大地震は必ずやって来る。そして火災が最悪の事態を引き起こす。我々は地震について、1)激震の中では人は何もできない、2)すばやく被害状況を把握することで、被害を最小限に食い止めることができる、3)日本列島では、直下型地震はいつでもどこでも発生する、ということを心得ておかなければならない。

　全国各自治体の多くは地震防災対策の一環として、いくつかの地震を設定して、それが発生したときにどのような被害をもたらすかについての被害想定調査を行っている。以下にいくつかの自治体の被害想定を紹介する。なお、各自治体の被害想定調査で設定されている地震は、防災対策を考えるうえでのモデルケースとして考えられているものが多く、実際にその地震がおきるかどうかとは関係がない。また、被害想定が複数の場合はその中で最も被害が大きいと思われるものを紹介する。

　静岡県　東海地震（M8）　発生時期は春または秋の昼食時。最大震度は７で、震源からはなれた山間地域の一部では震度５強となるが、県内の約85%の地域で震度6~7の強いゆれが想定されている。予知がなかった場合、延焼火災67,014棟、死者2574人、重傷者9300人、中等傷者82,046人となっている。予知があった場合は全体の被害が大きく縮小する。延焼火災81棟、死者376人、重傷者2540人、中等傷者25,004人。

　山梨県　釜無川断層地震（M7.4）　冬の午後6時に発生。断層に沿って震度6の地域が帯状に分布し、韮崎市などでは震度7。174件の出火があり、死者2425人、負傷者23,161人にのぼる。

　長野県　善光寺地震（M7.4）　木造建物の被害は大破・中破あわせて74,695棟、焼失20,875棟、死者1147人、負傷者3542人。主に長野市を中心に被害を受ける。 新潟県　下越地域の地震（M7.0）　内陸の直下型のため、比較的狭い範囲で大きな地震となる。死者約1200人、重傷者約2600人にのぼるとされる。

　富山県　跡津川断層地震（M7.１）　春の午前6時、南西の風、風速毎秒2m　火災による家屋焼失3,794棟、死者865人、負傷者15,872人に達すると考えられている。

　石川県　加賀平野の地震（M7.0）　金沢市や小松市などの平野部で震度6強以上。県全体で16,843棟が全壊、450件以上の炎上出火、2182人の死者と7,829人の負傷者が出る。 福井県　福井地震（M7.1）　木造建築物の大破77,000棟、冬の夕方に地震がおきたときの焼失数は17,000棟、死者4,300人、負傷者25,000人。また福井県は雪国であるため、木造建築物については、参考として積雪時の想定もなされている。これは積雪によって屋根に重量がかかるからであり、木造建築物の大破は134,000棟になると想定されている。

　岐阜県　関ヶ原−養老断層地震（M7.7）　最大震度は6強で、死者2,493人、重傷者4,506人、炎上出火126件、焼失763棟、全壊79,880棟と想定されている。

　愛知県　東海地震（M8）　冬の平日で朝のラッシュ時。最大震度は5強で建物大破が10,581棟、中破が18,918棟。地震予知なしの場合、全体で224件の出火が発生する。死者104人、負傷者37,905人に達する。

　＊名古屋市では濃尾地震（M8）を想定しており、朝6時に発生した場合、死者2454人、負傷者4万3948人と推定している。

　三重県　東南海地震（M8.4）　最大震度は6強で、建物倒壊による死者350人、負傷者17,000人、冬の午後6時~7時の場合は炎上出火740件、全壊住宅47,000棟と想定されている。

　奈良県　生駒断層帯地震（M7.1）　建物被害57,000棟、初期消火で消されたものを除き300件の出火があり、死者3530人、負傷者24,680人。

　京都府　花折断層地震（M7.6）　半壊以上の建物被害は384,300棟、死者数は14,000棟で、517件の出火がある。建物内の滞在者数が最大になる4月の平日午前11時発生で人的被害が最大になると推定されている。

　和歌山県　南海トラフでおこる地震、根来断層による地震などで建物全壊率20％をこえる地域がある。

　大阪府　上町断層地震（M7.2）　最大震度7、建物全壊が280,000棟、半壊が339,000棟、908件の出火があり、死者190,000人、負傷者132,000人、避難所生活者は852,000人にのぼる。大阪市には上町断層系が都心部を南北に縦断するように走っており、都心部の直下であるために非常に大きな被害をもたらすと考えられている。

