心理的ストレス障害の経過モデル

　人命にかかわる大地震・大火・風水害などの天災、戦闘・テロリストによる破壊活動・強盗傷害・レ イプ・虐待などの人身に対する犯罪行為は、激しく重いストレッサー（ストレスを引き起こす原因） となり、被災者・被害者の心に深く傷を負わせるものである。マックスメン（J.S.Maxmen）の心的外 傷後ストレス障害（Post Traumatic Stress Disorders：PTSD）の経過モデルをしめす。

　大震災などの激しいストレッサーに直撃された後の数時間から数ヶ月の間、被災者や被害者はスト レッサーや現実を否認する段階と情意面に混乱が生じる段階とを揺れ動く。否認の時期の特徴は「心 の麻痺」で、ストレスを過小評価したり、出来事を忘れたり、生活に関心を失って萎縮したり、時に は酒びたりになったりする。月日の経過とともに、情意の混乱がブレンドされる。過度に用心深く なったり、苛立ったりする。錯覚や幻覚、悪夢やさまざまなイメージが割り込んできて、心が氾濫状 態となる。不眠や注意が集中できないと訴え、またストレッサーについて思い巡らしたり、理由なく 泣き出す。感情的に不安定となって、ストレッサー以外のことは何も考えられなくなってしまう。 「気が変になるのではないか」といった不安や恐れを感じることさえある。

　また、ストレッサーが引き起こすストレス障害には急性のものと慢性化するものとがあるとされ る。急性のものは、ストレッサーに直面してから6ヶ月以内に発症し、その後数ヶ月続くが1年以上に はならない。遅延して生じる慢性型は、ストレッサーに直撃されてから6ヶ月以後に発症し、数ヶ月 以上持続するもので、予後はいっそう悪いといわれている。

　急性型・慢性型ともに、最初のストレッサーに類似した状況に出会うと、症状が悪化する。症状の重 篤度や持続性の面では、レイプや虐待などの人間による被害のほうが、地震や風水害などによる被災 の場合よりもいっそう重いといわれている。

　マックスメンによると、PTSDの患者になされる通常の治療は、心理療法やカウンセリングを５〜16週 間行うことで終結となる場合が多い。

　治療過程は、次の段階を踏んで進むものとされる。

• 患者の生活（史）情報を聴取する。
• ストレッサーに対する現実的合理的な評価を患者に示し患者の反応を観察する。
• 患者がこだわり続けているテーマを、はっきりさせる。
• 患者の病理的な防衛について気づかせる。
• 恐怖の源となる話題やつらい記憶の再生に対して、積極的に取り組めるように支援する。
• 終結についての話し合いを始める。
• 残された葛藤や問題をはっきりさせ、気づかせる。
• 治療過程で得たものを集約する。
• 患者に将来の関心事に対する注意を喚起する。
• 治療を終結する。

　さらに、フィグリー（C.R.Figley）らは、家族療法の効用を強調している。激しい天災・人災は、家 族の絆を強めることのほうが多いけれども、家庭内離婚のような状態の夫婦には離婚を促進するきっ かけとなりやすい。また、身内の大事な人が被災死した場合には、残された遺族に対する心のケアが いっそう必要となる。家族療法・家族カウンセリングを個別援助とあわせて実施することによって、 被災・被害による苦悩からの回復を積極的に支援する。

　首都カブールへの帰路の途中、一度目のアフガンで出会った通訳の学生と再会。しかし彼は、通訳代 として多額の金をもらうと退学し、宝石の密輸の仕事をはじめていた。登山隊が彼の人生を変えたの か、と思うと胸の痛む思いがした。

　厳しい環境の中で逞しく生きる種族、初登頂の喜び、医療の届かない世界、飢餓の恐怖、親切で友好 的に接してくれた人々への溢れる思いを胸に、アフガンを去っていった。外傷の専門医になりたいと は思っていたが、山に登りたい一心で、医者としての動機が不純であることはわかっていたが、頭の 中からヒマラヤの意識を消すことはできなかった。

概要：　2001年11月9日11時40分、白い粉が入った雑誌が 売店に返品されたとの情報が入った。米国炭疽菌テロから日が浅いこと、 病院は米軍基地の集積する沖縄県に立地していることから、炭疽菌による 生物兵器テロの可能性が否定できず、対策本部を設置し事件に対応した。白い粉が 炭疽菌の検査の結果11月11日に陰性と判明するまで、迅速十分な対応をとり、地域の信頼 を損ねることなく、業務の早期再開をはかっている。

