集団災害の多くは被災現場が限定されており、かつ救急業務も機能して いるため情報の交換が容易である。そのため現場に現場救護所・トリアージ ポストを設営し、多くの負傷者を治療の緊急度や重症度により選別する ための現場トリアージ・搬送トリアージを行い、負傷者の生存の可能性を 考慮する。

　広域大規模災害では集団災害と異なり、現場トリアージが困難である。 その原因として、情報収集の困難、人的物的医療資源の確保の困難が あげられる。阪神・淡路大震災での負傷者の流れは、１つは日常救急患者 を受け入れている病院に自主的に集まるのが大部分で、ほかには 避難所に設置された医療救護所、救急搬送の機能低下により搬送を期待し 直接消防機関に集まることが見られた。このことから、広域大規模災害時には 災害現場の近くに現場救護所を開設するのは困難で、上記の場所に設置を するのが効率的と考えられる。そのため被災地域内の医療機関を 集団災害時におけるトリアージポスト・現場救護所・搬送トリアージと考え、 重症負傷者や重症救急患者の症状の安定化を図ることを優先に考え、 集中治療は行わないのが適切と考えられる。

　避難所は、地域防災計画で 事前にその設置場所が定められているため、災害早期に医療救護所を開設し、 軽症負傷者の医療機関への過度の集中が緩和され、挫滅症候群などの 一見軽症の負傷者へも適切なドレナージが行われる可能性がある。この医療 救護所の設置が長期にわたりできることから、慢性型（内科型）の救護所へ 移行できる利点もある。消防署やその周辺は応急処置のできる救急隊員、 救急救命士や最小限必要な応急資器材、搬送手段が確保されていて、 しかも地域の医療情報も入手が比較的容易であるため、現場救護所を 開設することの効率は高いと考えられる。トリアージの目標は被災地外 の日常の救急医療体制が機能している医療機関で集中治療を受けること である。

　以上のことにより、問題点として以下のことが挙げられる。

• 通報が「電車火災でけが人多数」であったことから出動隊の選別が火災出場も含めた対応となり、多数傷病者発生時の救護活動に影響を及ぼしたこと。

• 事故現場と救護所まで100ｍと離れ、また道路が狭いことで救急車が救護所まで接近できなかったため、広域的な活動となり、傷病者搬送まで時間を要したこと。

• 歩行可能な傷病者が路線上で四方にちらばり、軽症者の把握に時間を要したこと。

• 発災から早期の段階でされたトリア−ジが付近を通りかかった医師によるものであったこと。

　これらのことから、多数の傷病者が発生している現場では、災害実態の早期把握や指揮体制の強化（特に災害現場が広域になるほどその重要度も増す）、災害現場への早期の医師要請と出動が重要であると考える。特に医師要請と出動に関しては、指令内容から多数の傷病者の発生が予想される場合、現在のシステムでは救急隊が現場を確認してから医師要請を行い、医師は出動中の救急隊とは別の救急隊を出動させて現場に向かう形となっている。しかしこの方法では初期の段階で必要なトリア−ジや処置が遅くなってしまう。そこで救急隊の指令と同時に医師の出場ができるようなシステムに改正し、要請があった際にはただちに医師が救急車で出場できるようにすることが必要である。また、救急隊の対応を改善するだけではなく、事故にあった際の民間人の対応方法や通報の要点などを講習会や災害対策関連施設の見学などを通して広く浸透させることもこれからは重要になってくると考える。

　具体的には、院内サミット集団災害要綱（マニュアル）を作成し、1)首脳来院、2)首脳を含まない集団災害、3)首脳を含む集団災害を設定し，それぞれの流れを記載した．このとき、首脳が関係者以外の目に触れないような動線を設定し，保安と守秘を優先し、一般救急患者と分離して混乱を避けることに留意した．また、それに加えて化学生物兵器、放射線災害対策のマニュアルも添付し、既読者には署名を求めることで徹底を図った．模擬患者をもちいた病院前トリアージを含む集団災害訓練を施行した．万一の場合の混乱を避け、可能な限りのマンパワーを得るために一般外来の制限を行った。結果的にVIPの収容や集団災害の事態は発生しなかったが，病院の危機管理体制の構築に大きな成果をあげることができた．

　１）薬品不足：

植物の根を主な原料とする伝統的「高麗」漢方薬が薬品の70％を占めペニ　 シリン等の基礎的西欧の医薬品が残りの大半を占める。ほとんどが供給された最低限の薬品である。麻酔薬や心血管疾患などに使う薬品も不足している。