　滋賀県　比叡断層地震　死者1,027人、負傷者7,413人、全壊31,186棟、出火件数143。

　兵庫県　有馬高槻構造線〜六甲断層帯地震（M7.7）　冬の18~19時　死者12,027人、負傷者62,011人、出火481件、焼失67,542棟、全壊165,086棟、半壊144,066棟。なお、1995年の兵庫県南部地震によって神戸市では4,571名の人命が失われ、14,678人の負傷者が生じた。昼間に地震が発生した場合はこの時に比べ、圧倒的に死者数は増加する可能性がある。

　以上から分かるように、震災は特に都市部で甚大なものとなる。これは鉄道や高速道路、 超高層ビル、地下街などの、都市部の住民にとって快適な生活を提供してくれているものが地震によって人命を奪う凶器と化すからである。

　自然災害である地震を防ぐことは不可能で、大都市で発生した場合は多数の死傷者が発生することは容易に想像できる。よってこれからは地震に対する準備をすることで被害を最小限に留めることを目標に、何をすればいいのかを考えることが最重要課題である。地震予知の技術向上も待たれる。

　初動体勢：当初警防本部は車両火災と判断したが、現場からの報告で火災の事実はなく多数の死傷者が発生している事が判明し、対応を切り替え、活動終了までに75隊、約300名を出場させた。

　救出、救護および医療機関への搬送状況：全員が挟まれ等による救助の必要はなく、現場救護所への搬送、救護所でのトリアージ、救命処置および医療機関への搬送が主な任務であった。死傷者は36名、うち死亡5名、このうち現場救護所に27名が搬送され、8名は中目黒駅の事務所に自力で歩いて救護を求めている。医療機関搬送状況は三次医療施設に17名、二次医療施設に16名であり、なお、2名は現場救護所で医師が死亡確認をしており救急隊による搬送は行っていない。

　報道発表：負傷者の搬送状況の把握は現場出発前にトリアージタッグにより行い、さらに収容後、救急隊からの情報収集および病院調査班により氏名、年齢、搬送医療施設名、傷病程度について確認している。これを受けて報道発表を2回実施している。

• 負傷者を集中（救護所）させる
• 緊急度に応じた分類（トリアージ）と救命処置を行う事
• 傷病程度に応じた医療機関への分散運送を行う事

●救護所への搬送状況の考察

―負傷者を集中（救護所）させる事

　今回の事例のように多数の避難者がいる場合、本来なら多方向避難となり、負傷者を救護所に集める事は困難となる。しかし、今回は駅職員と救急隊員による誘導が適切かつ強力であり、また、救護所が避難する人の流れに逆らわず搬送できる位置にあったため軽傷者8名を除き負傷者を一ケ所に集中でき、分散収容とならなかった。

●トリアージおよび医療施設搬送状況の考察

―緊急度に応じた分類（トリアージ）と救命処置を行う事

　トリアージの実施状況は、まず収容された負傷者全員にトリアージタッグをつける事から始まり、救急隊によってトリアージが開始された。その数分後に偶然通りかかった日本赤十字社医療センターの救急部の医師により再トリアージおよび医療機関への搬送指事が行われた。その後警防本部の要請により構成された医師2名、看護婦2名の救護班が到着し、その後のトリアージを行っている。

―傷病程度に応じた医療機関への分散運送を行う事

　医療機関への搬送は、医師等によるトリアージ後、救急隊により各救急車に搬入し、警防本部と連絡を取り医療施設を決定している。搬入医療施設は三次救急医療センターを含む9医療施設に搬送している。また、軽症と判断された16名のうち8名はマイクロバスで二次医療施設に搬送され、残りの8名は駅事務室から、救急隊により二次医療施設へ搬送されている。軽傷者の中には精神的な動揺から騒ぎだし、現場救護所内の混乱の元となる場合も多く、「軽傷者と重傷者を区別した搬送」が重要であるが、今回は軽傷者も早い段階で搬送している事から大きな混乱は発生していない。