経過

11月9日（金）
11:40

白い粉が入った雑誌が売店に返品されたと院長へ連絡。
警察へ通報、保健所とともに対策本部を設置。
汚染区域と思われる売店周囲を閉鎖。関係職員のみに通知。

12:20

第２の粉発見の通報。12時頃、内科外来受付で白い粉を発見するが、危険物の認識なく、 拭き取ってゴミ箱へ捨てたとのこと。
外来部門への汚染拡大と考え、事件の公表を行う。
１階部分の業務停止を指示。
事件発生時に汚染区域内にいた患者、職員の名簿作成。
消毒、予防内服の処置まで帰宅制限の協力を求めた。

14時台

職員による巡視で内科外来ソファーに第３の粉を発見。
機動隊が到着し調査開始。
第１発見者の予測される行動範囲から非汚染区域と思われるゾーンの患者は帰宅許可とする。

15時台

第１発見者が来院し、院内での行動を説明。それによると雑誌内の粉と第２，第３の粉は同一 であることが判明。

16時台

本日来日したすべての患者リストを作成し連絡を始める。
機動隊による院内消毒作業完了。
院内待機していた患者への予防投薬開始、記者会見開始。

18時頃

待機患者への予防投与終了。患者帰宅。付添人等の受診開始。

19時台

病院閉鎖解除、通常業務再開、希望する職員へ予防投薬開始。

11月10日（土）

入院患者および付き添いに院内放送で経過を説明。
電話連絡体制を整え、鼻腔検査や電話相談を実施。

11月11日（日）

炭疽菌陰性の報告を受け、予防内服中止の指示を行う。

11月10日（土）

警察に徹底捜査を依頼。職員全体による反省会。

予防投薬について：２日間で409名に処方。基本的にはシプロキサン（500mg）１日２回。妊婦、小児にはペニシリン系を投与。

• この病院では、集団災害時に被災者が来院するケースを想定して、医師と救急部で勉強会を 行っていた。また、沖縄という地域性を考えて、比較的早期から炭疽菌テロ発生時の 対策を講じ、マニュアルを作成していたが、院内発生という想定は全くしていなかった。

• 院内発生ということを考えた場合、通常第１発見者となる可能性の最も高い、清掃、守衛 などの委託職員はこれまで教育の対象としていなかった。

• 通常の院内発生の事件事故では院外退避の方針がとられるであろうが、今回は避難により 汚染が拡大する可能性、院外で患者の統率が取れない可能性があったため、院内待機とした。

• 予防投薬にあたっては、投薬の適応者を絞り込む作業が困難であり、また病院の評判を保つために、 投薬の対象者が広がり過ぎた。災害下で多数の患者を前にして、医療関係者が冷静な判断を 下せたかには疑問が残る。

• 炭疽菌に限らずすべての事件、事故、災害は院内でも発生する可能性があるということを認識 しておく必要がある。

• 災害医療の院内発生を考えた場合、対策本部の指示に従いすべての病院職員が連携して 適切な対応を行うことが重要である。そのためにはすべての病院職員が危機管理についての 教育指導を受けている必要がある。

  ⇒　災害医学は救急部の医師、看護師だけでなく、病院職員に直接関わるものとして十分 認識し、勉強しておかなければならない。

　英国健康保健制度局は、化学災害対応を率いる監督官庁ではないが、被災者の治療に関しては、責 任を負っている機関である。

　英国では、国として、化学災害対応のために英国厚生省の緊急事態計画指揮センターが政策ガイドラ インを各地域・関係政府機関・救急隊・ボランティア部門・NHSにそれぞれ示している。

　また、州レベルでは、有事のために各省庁間の調整を行う担当官を用意している。また、化学災害の 性質上、州の境界を越えた汚染や、ひとつの州だけでは対応しきれないこともあるので、州の境界、 又は州の境界を越えて、調整にあたる担当官を用意して、対策にあたる。また、情報の共有化を課題 としている。

　地域レベルでは、危険性の特定、治療の供給体制、計画、協力関係の確立、ネットワーク、フォロー アップ、といった計画を立てる人間、また、その計画を監視する担当者を決めて、対策にあたってい る。