　２）設備不足：

粗末な病室、寒さが防げない。手術用、診察用設備、X線機器、心電図測定器、救急車、職員輸送の車両が一般的にない。

　３）水の問題：

地域レベルでは浄水施設がなく、井戸から汲む。汚水浄化槽や下水管の設置 ができず、下水は垂れ流し。

　４）交通手段の不足：

患者が病院に足を運べない。

　結果的に結核は年間4万人が新たに感染。10万人あたり50人（全国民2200万人）が感染。また、1998年以前にはいなかったマラリアの患者の数が急激に増加。

　212郡、4700の里に住む2200万人の人口に対して、616の総合病院、13の結核病院、60の療養所、1万を超えるベットがある。（保健医療制度のインフラ）。人口１万人あたり２９人の医師による"ゆりかごから墓場までの担当医制"（Section Doctor System）がとられており、医師一人当たり平均134家族の健康管理が託されている。

　他の国に比べて一般教育水準は高く遠隔地でも保健制度は充実しているが、国が孤立状態であるため、公衆衛生の考え方の多くは1950年から60年代のものである。保健医療制度が充実していた30，40年前には、効率のよい健康管理制度や豊富な人材により、平均寿命を延ばした。しかし、ここ10〜15年は健康管理制度の低迷、水、電気、暖房などの基本的な問題がでてきている。

◎衰退の原因とは？：イデオロギーが立ちはばかる！

　過去数十年に及ぶ保健医療の低迷は、国の政治・経済の発展に深い関わりをもつ。

　１）孤立した個人崇拝、"主体"（チュチェ）の自給自足の精神が支配。

　＊「主体主義」：哲学的レベルまで高められた自給自足をいう。「人間の本質は、人間が独立性と創造性と意識を備えた社会的生物であることを示している」という考え。1995年以来の食糧危機に引き続いての人道的援助に対して一時的に妨害したり、食糧支援事業は帝国主義的であると公に非難した。

　２）政治の孤立、経済の破錠

　＊軍事力は中国、米国、ロシア、インドについで世界有数。外国から援助が増大するにつれ、ミサイルの射程距離を拡大している。「ならずもの国家（"rogue state"）」

　３）自然災害：干ばつや洪水がもたらす食糧危機

　＊1995、1996年に大きな洪水が起こり、広範囲にわたる農地、多くのダムや鉱山が被害を受けた。国民全体の40％を占める公的配給制度によって配給されている代用食料でさえ、1日1人平均600ｇしかなく、さらにこの量は減少の一途をたどっている。

　国連世界食糧計画（WFP）、国連開発計画（UNDP）、国連児童基金（ユニセフ）、WHO、ボランティア援助団体、非政府組織（NGO）などがある。食糧援助と食糧安全保障に重点が置かれている。保健医療に対しては、病院の設備や医薬品を刷新し、医療関係者に最新の医療技術情報を提供、一般市民に健康管理についての知識を持ってもらうことを目的としている。

◎問題点

　援助資金の不足。被災者への物流ネットワークへのアクセスが困難。強固な権威主義の政府であり、多くの援助機関が支持する主張が入り込む余地がない。これらを理由にいくつかのNGOは手をひいている。

◎現状

　人道上ニーズと人道主義のギャップ：栄養不良で苦しむ人々への援助の必要性はあるものの、北朝鮮政府の人道的援助に対する制限や人道的援助が政治への干渉であるという考えもあり、困難な活動条件下にある。

　援助機関に対する知識と理解に関して1995年当時のゼロの状態から劇的に深まっている。全地域の75％に立ち入ることができ、それは全人口の85％にあたる。しかし、212郡のうち48郡は人道的援助関係者の立ち入り禁止地域となっている。

◎今後

　外国から持ち込まれた医薬品やワクチンを供給する持続援助は不可能であるため、保健サービスが活性化するような援助を行なうべきである。特に製薬業、保健産業の復旧を最優先すべきである。しかしながら、実際、保健部門の復旧には国の経済しだいであり、経済の再生には時間と多くの外的要因に頼ることとなるだろう。

　北朝鮮は最近活性化しつつある外交面及び文化面・ビジネス面での接触により、関係改善の兆しが見え始めている。最善されれば、経済の再生、しいては保健部門の復旧が望めるのではないだろうか。北朝鮮は援助を受け始めてから確実に変化をきたしている。援助国政府・機関の活動が継続されていくことに大きな意味があるのではないだろうか。