　救急救命士のトリアージに関しては、最初に呼吸、脈拍、意識の3項目のチェックを、次に創傷、外出血、身体損壊状況の把握を中心に行う事が基本的な考え方であるが、今回、負傷者全員にトリアージタッグをつけた事によりトリアージの見落としが無くなり、情報収集のためのタッグの回収がスムーズに行われた。

　トリアージの結果、それぞれの救急度、重症度に応じた医療機関への搬送が適切に行われたかどうかが重要であるが、今回重症と診断された7名について検討すると、このうち特に重篤であった4名は、救急隊により第5順位までに搬送されている。さらに7名全員が第十位までに搬送されている。搬送先は、7名中6名が救命救急センターを有する三次医療施設に1名ずつ搬送されている。また残りの1名は二次医療施設に搬送されたが、下腿骨骨折による重症と診断されたものであった。これらから、緊急性、重症度に応じて適切な医療施設に分散収容が行われたと言える。以上の事から、集団救急事故における救命効果を上げる大きな要素となるのは、救急救命士のトリアージ能力と、さらに専門性を有する医師によるトリアージを行う事である。

　災害現場への早期の医師要請：今回は偶然にも現場近くに居合わせた医師の協力により、医師をリーダーとしたトリアージが迅速、確実に行われた。社会死以外に現場で死亡と判断できるのは医師以外にいない事から、医師要請は不可欠の用件である。今後は、集団救急事故と判断した時点で早期に医師を要請する必要がある。

　事故現場での一次トリアージ：本事案では負傷者を事故車両から搬出する際に、各消防隊員が重症と判断した負傷者を優先して現場救護所まで搬送している。このような現場では、医師または救急救命士による一次トリアージを行う事が傷病者の命を救うために効果的な方法と考えられる。今回においても、一次トリアージを行う事により、さらに効果的な活動が行えたと考えられる。

　現場での無線統制：集団救急事故現場では、多くの出動隊が情報を警防本部に報告するため、無線の輻輳が起こる。この事から、現場指揮本部と救急指揮所が窓口となって警防本部と交信する必要があり、この時、携帯電話や有線電話、ファックス等を活用する事も検討しなくてはならない。本事案においても無線の輻輳により医療機関情報を得るタイミングが遅れており、反省点として挙げられる。

　現場救護所およびトリアージポストの位置の明確化：今回の活動は、負傷者の分散もなく比較的スムーズに行えたが、今後は、災害現場に現場指揮所の目印となる旗や、誘導のためのカラーコーン等の使用も検討する必要がある。

　トリアージタッグの管理：前出の活動基準では、傷病者搬送後、現場の救急指揮所まで2枚目のトリアージタッグを搬送しなくてはならないとされているが、今回は種々の状況から、事故現場まで戻ってきた隊はなく、無線および携帯電話で情報を入れている。今後、搬送後現場へ戻らない場合の情報の確保を徹底するための措置について見直しも考慮しなくてはならない。

　教育訓練の実施：初任科教育、専科教育、所属での教育において、集団救急事故への対応をカリキュラムの中に盛り込む必要がある。また多くの集団救急訓練が救助活動、傷病者の救急車への搬送までで終了しており、今後は病院収容までの完結型訓練、トリアージの評価についても訓練に取り入れていく事が望まれる。

• 災害が発生した場合、病院は入院患者の安全確認を行う。負傷者が発生している場合は必要な治療を行い、被害 状況を適切に説明して入院患者に安心感を与え、落ち着かせる。

