訓練で着陸している。今回の高速道路着陸において、警察から事故の反対車線は通 常走行であったため危険行為にあたると注意があった。

３）首都高速道路タンクローリー横転事故

　1999年10月29日18:25頃、東京都首都高速道路2号上り線でタンクローリーが走行中、過酸 化水素の液体を積んだタンクが爆発している。タンクローリーは外壁に衝突し、外壁が約8.5 ｍ下に落下した。タンクローリーの運転手、後続のドライバー、通行人ら計20名が重軽傷を 負った。また、積荷の過酸化水素約700リットルが現場に流出した。

• 99.07.09:東北道で18台玉突き
• 99.10.29:首都高速で過酸化水素タンクローリー横転
• 99.12.02:九州自動車道で車5台衝突
• 00.01.03:山陽自動車道パーキングエリアで追突
• 00.01.13:首都高速7号より約7ｍ下の事故横転し3週間のけが
• 00.03.04:山陽道・郷分トンネルで25台が次々衝突、観光バス炎上
• 00.03.13:東名高速で乗用車が側壁に衝突2名死亡

1. 離着陸可能なサービスエリア、パーキングエリアを選定し、離着陸訓練を行うこととす る。
2. 都道府県単位で離着陸可能な本線部分、サービスエリア、パーキングエリアなどを調査 し、緊急離着陸可能な部分を確定しておく
3. 十分な着陸スペースが確保されない場合の対応として、二次災害を防止するための交通規 制Ｇ実施されたときにはホイストを用いて現場への降下や患者の収容を行うことも検討す る。

　わが国の高速道路はアメリカなどに比し、道路幅が狭いが、今回の2例の事例にみられるごと く着陸可能である。高速道路へのヘリコプター搬送は総論賛成、各論反対の傾向にあったが 次第に理解されつつある。今後、高速道路事故の現場よりのヘリ搬送事例が増え、高速道路 事故に対する救命率上昇が切に望まれる。

　カリフォルニア州内の350ヶ所に地震計をセットしてあり、地震発生から2分半で地震地とマ グニチュードを報せる仕組みで、地震情報は、会社組織のパソコンと担当者が携帯するペイ ジャー（ポケットベル）に表示される。

　日本でも、テレビの地震情報は震源地と震度をリアルタイムで伝えてくれるが関係機関ごと に震源地周辺の施設の情報などが盛り込まれていないことにはCUBEのような活用はできな い。

　CUBEシステムの年間維持費は110万ドルであるが、これを連邦、大学と会員組織が分担してい る。費用効果から考えると驚くほど値打ちのある防災システムと言えるのではないか、日本 でも大都市周辺にCUBEシステムが張り巡らされていたら、阪神大震災でも首都官邸の認識が 甘くなることはなかっただろうし、迅速に対応できたことは間違いない。

　LAが保有するヘリは合計32機。日本の自治体では、想像できない機数の多さで、その内訳 は、ロス市警20機、消防局6機、市全体の業務を行うジェネラルサービス局6機となってい る。当然ながら、ノースリッジ地震で最初に被害状況を報告したのはLAPDのヘリだった。地 震発生から2分後三機のヘリに対してADAPに基づいて被害状況をチェックするように指示が出 され、LAPDの3機は、直ちに約100ヶ所チェックにかかり、約20分で終了した。パトカーを使 えば1日がかりになる作業だという。もちろん、LAPDのヘリは地震でたたき起こされて慌てて テイクオフしたのではなく3機のヘリはすでに飛行中であった。LAPDは１日のうち20時間、同 時に3機のヘリを飛ばして市内を空からパトロールしている。これらのヘリは夜間用の装備も サーチライトだけではなく、半数ほどのヘリが赤外線暗視装置を備えている。しかし、ノー スリッジ地震で情報収集に活躍したのは警察のヘリだけではなく、CUBEの地震情報を受け て、LAFDの3機も情報収集に発進した。さらにジェネラルサービスのヘリも日常的に見回って いる送電線やフリーウェイ、水道、ガスなどライフライン関係の被害状況の点検にあたっ た。

　アメリカの危機管理は核戦争を前提に考えられてきた。そこで想定される非常事態に当たっ て、LAのヘリは、いわば緊急対策本部の眼となり足となり滑動するような仕組みになってい る。

