（診療内容）：鹿谷郷にて145名（うち新歓122名）、中寮郷にて896名（うち新歓624名）の計1041名（うち新歓746名）の患者を診察した。患者数は30日がピークで、以後再診患者が増えてきている。患者数では60歳以上が41％と高齢者で多かった。患者の症状・診断では外傷、咳を主症状とした呼吸器感染症、慢性疾患の患者が多く、下痢などの消化器症状は少なかった。災害直後の外傷中心の診療から呼吸器感染・慢性疾患への移行が見られた。皮膚疾患も後半に増加している。治療に関しては約80％の患者に処方、抗生物質は2.3％に止まった。また、外傷での破傷風トキソイドの注射が多く、その他喘息患者へのアミノフェリンの静注、脱水傾向のある患者への補液も行われた。

• 〔外傷の状況〕震災直後より活動を開始し26日をピークに減少。性年齢別に特徴はなかった。受傷部位としては四肢が多く腰部が続く。打撲・擦過傷（62％）、感染性の創（14.6％）、骨折（6.6％）で治療は、処方・処置が主体であった。

• 〔感染症の状況〕活動の後半で増加し、性年齢別に見て男女ともに未成年の患者が多かった。症状では咳184名（82.5％）、呼吸苦7名（3.1％）、発熱17名（7.6％）であった。治療は処方が中心で218名（97.8％）に対して行われた。

• 〔皮膚疾患の状況〕後半に増加し30日をピークに減少した。皮膚疾患の多くが虫さされによるものであり殺虫剤の散布により減少したと考えられる。性年齢別では特徴はなかった。99％の患者に処方された。

• 〔慢性疾患の状況〕後半にやや増加している。高齢に多く高血圧、糖尿病、喘息など長期の管理が必要なものが多かった。

　（疫学状況）鹿谷サイト・中寮サイトで93世帯658人に聞き取りを行った。調査項目は医療ニーズ・飲料水・料理用水・生活用水・トイレ・虫刺されなど衛生環境についてであった。医療ニーズは外傷、咳、皮膚症、精神症状であった。飲料水ではミネラルウォーター・煮沸した井戸水を用いていた。料理用水・生活用水ではサイト内の水・井戸水が中心となった。トイレはほとんどの人がサイト内の公衆便所を用い、整備の遅れた地域では野原、川で用を足していた。虫刺されでは被災後10日をピークに減少した。

　（精神症状への対応）：2週間の活動ということでacute stress disorder（ASD）に焦点を当てた。震災の恐怖からさまざまな心身症状を示す人が多かったが、ゆっくり話を聞く以外の対応は出来なかった。

　（現地への提言）：１）生活環境の悪化改善のための下節住宅の整備、２）精神的なストレスへの介入、３）衛生意識の啓蒙、４）デング熱対策（防蚊対策）、５）慢性疾患、妊産婦へのケアの必要性

1. 大型ヘリコプタ−が離着陸できる「災害空輸拠点基地」を事前に選定、確保し、 周知徹底すること

2. 「災害空輸拠点基地」を核とした書機関（自衛隊・消防・空港関係者）・自治体・ 医師会・医療機関等との連携体制を樹立させること。

3. 「災害空輸拠点基地」には staging unit の計画・訓練が必要であり、 人材、物資、情報手段を盛り込む必要があること。

4. 患者個人情報の伝達が困難なため、情報の散逸を防ぐ工夫が必要であること。

　ヘリコプタ−の使用方法は災害の規模、位置、状況等を考慮して、柔軟に選択 する必要がある。多様なヘリコプタ−の使い方を事前に検討し、訓練することに より、それぞれの問題点が浮き彫りとなり、適切で効率的かつ迅速な搬送が 可能になると考えられる。

＊名古屋空港医療救護活動実施細目

・	災害対策本部
・	医療救護班体制
・	医療救護班編成
・	医療救護班の派遣要請
・	医療救護班の待機要請
・	報告書等の提出
・	費用負担
・	費用負担の内訳
・	災害補償費用
・	費用の支払
・	医事紛争
・	有効期限

