集団災害とは：　通常の救急医療能力の範囲を超える多数の傷病者が同時に発生した場合

　わが国では集団災害医学は1995年の阪神淡路大震災や東京地下鉄サリン事件等を契機に見直 され、2000年の九州沖縄サミット対策や2001年の炭疽菌テロを疑わせる白い粉事件でその成 果が現れつつある。しかし、災害現場で多数の傷病者が発生した場合、中心となって機能す る救急医の役割は理解されていない。つまり、医師が災害現場に駆けつける日常的な制度は 一般に整備されていない。

　欧米と比較して、わが国では医師でなければ出来ない医療行為の制限があり、救急隊員や救 急救命士が病院前救急の現場で施行可能な救急処置が非常に限定されたものになっている。 これは非災害時には現場で緊急を要する医療行為が比較的少ないと考えられているからであ る。しかし、集団災害では、多くの傷病者が適切な医療機関へ迅速に搬送されることは期待 できない。また、特定の医療機関へ多数の傷病者を集めても、その医療機関が多数の傷病者 で溢れかえって第二の災害現場になってしまう恐れがある。

　このような事態では、現場で傷病者の病態を把握して治療の必要性や優先順位を明らかに し、適切な方法で適切な順番で搬送するべく手配し、限られた医療資源を有効に活用するこ とが望まれる。

　現場でのトリアージ・救急処置・搬送待機は、現在では救急救命士や救急隊員によって行わ れているが、傷病者の病態把握に基づいた生死を分ける医学的判断は、理想的には医師に よって行われるほうが望ましい。また、気道確保の為の薬剤を用いた気管内挿管や、緊張性 気胸に対する胸腔ドレナージなどは現場で施行されると予後の改善を期待できる。さらに簡 単な創傷処置や現場での死亡確認などが行えれば搬送や医療機関の過度な負担を軽減するこ とになる。

　今後わが国も、集団災害の現場で救護体制を指導出来る救急医を養成することが必要であ る。またその養成プログラムの開発や現実的な災害対応訓練を、積極的に検討すべきであ る。

個人防護装備(PPE)

　被災者の中には災害現場を自力で離れる者もおり、さらに被災者がわずか1~2名であった場 合には予告もなく病院を訪れる可能性がある。このため救急外来のスタッフは、このような事 態に対し、個人防護衣を着る・被災者を外に出し、囲い込む・救急外来の外に除染ユニットを設 営するなどといったガイドラインの策定が必要である。

　医療従事者が装着すべき防護意のレベルは危険に応じて適切なものへ変更されなければな らず、原因物質が不明な場合には最悪の事態を想定し、呼吸防護と防護スーツを着用すべきで ある。

　手袋については、化学災害の場合、厚手のブチルゴム製の手袋と手術用の手袋とのバランス をとることが必要となる。ブチルゴム製は脱衣や患者の移動に使用し、手術用手袋は細やかな 作業に使用する。また、手術用手袋は5分以内で透過する化学物質もあるので、手術用手袋を二 重に装着する。また5~10分ごと・新しい患者に接触する場合・汚染物質に直接触れた場合・化学 物質に敏感な場所を診察する場合に手袋を取り替えるなどの緻密な使用基準が定められるべ きである。

汚染の可能性がある物質の廃棄

　汚染の可能性がある衣服や尿、吐物などを取り扱うスタッフは、防護衣を装着しなければな らない。衣服は二重にポリエチレンの袋に密閉して、風通しの良い場所で保管し、後にまとめ て分析に出す。荷物は正確に名前を記入しておき、盗まれたり、散逸してしまわないようにす る。除染時の排液は注意を喚起するラベルをつけて、一目でわかるようにする。

　除染チームのメンバーに何らかの中毒症状が出た場合には直ちに報告させ、速やかにチー ムから離脱させ、除染を経て救急外来を受診させる。

危険化学物質災害の警告と報告書

　危険化学物質災害警告の書類は、災害が進行中である、あるいはその疑いがあると認識され た時点で直ちに完成されなければならず、災害が収束した段階では、より包括的な調査書が必 要となる。盛り込む情報については地方健康局に助言を求める必要がある。

　被災者に関する個人報告書については、被災者1人に対し、1つの報告書が完成されなければ ならない。報告書には、場所、時間、暴露時間、その他災害や所見の詳細が記載される。

トリアージとトリアージ・タッグ

　化学災害で被災した患者のトリアージの原則は、大災害におけるトリアージと基本的に同 様であるが、外見的には何の障害がなくとも除染の間に危機的な状態に陥る可能性も考慮し ておかねばならない。よって、除染の間には、生命機能の維持(ABC)を優先させるか、除染過程 を促進するかという医学的判断が重要となる。トリアージ・タッグは除染が完了した患者のみ 付けられる。

行動表(アクション・カード)

　指示された役割ごとにそれぞれがとるべき行動を、カードに箇条書きにしておく。行動様式 のアクションカードには、他の機関により発表された大規模災害・発災の情報を受けたとき に、確認すべき事項・救急外来部門の汚染被災者：通常の取り扱い手順・除染の方法・特異的な 解毒剤のある化学物質による中毒の所見と症状の概要・中毒学的な情報の入手・中毒学的調査 研究のための生体試料の収集など、調査研究のための基礎知識、といった内容が記載されてい る必要がある。

A　災害時には様々な搬送の手段と段階があり、以下のように分類できる。

＜位置(場所)と時相による区別＞

1. 災害現場から現場のトリアージポストまで
2. 現場のトリアージポストから被災地の医療機関
3. 初期医療機関　から被災地最寄の災害拠点病院など
4. 被災地最寄の災害拠点病院から被災地外の災害拠点病院等