　救急医療部門として、警察・消防が災害にエリア・災害に対応する機関の整理とコントロールを担 い、救急隊・医療チームが助言と調整、医療処置にあたる。

　救急医療、地方機関からの代表者を含んだ組織が、救急医療現場において各機関が協力して有効に活 動できるように調整することを目的として、国全体もしくは一行政区を単位として事前に災害に備え た計画作りをしている。その仕組みとしては、災害時には総指揮チーム（ゴールド）、現場総監督 チーム（シルバー）、現場のそれぞれのチームリーダー（ブロンズ）、それぞれの実働部隊のピラ ミッド式に活動するようになっている。また、化学災害対策には、中毒学的、疫学的、環境学的な データの収集、再検討、そのデータの共有なども欠かせない。データの所有などの権利を明らかに し、調整にあたることも対策とされており、また、災害後に症例の追跡を行い、分析・仮説の形成を 行うように用意している。

　1990年代の10年間にCEとみなされた紛争は少なくとも38件にのぼる。これらの紛争での一般市民の 犠牲者は、軍隊の交戦による犠牲者をはるかに上回る。しかも被害者の大多数は女性、子供、高齢 者、などの災害弱者がしめており、なかでも5歳未満の子供、幼児の占める割合が高い。

　BurkholderとTooleはCEの疫学を緊急急性期、後期急性期、緊急事態以後という3つの時相に分け、 各々の時相に、健康指標で表現される事象のパターンと、それに対応する保健衛生管理とが示されて いる。

　開発途上国では、5歳以下の小児の低栄養と感染性疾患による死亡率・罹患率の減少に重きを置 く。経験的に、医療以外の保健インフラの回復プログラムの次に母子保健・予防接種・メンタルヘル ス・生殖保健・性行為感染症などの管理が必要となる。

• 栄養失調

  　マラスムス（消耗性栄養失調症、脂肪と筋肉の減少が特徴）とクワシオコール（タンパク質欠乏に よる浮腫が特徴）とその混合型の三者を今日では蛋白エネルギー失調症（Protein Energy Mal-nutrition：PEM）と呼ぶ。PEMには微量元素の欠乏と二次的感染症の合併が少なくないが、その 認識が不十分なきらいがある。その発見が遅れれば死に至ることもあり、重篤な後遺障害（ビタミン A欠乏による盲目）を起こすことがある。

• 被災者のトリアージ

  　CEは資源の乏しい状態である。病院前救護サービスは存在せず、機能している唯一の病院や診療所 でトリアージが行われるにすぎない。資源の恵まれた先進国での医療トリアージでは、必要な資源を 適正に配列するような判断をすればよい。しかし、CEでは資源がどれだけ入手可能であるかによって ケアの程度と範囲が決まってくる。換言すれば「除外的基準」によってトリアージを行わなければな らない。難民キャンプでのトリアージを考えるとき、キャンプ生活にリスクを与える患者（低栄養の 麻疹、血性下痢、夜盲症など）に十分配慮し、また必要資源をどんどん膨らませるような慢性疾患の 予防にも敏感でなければならない。

• 伝染性疾患

  　風土病は例外として、一般に、伝染性疾患が一種類の病原体のみによって流行することはない。CE では感染性疾患が、貧困、劣悪な衛生状態、水不足、公衆衛生インフラの破壊、弱者層における予防 接種率の低さなどの相互作用によって発生してくる。人口密度が高すぎることと食料不足、そして石 鹸など食糧以外の物資不足のために難民キャンプでは感染性疾患流行のリスクが高くなる。

• CEの将来

  　今世紀最初の10年間においてはCEのリスクはまだ高い状態で続くと予想される。世界73か国の国々 が程度の差はあれ不安定で、リスクが高いとしている。世界中の発展途上国で都市人口が60％に近付 き、それにつれて人道援助も都市へと移りつつある。大都市という環境に集まってきたCEは、都市公 衆衛生インフラの回復が可能か否か、紛争中の修復が可能かという新たな難問を生じている。

　また、血中CO-Hb濃度の測定にて異常値を示した場合、高圧酸素療法や純酸素による陽圧過換気等の処置を行い、CO-Hb濃度を７％以下になるまで続ける。来院時のCO-Hb濃度は、CO吸入中止から測定までの時間に影響されるため、必ずしも重症度を反映しないことに注意しなければならない。