今回の課題は、阪神大震災直後から患者の治療に専念したある一人の医師の記録をまとめたものである。

１）神経症、地震による不安

気持ちが上ずって、興奮気味であったのが、なお続いている人や、地震直後のことが思い出せない健忘症の人、パニック状態になる人、フラッシュバックの現象に悩み続ける人が認められた。

２）震災前、うつ病であった人

震災直後には、ハイの状態になっていたが、再び疲れやすく気力の低下が認められ、不眠の状態になる人が出てきた。

３）心身症、過敏性腸症候群、十二指腸潰瘍、過呼吸症候群など

心身症になる人は震災直後は多分に積極的に立ち回り、被災者の援助や救出に積極的に努力した人が多かった。しかし長続きはせず、疲れが激しく不眠や食欲不振になっている人が出てきて、様々な心身症となって現れてきた。

４）風邪、インフルエンザの増加

予測していたとおり風邪、インフルエンザは増加した。程度も発咳や喉頭痛ぐらいのものから、扁桃腺炎、気管支炎を併発したものが認められた。 水、ガスが出ない中で予備の薬を使って、抗生剤を点滴せざるを得ない人が増加した。

５）ガン患者の増加

残った家にいても、避難所にいても、ライフ・ラインを確保するため誰もが一日中動き回らねばならない。厳しい寒さ、狭い集団生活によるストレス、栄養不足、脱水、ホコリ等によって免疫力の低下が認められ、ガン患者の来院が増えてきた。

１）インフルエンザの蔓延

被災地では寒さに震える状態が続いていた。このためインフルエンザの蔓延が起こり始め、老人や子供の肺炎も見られ、健康が心配になった。

２）慢性疾患の増悪化

高血圧、循環器疾患、糖尿病などの増悪、さらには蛋白質やカルシウム低下による栄養障害が増加してきた。

３）災害弱者、老人、子供、障害者に対する配慮不足

70歳の老婦人の夫は、家具の下敷きになった。周囲の人たちに救助を求めたが、入居者たちは逃げて、誰も助けに来てくれなかった。妻が必死に夫を引きずり出して避難所に逃げてきた。この時から周囲の人たちとのコミュニケーションがうまくいかなくなっている。

避難所では老人はトイレが近く、漏らすことがしばしばで眠れない。寒さのために風邪がよくならない。このために肺炎になりそうである。

４）外国人、在外帰国者の心のケアが必要

外国人や中国引揚者は日本語が分かりにくいために、一般市民との交流が悪く、待遇などの差別の原因になっている。まだ先になるが、彼らの間に、心の問題が必ず出そうである。それまで市民による心のケアの援助ができるように準備しなくてはならない。

５）精神障害

余震、地鳴りの続く中で地震災害に対する恐怖が引き続いてあり、不眠、抑うつなどの精神障害が少しずつ見られ始めていた。

　この時に、今まで耐えていた恐怖が心身を覆ってしまって、どうしようもなくなるようなパニックの状態になり、過呼吸症候群や心臓神経症の訴えをする人も出てきていた。

　今は身体の危機から心の危機に来ている。震災の直後の動物的な保身反応から、少しずつ人間的な苦悩の時に入っている。喪失の大きさ、深さに今更ながら驚愕し、対処の方法を失っているのである。心傷体験の後にくるストレス症候群は、日に日に人の心を侵し続けている。すべてが予期しない心の準備のない中に起こったのである。

　避難者たち、一人一人は異なった歴史と環境に生きた個性を持った人たちである。何よりも災害に遭った人の悲しみを共有できる人だけが、心の傷を癒すことができる。傷ついた人が傷ついている人を癒すことができる。今から「心のケア」の準備をする必要性があると思われた。

　アトピー性皮膚炎以外の慢性皮膚疾患の増悪もあり、小外傷や皮膚感染症の患者 とあわせて殺到することが予想される。これを回避するためには、十分な備品（処置用 の医療器材・抗生剤・外用剤）をそなえておくこと、あるいは供給ルートを確保しておくこと、患者が日頃から余剰の外用剤を確保しておくことが必要である。