＊空港救急医療従事者傷害補償制度の創設について

　定期便などの航空機事故の発生時においては、搭乗者、乗員に対する救急医療の果たす役割は極めて大きい。この度、こうした業務に従事したり、あるいは、そのための訓練に参加する医師、看護婦が被った傷害への補償を行うための新しい制度が平成元年度から創設されることとなった。 仕組みは航空会社、空港関連企業が事業主体に資金を拠出する。事業主体が保険契約者となり、医師、看護婦を被保険者として、国内旅行傷害保険をベースとした特約を提携し、被保険者が傷害を被った場合、事業主体との保険特約に基づき保険会社が保険金を支払う。

　　補償内容

（共通点）

活動・ヒトの項目、子供の反応および対応、ストレスマネジメント、スタッフの為の支援、アニバーサリー

（相違点）

• マニュアルには少ないが、教訓には多い項目

  社会基盤、社会資源、災害弱者、県外避難者、ヘリ搬送、被災地外医療機関との連携、高齢者対策

• マニュアルにあって、教訓に無かった項目

  概念、基礎知識に関する項目、ストレスケア法

　双方で強調されていた項目は、子供の反応及び対応、ストレスマネジメント、スタッフのための支援、アニバーサリーでの心理的な支援であり、これらのことから阪神・淡路大震災での｢こころのケア｣、つまり日本での｢こころのケア｣の現状は、被災者に対する心理的な援助という点ではある程度確立されていると考えられる。

２． 被災者のニーズとは

　マニュアルには記載が少ないが教訓として報告されており、被災者のニーズが高いものは、社会基盤、社会資源、高齢者や慢性疾患罹患者、身体障害者を含む災害弱者、県外避難者、ヘリ搬送を含む急性期の医療対応、被災地外医療機関との連携である。これらのことから、被災者の必要とするのは生活再建に至る援助であり、また高齢者や慢性疾患罹患者といった災害弱者へのケアが必要であることが分かる。

　ライフラインや鉄道といった社会基盤の情報が必要なのは、電気、ガス、水道、電話のすべてにわたって使用不可能な場合に、使用可能な場合に比べてストレス強度が高く、被災前の日常生活を取り戻すには、社会基盤の復興が必須であったからである。また、情報としてマニュアルでは心理的な相談窓口の紹介に止まっていたが、被災者の必要とするのは住居、雇用・職業、税・年金、医療・安全、交通・通信、中小企業支援対策、許可などの社会資源にどのようにアクセスするかという情報である。以上のことから被災者のニーズは、心理的、精神的な援助だけではなく、生活再建のための援助であると言える。

３．こころのケア・トレーニング・マニュアルの提案

　以上のことから「こころのケア・トレーニング・マニュアル」を作成した。このマニュアルでは、災害対応の枠組みを、1)組織、2)心理的援助、活動、3)マネジメントの3層で構成した。

≪防災体制について≫ 1-1災害に対する法的側面
                     1-2 復興サービス
≪活動編≫           2-0 『こころのケア』とは
                     2-1 危機管理と防災対策本部
                     2-2 現場での活動：2-2-1 アウトリーチでの活動
                                       2-2-2 避難所での活動
                                       2-2-3 仮設住宅での活動
                     2-3 災害の追悼行事での活動                                                                                                                 
≪マネージメント≫   3-1 職員の選別と教育
                     3-2 ボランティアと応援職員
                     3-3 スタッフ自身のケア