• 建物の倒壊や火災の発生により入院患者を避難させる場合は、安全な場所に避難させる。

• 診療時間中の災害の場合、外来患者の安全も確認し、緊急に来院する傷病者に対する診療体制も確保する。

*職員・家族の安全確認

• 勤務時間中に災害が発生した場合、職員、家族の被害状況を確認し、被災を免れた勤務明け職員を招集する。

• 勤務時間外の災害の場合、連絡網により連絡し、家族の安全確認後、速やかに参集し、勤務するよう指示する。

• 被災者に対して院内職員だけでは対応不可能な場合、区市町村や都へ、医療スタッフを派遣要請する。

*建物・施設の点検

• 建物及び自家発電装置、水道、ライフライン関連設備やボイラー、放射線関連設備の被害状況を把握する。

• 診察室、手術室、ICU、CCU、検査室、各部屋毎に被害状況を把握し、使用可能状況を確認する。

• 医療機器、医薬品の使用可能状況を確認し、医薬品が不足する場合は、区市町村や都へ供給要請する。

• 周辺地区の被災情報を収集し、医療救護班の出動に備え、負傷者の来院状況や転院先の状況を確認する。

• 建物崩壊や、周囲の火災延焼危険がある場合は入院患者を避難させる。専門医療機関へ搬送を要する場合は、区 市町村や都衛生局へ要請する。

*診療可能状況の把握

• 建物、施設設備の使用可能状況、空きベッド数及び参集医師を勘案し、診療可能体制について確認する。診療可 能な場合には受入れ可能入院患者数、診療科目を、区市町村や都衛生局へ報告する。

• 医療救護班の派遣状況（派遣可能の有無、人数、派遣期間）、受入れ可能状況を把握する。

*情報収集・伝達手段の確認

• 関係機関との連絡手段として、防災行政無線や電話の被害状況を確認する。

• 消防庁が運営する災害時救急情報システムの病院端末を設置している医療施設は、状況を端末に入力する。

*都への報告・要請

• 診療可能状況及びライフライン関連被害状況について、都衛生局や消防庁に必要な報告や応援要請を行う。

• 防災行政無線や電話が不通の場合は、区市町村、地区医師会及び地区歯科医師会を通じて伝達する。

• 院長を指揮命令権者とする災害対策本部を設置する。

• 災害対策本部は、外部からの連絡への応答、傷病者のトリアージが容易な、病院入り口付近に設置する。

• 災害対策本部では、1)本部班（情報収集・伝達担当、広報担当、庶務担当）、2)診療班（トリアージ担当、応急 医療救護担当）、3)看護班（入院担当、応急医療救護担当）、4)検査班、5)医薬品班、6)搬送班、7)給食班など区分して、役割分担を定めておく。

*職員の参集

• 被害状況に応じ、職員（医師・看護婦・事務職員）の参集連絡を開始する。

• 入院患者の状況を把握し、病室を巡回して平常時の状態に戻すように努める。また、負傷者が発生した場合は、 必要な応急処置を実施する。

*傷病者に対するトリアージの実施

• 傷病者は、軽傷者と重症者が混合している可能性が高いため、病院入り口付近でトリアージを行うとともに、病 院の玄関前に応急テントを設営し、院外でトリアージを行う。

• 傷病者が殺到し、病院内が混乱することを防ぐため、予め施設内の構造を勘案し、1)トリアージ実施場所、2)重 症患者と軽症患者の診療場所、3)遺体安置場所を定めておく。この際、負傷者の流れが一方向になるように留意する。遺体安置所は、人目に触れない場所や搬送に適している場所を、予め選定しておく。

*手術の取扱い

• 緊急を要しない手術や検査は延期する。比較的安定している患者や、退院又は一時帰宅を希望する患者について、 医師の判断により対応する。

*医療救護活動の実施

• 医師を中心に速やかに緊急医療救護班を編成し、診療体制を整える。医療救護班の要員は予め指名しておく。診 療科目別に応急診療を行うとともに、専門医療機関への搬送を要する場合や、ライフラインの停止で診療機能が不能になった場合は、患者の転送を区市町村又は都衛生局へ要請する。傷病者が少ない場合には、周辺の被害状況を勘案し、自院の医療救護班を被災現場や他の後方医療施設に派遣する。

*転院が必要な場合の搬送要請

• トリアージの結果、自院での対応が不可能、転院が必要と認められる場合、都に対して搬送要請を行う。

*医薬品の補給

• 災害発生時の医薬品、医療資器材については、備蓄用の医薬品を活用しながら対応する。また、災害発生時の医 薬品、医療資器材の調達方法について、取引先と予め協定を蹄結しておく。