　「とにかく、優先順位の第1位は情報である。これがないと、指揮官は的確な指示を出せない のだから。」（LAPD）と主張する人もいる。つまり、ノースリッジ地震と阪神大震災と、この2つの巨大地震災害で明暗を分けた原因の大 きな一つは情報だったのではないか。

　情報の不在により、日本では最終的責任のある首相官邸の決断を遅らせる結果となった。 それに対して、LAでは市長が地震発生からわずか4分後に緊急対策本部の開設を指示、その6 分後には、緊急対策本部は可動状態に入っていた。このような早業を可能にしたのは、地震 情報システムとヘリコプターを駆使した空腸損害評価手続きによる情報収集システムの存在 があり、そこでは、ジャイロカメラ（ウェスカムとして知られる、最も強力な36Dシリーズ だと、最高倍率220倍である）による映像生中継が威力を発揮した。

　以上のように、災害では正確な情報を如何に早く入手するかがその後の的確な対策を行うた めの最も重要なものの一つであることは間違いないだろう。

• 消耗品：災害に備えて医薬品や飲料水を準備することが必要である。医薬品の準備だけで なく、それらに付随した医療器具の準備も忘れないようにする

• 医療器械：大規模な地震などでは、医療器械の故障が診療機能低下の要因となり得る。 「この器械が動かなくなったらどうする」ということを普段から考えておくことが重要であ る。

２）インフラストラクチャ（電気・ガス・水道・鉄道・道路などの）生活の基礎となる 設備）

• 通信・電話回線：緊急時には通信は輻輳する（交換機の処理能力を超えた通信料が発生 し、電話がかかりにくくなる）。そのため、中規模以上の医療機関では輻輳した場合でも優 先的に通信が確保される「災害時優先回線」が設置されている。また、災害時には同時に通 信の途絶が起こる。したがって、代替的手段の検討が必要であり、携帯電話やPHSの用意が一 般的な方法である。ただし、これらにも輻輳が起こるので、音声通信と非音声通信を補完的 に利用することが肝要である。

• 電力：停電によって影響を受ける主な医療器械は輸液ポンプ、人工呼吸器、体外循環装 置、生体モニタなどである。バッテリー電源や非常発電機は容量に限りがあるので、停止し ても支障のない機器は普通電源に接続しておき、逆に一旦停止したら復旧に手間取るような 重要な機器はバッテリー電源からとるようにするとよい。また、停電対策として、レスピロ テックのように最初から電力に依存しないタイプの簡易人工呼吸器も存在している。

• 医療用がス：酸素・吸引・圧縮空気・笑気のうち、どの系統が作動しなくなったらどの機 器が停止して、どの機器は動くのかを点検する。配管?ボンベのガス切り替えを練習しておく ことが重要

• 水・食料：医療機関は水がなければたちどころに機能が停止する。飲料用の水の備蓄と雑 用の水の備蓄が必要。非常用食糧は1-2日分は確保しておきたい。

• 熱源：熱源の確保、防寒具の備蓄が必要

　災害マニュアルは国レベル、都道府県レベル、市町村レベル、医師会レベル、医療機関レ ベルと種々のレベルのものが存在する。

• ハザードの想定：それぞれの地域で発生する頻度などを調査して適切なハザード想定を行 う。

• マニュアルはなまもの：改定の要が発生したらできるだけ頻繁にアップデートする。

• 平日昼は4分の１以下：緊急自体が通常の執務時間に発生する確率は時間から考えて4分の １以下であり、対応の様式を執務時間内とそれ以外に分けて考える必要はなく、基本的に執 務時間外のみを想定してマニュアルは編成されるべきである。

• マニュアルの配付方法：マニュアルを電子化し、改定される度にプリントアウトしておく。

• マスコミ対策を計算に：マスコミの対応に忙殺されることにより、医療機関本来の機能を大きく損ねることも多い。

• 災害訓練について考える：災害マニュアルをシナリオとした訓練ではなく、それを検証するくらいのつもりで訓練を計画する

• 何をしなければならないのか：災害マニュアルの制定だけでなく、各人が行うべきことをアクションカードとして用意しておく。

• 権限の委譲：すべての意志決定を階層的に行うのではなく、緊急時には柔軟な権限の委譲を考慮しておく

• 事前の応援協定：他の自治体や病院と互いに応援協定を締結しておくことで、コスト削減につながり、より信頼性の高いシステムとなる。

　ものの準備などのハード面だけでなく、人材の育成や体制・マニュアルの整備などソフト面をバランスよく整備することが肝要である。