１．避難地

• 広域避難場所：

  大規模地震時に周辺地区からの避難者を収容し、地震後発生する市街地 火災や津波から避難者の生命を保護するためのオープンスペース

• 一時避難場所：

  広域避難場所へ避難する前の中継地点で、人々の安全がある程度確保さ れるスペース

２．避難路：避難場所に通じる道路または緑地

３．避難所

　災害による家屋の倒壊、消失など被害を受けたものまたは被害を受ける恐れのあ るものを一時的に学校、公民館などの既存建築物に収容し保護する場所 現実的には、避難場所としては避難所、すなわち屋内が適していると考える。天候、季節に よる影響を軽減させることができるからである。これらは、自治会区、学区を単位として設 置されることが望ましく、耐震・耐火の構造物で、災害を受けると予想されていない場所へ 設置されるべきである。この避難所には、ここを起点に避難生活が行われることを前提に事 前に設備（食料などの貯蔵庫、貯水、トイレなど）をがあるが、これらについて、設備され ないまでも、有無をきちんと把握しておくことが重要である。また、基礎的な居住環境の確 保だけでなく、高齢者、身体障害者に対する対応も考慮の上整備することが必要である。こ れらは過去の経験を活かして準備され るのがよいと考える。

　避難路、または一時避難場所（避難所にたいして）これらは避難場所へ迅速かつ安全に導く ために、至る経路の自然地形、構造物などを把握し、安全である最短距離であるように設置 することが望まれる。また、渋滞や損害道路状況の程度に対応するため複数の経路の設置も 必要である。

　愛媛県では、大規模地震の発生を想定する場合には、原子力災害も考慮に入れ、やはり屋内 施設への避難を指定されるべきである。

　A氏の推定被曝線量はγ線に被曝した場合に換算して16〜20Gy equivalent to γ-ray(GyEq), B氏は6〜10GyEq, C氏は1〜4.5GyEqであった。A氏およびB氏については造血幹細胞移植が必要であると考えられ、A氏は末梢血幹細胞移植を, B氏は臍帯血幹細胞移植を受けた。A氏は被曝治療において初めて移植が成功した例であり、一時は白血球数も正常範囲まで回復した。しかし、移植から1週間後、根付いたばかりの移植細胞の染色体に傷がついているのが確認された。放射線に侵されたA氏の体内物質が変化を起こし、自ら放射線を発するようになっていたため移植細胞の染色体に傷がついたと考えられている。

　結局、A氏は広範な皮膚障害と消化管障害を含む多臓器不全のため、被曝後83日目に, またB氏も211日目に死亡した。

　前駆期は被曝後数時間以内に現れ、食欲低下・悪心・嘔吐・下痢が主症状で、およそ1GyEq以上で現れることが多い。これらの症状は線量が高いほど現れるまでの時間が短く重症である。

• 第一次緊急被曝医療：　スクリーニング, 簡単な除染, 応急処置などを行う

  　⇒一次医療施設：事業所内施設や避難所の救護所

• 第二次緊急被曝医療：　高度な除染, 内部被曝の検査などを行う

  　⇒二次医療施設：地域の基幹病院

• 第三次緊急被曝医療：　 重症被曝患者や内部汚染の患者のケアを行う

  　⇒三次医療施設：放射線医学総合研究所など放射線障害専門病院

1. 受け入れ準備：

   事業所や消防機関からできるだけ情報を得る。患者に汚染の疑いがあれば、医療従事者は防護服を着用する。

2. トリアージ：

   いかに高線量の被曝を受けた場合においても、放射線の影響が現れるのには時間がかかるため、トリアージは、全身状態, 合併損傷の評価を基本に行う。

3. 脱衣・全身状態の安定化：

   患者の生命に危険がある状態であれば、放射線による障害, 汚染への対応よりも全身状態の安定を優先させる。

4. サーベイ, 生体資料(血液, 尿, 鼻腔スワブ)の採取

5. 除染：

   創傷部を最初に行い、以後は汚染の程度の高い部位から順に行う。

6. 内部汚染の検査：

   採取した生体資料(血液, 尿, 鼻腔スワブ)により判断する。

7. 後方搬送の検討

　愛媛県にも伊方原子力発電所があり、東海村臨界事故と同様の放射線事故が起きないとも限らない。医療従事者として緊急被曝医療に携わる可能性のある限り、平時からの知識の積み立てや訓練が必要であると考えられる。