• 医薬品、医療用資器材、血液が不足した場合は、都に対して搬送要請を行う。

*電気、水、燃料、食糧の補給

• 医療機能維持のために必要な電気、水、燃料、食糧は、非常用自家発電装置、備蓄用燃料、食糧を活用する。

• 災害発生時の電気、水、燃料、食糧、医薬品、医療資器材の調達方法について、東京電力、水道局、取引先業者 と、予め必要な協定を締結しておく。

• 電気、ガス、ライフラインの供給停止や、水、燃料、食糧が不足した場合、都に対して支援要請を行う。

• 自院のスタッフのみでは、傷病者への対応に支障を来すと判断した場合、都に対し応援医療救護班を要請する。

• 応援医療救護班は、現場責任者である院長の指示監督のもとに、必要な医療救護活動を行う。また、医療関係者 のボランティアの申出があった場合は、円滑な受入れに努める。

*広報関係

• 患者の受入れ状況について、診療可能情報や混雑状況について、地元区市町村や都に報告する。

• マスコミからの取材があった場合は、必要な情報提供を行う。

*患者名の公表

• 当該病院に運び込まれて死亡した者、負傷して入院した患者、他病院へ搬送した患者の氏名について、必要に応 じて、適切な場所に搬送先を掲示するなど情報提供する。

• 災害時の医療救護体制について検討するため、院長を長とする災害対策委員会を設置する。

• 災害時活動マニュアルを作成しておき、部門の役割と責任者を定め、災害時に混乱のないようにしておく。

• 全職員に災害時活動マニュアルの内容を周知し、各部門ごとにその役割と職員の役割を明記しておく。

*緊急時の連絡網の整備

• 院内職員（建物管理、医薬品の調達、給食の関係業者を含む）参集のための「緊急連絡綱」を整備する。

• 区市町村、協力医療機関、関係機関や、電気、水、燃料、食糧の調達先の連絡綱を明記しておく。

*職員の参集

• 一定規模以上の災害が発生した場合には、職員は予め定められた場所に自主的に参集するよう徹底する。

• 医師等必要な職員については、ポケットベルの携帯の連絡手段を整備しておく。

*医療品・医療資器材の備蓄

• 災害発生時に必要な医薬品・医療資器材について、可能な限りの備蓄に努める。

*傷病者の収容場所の確保

• 傷病者の受入れ場所について、施設内の構造を勘案し、トリアージエリア、重症者又は軽症者別の収容場 所、遺体安置所を予め定めておく。臨時の重症者又は軽症者別の収容場所としては、廊下、会議室、食堂の空間を最大限に活用する。

*施設・設備の点検

• 医療機能の維持に欠かせない電気、水の施設・設備の点検を定期的に実施し、非常時に備えておく。

• 点検の結果、必要な改善工事については早期に改修し、耐震性の確保を図り、患者の安全確保に努める。

*防災訓練の実施

• 大規模災害発生時に、円滑な医療救護活動を展開するため、計画的に防災訓練を実施する。その際には、地元区 市町村、地区医師会、地区歯科医師合、消防署と連携を図り、より実践的な内容となるように努め、非常時に混乱することのないよう、日頃から体制を整備しておく。

　ＣＲＥＤは災害への対策、災害の保険・衛生面に加え、大規模災害の社会経済的影響、長期的影響についても研究している。とくに人材開発のレベルにおいて災害への備えを高めること、危機管理につながる諸問題がＣＲＥＤの活動の中で重要性を高めている。

　１９８８年以降、ＣＲＥＤでは災害事象のデータベースであるＥＭ−ＤＡＴを管理してきた。米国国際開発庁（ＵＳＡＩＤ）の海外災害援助局もこのデータベースの立ち上げに協力しており、ＣＲＥＤとＵＳＡＩＤによる専門的で正確な災害データベースが、ＣＲＥＤのホームページ（http://www.cred.be）で閲覧できるようになった。このデータベースの主たる目的は、国内および国際レベルでの人道援助を支援することであり、災害対策についての意思決定に理論的根拠を与えるとともに、援助の優先順位の決定に客観的根拠を与えることを目指している。

　ＵＳＣＲは、難民発生の現場に赴き、土地を追われた人々の実態を記録し、そのニーズを調査し、国際的な支援を調整してきた。ＵＳＣＲは、年刊の「世界難民調査」、月刊の「難民報告」などの出版物を発行している。