　このように、災害医療のなかで皮膚科医が荷担すべきことは多く、その協力が求められるのである。災害というパニック状態の中で能動的、効率的に対応するためには、対応のためのノウハウを意識づけ、対応に必要な物品を備えておくことが肝要である。

　フランス語のtrier(分別する、より分ける、という動詞の名詞形で、第一次世界大戦中に英語にとり入れられ、主として、戦傷負傷者の分類に用いられた。

　現在では、多数の傷病者が一度に発生する集団災害時の負傷者選別（搬送順位や医療機関の選択も含めて）を意味する言葉として用いられている。

　さらには、平時の救急事例搬送に際して、重症度に応じた搬送先病院の選定という意味に使われることも多くなってきている。

　災害時における傷病者をその重症度と緊急性に鑑みて、4種類に分けるトリアージタッグをつけ、他の救援・医療関係者が簡単に識別できるようにする。これはほぼ全世界での共通認識となっている。

　この分類を、災害現場で簡便に、間違いが少なく、しかも簡単な救命処置もふくめて実行できるものとして、STRT法(Simple Triage and Rapid Treatment)が考案され、実際的で有用であろうと評価されている。

トリアージ実施場所

　トリアージは一度実施したらそれで終わりということではなく、時々刻々と変化する状況変化（負傷者自身の病態の変化、周辺医療機関や救急搬送体制の変化）によって、トリアージ区分を変えられることがある。

　災害現場：

現場でのトリアージが最も重要である。危険が及ばず、しかも救急車な　 どのアクセスが良いある程度の広さのある場所を選んで傷病者を集め、 （傷病者集積所）ここで、一次トリアージを行う。搬送手段が不十分で、 この場所に傷病者が長く留まる時には、再度トリアージ判定を行う（二　　 次トリアージ）。

　搬送中：

搬送中にも二次トリアージ判断が加えられる。

　 　医療機関：

病院玄関や、救急部入り口付近で、病院のスタッフによって再度トリア ージがおこなわれる（二次または三次トリアージ）。また、放射線検査室や手術室などに複数の傷病者がほぼ同時に運ばれたときにも、どちらの傷病者から先に検査や手術・処置を開始すべきか、新たな判断が下される。

トリアージ担当者

　通常1人の経験ある責任者が行う。この人をtriage officerといい、治療に従事せず、トリアージに専任する。

　職種：

　救急隊員、救急救命士、救急部部長、外科系医師、救急担当婦長や主任看護婦などが行う責任がある。

　わが国では、災害現場では救急隊員（救急救命士）がトリアージ担当者に なる可能性が最も高い。救急部や救命救急センターがある病院ではそこの部 署の上級医師、それらがない病院では外科系の上級医師がトリアージ担当者 となるべきである。

　資質：

1. 救急医療の経験が豊富で傷病者の重症度・緊急性の判断ができること
2. トリアージの意義をよく理解していること
3. 災害現場周辺の医療機関の状況についてある程度の知識があること
4. 判断力・指導力・決断力があること
5. 物事に動じず、冷静沈着に判断できる事
6. 大きな声で明確に指示がだせること

　 　大阪府の池田小学校の事件や、兵庫県明石市の花火大会の将棋倒し事故の時も、事態の深刻さの判断や、集団災害であるということの認識の遅れとトリアージのことが問題視された。いづれも救急救命の現場では非常に重要な問題である。

　CCATTとはCritical Care Air Transport Teamの略であり、固定翼航空機を用いた重症患者の長距離空輸を主な任務とする米空軍の医療チームである。1チームの編成は Critical Care Physician（集中治療に従事する医師:呼吸器･集中治療専門医、麻酔科医、救急医など）、 Critical Care Nurse（集中治療に従事するナース）、Cardiopulmonary Technician（呼吸循環管理を専門とするテクニシャン）の3名で編成されている。また、米空軍には従来よりFlight Nurse2名、Cardiopulmonary Technician3名から成る通常の患者空輸チームがあり、主として軽症患者あるいは状態の安定した患者の米本国への輸送などを日頃から行っている。 CCATTは、空輸の必要な重症患者が、空輸中に集中治療を要すると判断された場合、現場へ出動し、通常の患者空輸チームと協力して現場で患者の状態を安定化させた後、航空機へ搬入し、空輸中もモニタリング及び治療を行い、最終的治療を受けるための医療施設まで搬送する。この間、治療に関する主導権はCCATTがとるが、治療以外の事柄（例えば患者の積み降ろしなど）については、空輸指揮官の指揮下に入る。