　初期の役割分担に関しては、来院患者のトリア-ジと重症患者の処置を 救急部医師と看護婦が中心に行い、軽症、中等症の患者は各科、各病棟の 医師・看護婦に引き継いだ。重症患者はICUや手術室リカバリーに収容し、 病棟看護婦と各科の医師で治療が継続された。

1. 発生現場の情報不足

   第一線以外は来院した患者や救急隊員から聴取するしかなかったが、 当時の災害情報網に「病院」が入っていなかったことが大きな要因 であると思われる。情報機関からの情報の方が迅速で有用である 場合もあるので、それらから病院側が必要な情報を判断する必要が ある。

2. 院内での情報伝達手段の不足

   院内各所での相互連絡と、外部からの安否の問い合わせで内線電話は パンク状態となり、使用不可能な状態が続いた。飛び交う情報を １カ所に集約することと、パンクしない情報伝達手段の確立が 必要である。

２．二次災害に関して

　毒物テロに対する知識や経験もなく、初期トリア-ジ時に被害者の除染 は全くされず、医療スタッフの防護も十分でなかったため治療にあたった スタッフに軽症ではあったが二次災害を出す結果となった。同様の症状 で多数発生した患者を見た場合、「中毒」を念頭に置き、事故防御と 除染を考え、診療にあたる必要がある。

　O157に対する基本的な治療指針、とくに抗菌剤を投与すべきかについて賛否の意見があり、その当時 明確な指針はなかった。1996年8月2日にはじめて厚生省から「一次、二次医療機関のためのO-157感染 症治療マニュアル」が示され、抗菌剤投与の方針が打ち出された。そのため、抗菌剤投与についてその 内容は施設により様々なものとなった。今回の事件でのHUS症例の分析からは、抗菌剤投与についての 有意差を持った統計学的データは得られなかった。

　HUS予防のため腸管の蠕動運動を抑制する鎮痙剤や止痢剤の投与は避けるべきとされており、多くの施 設でその原則に沿って投薬がなされた。

２．HUSの発生時期

　早期発見のため、血便がないなどの軽症な外来患者では1〜2日に1回の尿検査が、入院を必要とした重 症な患者では1日1回の尿、血液検査が必要と判断し実施した。消化器症状が改善に向かった頃に発生す るものが多く、入院患者だけでなく外来患者からもHUSの発生を見た。

３．二次感染予防の時期

　本菌はわずか50個程度の菌でも感染が成立し、乳幼児や老人のいる家庭では特に注意が必要である。 今回の事件時特に問題となったことに、無料検便などで確認された多数の無症状菌陽性者に対する対応 があった。抗菌剤を投与すべきかどうかについての過去の報告はなく、検討の後、菌の排出を重視し、 十分な説明の上希望者に、ホスホマイシンあるいはノルフロキサシンを5日間投与した。しかし、非投 与群も期間はかかっても全例問題なく陰性化しており、今後の更なる検討が必要である。

1. 集団災害発生の初期には、一部の医療機関への患者の集中は避けられない。緊急時のソフト、ハード いずれもの診療体制マニュアルをあらかじめ作成しておく必要がある。また想定される災害についての 治療マニュアルも、新たな情報を入手しつつ用意されていることが重要である。

2. 災害時には患者、家族また市民の混乱、不安は強く、早期からの適切な情報提供が重要である。その ためには、初期の混乱時から医療機関での情報収集、提供の体制が整備されること、必要な情報を患 者、市民に提供するシステムが整備されることが必要である。そのためには情報を収集、整理する選任 者が必要である。

3. 医療機関では、災害に遭遇した患者、家族への診療に当たり、混乱のないよう統一した説明がなされ ると共に、心理的看護、長期の心のケアも必要である。