　しかし、災害に対する統計的かつ標準的なデータ収集法が過去になかったことが、いかなる開発計画においても大きな弱点であることが明らかになりつつある。データの確認、再検討を行ってはいても、データベースの質は、報告システムの質を越えられるものではない。費用効果の分析、災害の影響の分析や予防措置の論理化は、利用できるデータの乏しさと不正確さのために、大きく損なわれている。さまざまな方面から証明責任を求める圧力が高まってきたことから、多くの援助国政府・機関等や開発機関は、データ収集とその方法論を重視し始めるようになったが、災害データの収集、検証、管理に関する国際的に認められ、受け入れられる制度はまだない。 災害被害者数に関するデータは、災害対策と救援活動の計画をたてるにあたり最もよく使われる可能性がある数値だが、これらのデータはもっとも不正確に報告されている数値でもある。紛争時には、両側とも同情を最大限にひきつけようとして、その支配下にあって被災しているといわれている人々の数を最大化しようとする。政治的操作がなくとも、データは古い国勢調査の数値をもとに、ひとつの地域で何パーセントの人口が被害を受けているか、という仮説に基づいて算出されるため、誤差が蓄積され、時には最終的数値をほとんど意味のないものにしてしまうことがある。

　このデータ問題の解決方法に過去に遡ったデータ分析がある。データは災害が起きているときに最も引用され、報告されるが、被災者数と死亡者数の推定値を検証できるのは、救援活動が終わり、災害発生から長い時間が経過したあとである。複数のデータ収集団体がこうした検証を行うため、災害が起きて数年後に、過去に溯って年間被災者数が変わることがある。

　重要な点は、集計された国際的レベルにおけるデータは、絶対的というよりはまだ相対的で示唆的であるということである。たとえば、どのようなタイプの災害が最も人間に被害をもたらすか、というような潜在的な傾向を認識し、災害の相対的な規模を理解するのには利用できるが、災害対策に必要な資本投入の予測や、将来必要な災害支援の予測に使うことはできない。

　（私：医師）私にとって、医師は家族のことよりまず患者第一という習慣があった。それが当然であり、自然だったのである。娘婿は医師であるのに病院に行かなかった。そして、家に着いても「明日、病院に行く」と言って寝た。私も、肺癌の患者と病院の近くの結腸癌でストーマ患者である七七歳の患者への訪問が気になりながら、「何かあったら連絡があるだろう。明日にしよう。」と疲れの残る頭の中で考えていた。首から上がやたらとボーとして、やけに疲れがひどく、考えることがつらくなった。これで良かったのか、余震と地鳴りで眠れないまま、次の日を迎えた。

　娘婿と私の会話：（娘婿）「こんな怖いことがあっていいのかと思いがつのる中で、妻も赤ん坊も不安でいっぱいであり、まず実家に届けるのが第一と思った。患者を救うのも、家族を救うのも同じだと、あの時は自分に言い聞かせていた。だけど医師は、あんな救急の時にしか、本当はやりがいのある仕事はできないんだ。次の日も病院には渋滞で十二時間かけても着けなかった。携帯電話で連絡が取れたところでは、病院では水もガスも出なくて、手術も何もできなくてどうにもしようがなかったらしい。ただ、病棟医長としての面目がないのは確かだ。」

　（私）「私はどんなときでも、まず患者中心に考えてきた。それは身についてしまっていることで、そのために家内や娘たちは家族で一緒に遊びに行くことのできないことを何度も経験した。しかし、今、年をとって、身体も弱り、救急医療の能力も落ちた中で考えると、救急医療は若い医師や専門家に任せた方がよいのではと思う反面、いつも自分を待ってくれている患者には、たとえこちらが身体的に弱っていてもかけつけるべきであろうと思う。」　医の倫理として、医師は緊急時に患者を優先すべきは当然であるが、大震災のようなときには、それを阻害する要因が多くてそれを実行できない場合があることを思い知らされた。

　予期せぬ災害が起こると普段でき得ることが様々な要因のためできなくなってしまう。このような災害を教訓にして救急医療のあり方を今もう一度考え直す必要がある。