　CCATTは現在、米国に9ヶ所と、ドイツに1ヶ所、日本の横田基地に1ヶ所の計11ヶ所に置かれており、それぞれの地域において重症患者の空輸を行っている。

２）CCATT発足の背景

　CCATTは1997年10月にその要員の養成が開始された比較的新しい部隊であり、CCATTの概念は、米空軍における最大の病院であるテキサス州サンアントニオのWHMC（Wilford Hall Medical Center）で生まれた。

　従来の患者空輸、特に大陸間を飛行するような長距離患者空輸は、患者の状態が安定している事が前提条件であり、集中治療が必要な不安定な患者は長距離空輸の禁忌とされ、必要な場合は状態が安定するのを待って移送すべきであるとされてきた。冷戦時代に比べ、冷戦後は米軍の規模が縮小し、戦域近くの大規模な医療施設も減少し、また戦闘の性格も、民族的、政治的、宗教的な背景が強くなり、局地的、散発的、短期決戦型の性格に変わってきた。さらに、冷戦後は災害派遣など戦争以外の任務が付与される事も多くなってきた。このような状況下では現地に大規模な施設（野戦病院）を展開する事は不可能であり、コンパクトな医療器材を装備した小編成の医療機動チームを航空機で前線へ運び、急速に展開して、集中治療を要するような重症患者は、航空機を用いて最終的治療が可能な最も近い医療施設へ迅速に空輸するのが現実的且つ効果的であると考えられるようになってきた。この場合の移送先は、場合によっては米大陸という事もありうる。また湾岸戦争などで重症患者が実際に米大陸に空輸されるようになると、患者に対して現場からどのような初期治療が行われてきたかによって以後の治療が大いに影響されるため治療経過を知る事は大変重要な事なのであるが、先に述べたようなチーム編成のために、受け入れ病院のスタッフが患者の治療経過を充分に知る事が困難であった。このような背景から、医師が現場に出向いて現場で患者を安定化させ、空輸中も治療を続け、病院まで搬送した方が望ましいと考えられるようになり、また重症患者を空輸できる医療チームのニーズの高まりも相まって、CCATTが編成されることとなった。

２）CCATTコース

テキサス州サンアントニオのBrooks空軍基地には、航空医学教育の中心であるUnited States Air Force School of Aerospace Medicine（USAFSAM）があり、その中にCCATT要員養成のための施設が設けられており、全米軍から選抜された医療従事者が2週間のトレーニングを受け、CCATT要員として登録される。2000年10月までに312チームの養成が行われてきた。コースの内容は主としてAerospace Physiology、Clinical Training、 Operational Trainingの3つで構成されている。

1. Aerospace Physiology

   航空生理学、低圧環境生理学、装備品の取り扱い、緊急避難要領などの講義及び低圧チャンバーの体験搭乗が行われる。

2. Clinical Training

   FCCS（Fundamental Critical Care Support）Course Textを用いた基礎的な集中治療の講義や、熱傷の管理、症例の航空医学的な問題、主な使用薬剤の薬理学、症例検討などが行われる。実習では人工呼吸器の使い方、血管確保、多発外傷患者のアセスメント、気道確保などがFCCS基づいて行われる。

3. Operational Training

   患者空輸で使用される航空機の概要説明、搬送の方法（飛行機の離着陸、航行中の乱気流などに備えて人工呼吸器、輸液ポンプ、モニターなどをしっかり固定する）、装備品の習熟（電源の種類やバッテリーの持続時間、患者用の酸素供給装置の有無、人工呼吸器の接続の可否など）、シミュレーショントレーニング（ブタ、マネキンを用いた患者空輸訓練、訓練の反省点、留意すべき点の討論）などが行われる。