＜搬送手段での区別＞

1. 陸上輸送
2. 航空機輸送
3. 水上輸送

B　災害時の搬送は、基本的には日ごろ救急隊が定めている救急活動基準に順ずるが、実際 には、活動基準を阻む様々な要素が災害時には発生する。その要素として

1. 医療資源(物的、人的)相対的不足
2. 情報の混乱
3. 交通の混乱、渋滞

C　救急車、ヘリコプター等に搭載する医療機材について

　救急車には、心電計や除細動機を持った高規格救急車とそれ以外の普通救急車、民間救急車 があり、高規格救急車意外は、その搭載医療機材は軽装である。ヘリの場合はおよそ、高規 格救急車に順ずるようだ。通常、洗浄用の生理食塩水やリンゲル系輸液製剤以外の薬剤は装 備されていないので、搬送患者の病態を考慮に入れ、別途携帯する必要がある。救急隊員は もとより、医師や看護婦も同情する場合に備えて、同乗する車両に何が搭載されているの か、その使用法とともに精通しておくべきである。その他、任務によって搭載装備が変更さ れる事もあるので、搭乗前に確認しておく必要がある。

　医療救護班として出動する場合の医療携行備品として日本赤十字社のものが参考になる。 重症患者の治療、管理も重要なことだが、患者は災害と転送によるストレスで神経質になっ ているため、搬送中の精神ケアに努める事も大事である。

D　搬送は「輸送」という負荷を患者に与える。骨折などの患者では輸送中の振動の影響が大 きい場合があり、その負荷は決して無視できない。輸送中にも病態は急変する恐れがあるの で、同乗者は患者の病状の変化を観察、把握し適切な対応を行なうようにする。輸送による 様々な制限下でも治療を中断しないようにするかに留意する。具体的には輸液が途切れてい ないかとか、適切な体位が取れているか等である。乗り物酔いによって嘔吐する場合もある ので、誤飲しない様に注意することも必要である。軽症者以外には静脈路を確保し、急変時 にも対処できるようにしておく。

E　搬送時の医療というものは、頭で考えているよりもはるかに難しい。日ごろ大学病院 など高性能の医療機器や大勢のスタッフ等、環境に恵まれている状況に慣れてしまうと、い ざ災害が発生した場合、先ほども挙げたが、人的物的不足によって何もできなくなる可能性 がある。よって、医療従事者は日頃から積極的に患者搬送に従事したり、医学生などに災害 医学教育や救急車同乗実習などのトレーニングを行なっておくなどの取り組みも考慮する必 要がある。救急救命士の育成、ドクターカーや日常救急におけるヘリの普及も災害時のス ムーズな搬送に役立つに違いない。これらの手段は、フランスやドイツで普及しており、救 急患者により早い治療を行なうことができ、多大な成果をあげている。

　災害は、その被災自治体だけでの解決は困難な場合が少なくないので、被災地外からの転 送付添医療チームの派遣が理想的であり、災害拠点などの医療機関、消防、警察、自衛隊、 地方自治体を含めた広範搬送訓練が行われる事が望まれる。

　医療活動の質は、構造（整備の指標）、過程（組織の管理や運営、調整面の 指 標）、結果（医療提供後の状態の指標）の3つの軸で評価することが提案された。 この視点から病院の平時の医療活動を客観的に評価する試みが始まっているが、災害 医療における評価はまだ端緒についたばかりといえる。災害医療における評価の重要 性に関しては「危機管理の評価、救助者が介在した際の評価、災害後の状況調査」と 指摘されている。

　評価という観点からみると、災害医療の中で実際に行われるミクロな意味での評価 と、災害医療そのもののマクロな評価と大きく分けられる。

　被災現場では災害一般の情報とともに、被災地の人口、保健医療体制、避難民の推 定数、避難場所、災害対応している機関などの現況が初期評価の項目となる。また、 被災地の飲食料、環境などが調査、検討されなければならない。

　救助救出期や急性期の医療の中ではトリアージと呼ばれる、治療、緊急性の高い負 傷者が適切に緊急度を評価されて選別される手法が用いられる。

　亜急性期では、疫学サーベイランスが重要となり、その基本評価項目が毎日の救援 医療の診療報告として行われる。具体的には、死亡者、新規発生の患者数などを評価 している。

　災害にも多くの種類があり、その違いによってミクロの評価方法は違いが生じる。 自然災害（台風、集中豪雨、洪水、地震など）、人為災害（化学爆発、大型交通災 害、大都市火災など）、特殊災害（放射線汚染など）に分類する。さらに、時間の要 素を入れて突発型（地震、交通機関大事故など）と長期型（干ばつや飢饉、内戦や難 民など）に分けている。

　多くの指標の中でも死亡者は災害の重大性を最もよく示す指標である。同様に地域の人口における死亡者や重症傷病者の割合、傷病における女性や子供という災害弱者の割合、死亡者と全傷病者との比率などは災害時の医療ニードを評価する上で目安になる。また、救助されて搬送、入院した被害者の損傷分類をみると直後の救助、初療を評価できると考えられる。

　災害の慢性期あるいは静穏期に、それより前の時期と比較して疾患の有病率が変化するという評価は今までにも行われている。例えば、時間的な経過から身体的訴えが減っても心理的訴えが増加することがある。

災害からの復旧、復興を進めていくうえで被災者の心理的障害を評価して適切なサポートシステムを提供したかどうかがその成功につながると考えられる。

　災害準備期には防災計画の中で災害医療対策、災害拠点病院の整備、災害医療シミュレーション訓練などを実施し、定期的に確認して評価することが静穏期の災害予防となる。

　最後に、災害医療における評価が、客観的で現場の災害医療の改善に寄与するようなものとして、成長することが望まれる。