4. 評価試験

   コース中にFCCS認定試験、装備品習熟度チェック、CCATTコース終了試験の3つの評価試験が行われる。

5. その他

   種々の講義の中には、医療従事者にはあまり関係のないようなもの、つまり軍人として知っておくべき知識である有事の命令系統、責任の所在、個人の行動指針、安全管理、セキュリティー、カムフラージュ、武器使用の方法、武器を使用する際の警告の仕方、敵に狙われないための注意点、ハイジャックされた時の行動要領などの講義も盛り込まれている。

　日本では地震や台風などの自然災害が多いために、その対策面で豊富な経験と技術的ノウハウを蓄積している。国際緊急援助隊は、被災国または国際機関の要請に応じて必要な人員の派遣を迅速に行い、国際緊急援助活動を行うことを目的として設立されたものである。これは救助チーム、医療チーム、専門家チーム、自衛隊部隊からなり、被災国の要請、災害の規模、種類などに応じて、災害ごとにいずれかのチームが単独で、あるいは複数のチームを組み合わした形で編成され、国際協力事業団（JICA)を通じて派遣されている。

２．救助チームについて

　日本の国際的な援助隊派遣は、１９７９年のカンボジア難民救済のために派遣された国際医療チームに始まる。そして、１９８７年９月１６日に国際緊急援助隊の派遣に関する法律（ＪＤＲ法）が施行されて、現在の体制が正式に整うこととなった。１９８６年以降の１５年間で９件出動しており、近年、発災から非常に早いタイミングで派遣されるようになってきたこと、台湾地震の時に１００名を越える大規模なチームが派遣されたことなどが特徴的である。しかし、これらの経験から隊構成、携行機材、現地本部設置の必要性などの問題点や反省点も見えてきており、改正に向けて努力している。さらに、現場での医療チームとの連係も大切な課題であって、連携がうまくいけば相互の緊急活動がうまくいくと考えられる。

３．救助チームの構成

　消防庁、警察庁、海上保安庁の救助隊員から構成されており、これらの隊員は災害時の救出、救助の訓練を十分に受けて、豊富な経験を有している。合計で１５００名からなっており、他に外務省およびJICA職員が参加して他国との調整を担っている。

４．派遣

　上記の各機関は常に海外の災害情報を収集しており、災害は発生したときはすぐに相互に連絡を取り合い、派遣に備えて準備をする。要請を受けると、外務省はＪＤＲ法に基づき、要請内容、災害規模に応じてチーム派遣を検討し、関係省庁との協議を経て派遣決定を行っている。また、救助隊員の選定は外務省が３庁に対して要請し、それを受けた各庁がそれぞれ行っている。

５．機材

　活動機材は、救助活動機材と生活資機材とに大きく分かれる。現在では台湾地震の時に不足したことから、１００名規模のチームが派遣できように用意している。救助活動機材としてはレスキューツール、削岩機、ハンマーなどの破壊救助器、簡易画像探索機（ボーカメ）、携帯型ファイバースコープ、スコップ、ストライカーなどの手工具などに大別される。主な生活機材に関しては発電器、浄水器、OA器、インマルサット（衛星電話）、無線機などの通信機器、テント、シュラフ、簡易トイレなどがあげられる。さらに現地対策本部設置のために原則としてエアーテントを２張り携行する予定である。また、隊員の個人装備品としては、ヘルメット、キャップ、ユニフォーム、活動用シャツ、ファーストエイドキット、必要最小限の水と食料（アルファ米）が準備されている。これらの機材は各庁とJICA関係機関の間で議論されて、JICAが調達、保管していて機材運搬の手続きを行っている。

６．研修訓練

　救助チームではJICAが主催してリーダー研修と機材習熟訓練を行っており、中隊長、小隊長の隊員に毎年１回、２日間の日程で実施されている。機材習熟訓練は今後JDR救助チームに参加する可能性のある救助隊員に対して毎年１〜２回、３日間の日程で実施されている。これらの研修は１９９９年８月、９月に発生したトルコ、台湾地震での救助活動の経験からより実践に即した訓練を行うことが求められている。今後の訓練内容は、名称を総合訓練（仮称）とし、従来の救助活動機材の取り扱い訓練に加えて野営訓練や夜間訓練などを取り入れ、実際の現場を想定した高度な訓練にしていく予定である。