外傷後ストレス障害

（福田和己、救急医学 21: 324-5, 1997

　阪神･淡路大震災でPTSD(posttraumatic stress disorder;心的外傷後ストレス障害)という言葉が一躍有名になった。しかし､このPTSDという疾患はわが国でも精神科医ですらほとんど知らない病名であったため多くの誤解を生じたまま使用され､現在にいたっている。

　そもそもPTSDとはどういう概念なのか。DSM-Ⅳ記載のPTSDの診断基準を子ども用に少し書き換えて以下に列挙してみる。

　1) あやうく死にそうな体験や大怪我をするなど､身体の統合性に脅威を感じる出来事に本人が出会うか､家族や仲間がそのような体験をするのを目撃した結果､強い恐怖､無力感､戦慄が本人を襲い､子どもではまとまりのない行動や興奮を示すものをいう。

　2) 1)で示された体験のあとに､次のような感情や行動が少なくとも1つ以上､何度も繰り返して出現しなければならない。

出来事を繰り返し思い出すことで本人に苦痛を与えつづける。
出来事の悪夢を繰り返してみる。子どもでは漠然とした恐い夢になることがある。
出来事が再び起こっているような行動をしたり､感じを訴える。小さな子どもでは地震ごっこなどがしつこく行われる。
出来事が起こったときや出来事自体のある条件が同じような場面で､あるいは象徴しているような誘因があると､心理的苦痛や生理的反応が出現する。

　3) 体験する以前にはなかったような次のようなことが3つ以上あること。

体験と関連したことを思い出したくなく､当時の感情をいいたくない。
体験を思い出させる活動･場所･人物を避けようとする。
体験の重要な場面を思い出せない。
重要な活動への関心がなくなり､参加しなくなる。ただし､子どもでは顕著ではない。
孤立している。
感情鈍磨や感情の幅が狭くなる。
未来に対して希望が持てなくなる。

　4) 外傷以前にはなかった興奮状態が以下に示す2つ以上あること。

睡眠障害
些細なことに興奮したり､怒る。
集中力が落ちる。
過度に警戒心を持つ。
些細なことに驚く。

　5) 上記の2)～4)が1ヶ月以上つづくこと。

　6) 障害が著しい苦痛を与えるか､本人の生活に支障をきたしている。

　補足的に親しい人が死亡したのに自分が助かったことに対する罪悪感を持つ場合も挙げられており､子どもでも年長になるとこのような感情は出現する。

　最も重要なことは上記の1)～6)のすべてを満足する状態をPTSDと診断することである。一部の項目に該当する程度の状態は正常反応なのである。そしてDSM-Ⅳでは急性ストレス障害という病名がありこれはPTSDとほぼ同じ項目が示されているが､上記の5)が「1ヶ月以内に消失するもの」とに変わっている。したがって､あえて診断すれば被災地ではこの急性ストレス障害が多かったと考えられる。

　震災直後の子どもへのケアは次のような点に注意すべきである。

被災直後の不安･恐怖は､部外者である専門家よりも､共通体験をした被災者間での会話の方が効果的である。なぜなら､これらは正常の反応であり治療を必要としないからである。
専門家の行うべきことは､子どもに見られる不安･恐怖による症状が正常の反応が多く､かつ一過性のものと説明し安心させることである。
子どもでは初期には心身医療的な対応が求められる。
災害時の反応は個人の災害前の素因や年齢､家族環境､社会環境などの要因が大きく影響するので､これに注意を払う必要がある。
被災以前から心身に障害を持つ子どもでは､被災直後に示す反応が少なくても､十二分の注意が必要である。

被曝患者を搬送して

松前孝幸：日本集団災害医学会誌 5: 164, 2001

　1999年９月30日に発生した茨城県東海村の臨界事故患者3名の初期治療を国立水戸病院が担当した。当院には1981年より茨城県原子力医療センターが併設されており放射線被爆に対する第二次緊急医療を担う体制が整えられている。実際事故直後より行った住民等の検診については1215名が来院しており、当院は緊急医療施設としての責任をまっとうしたと評価されているが今回の事故で被曝した事業所職員の3名への対応は一般公衆を対象にするものと異なり処置が混乱する場面も見られた。その際の対応と問題点を以下に述べる。

１．通報における行き違い

　当院への診療依頼が東海村消防本部よりなされたが通信指令室員と当院医師の間で認識の相違があり必ずしも患者受け入れがスムーズにはなされなかった。これは、当院医師が現場から直接当院へ搬送するよう指示したが、実際にははるか県境を越えて重症患者を医師の同乗もなく搬送できないとの指令室員の認識の相違があったものと思われる。結果、当院には第三次救急救命センターがあるので周囲の医療機関で対応困難と思われる傷病者については速やかに受け入れるべきだとの判断を下した。

２．救急外来での汚染対策

　当院では放射線防護の資機材が豊富に備蓄されていたが有効利用できたものは少なかった。情報が不正確なことも疑い、長靴、防護服、防塵マスクやゴーグル等の備品を活用すべきであった。

３．現場での線量測定の不思議

　現場の救急車内で被爆者の線量測定がなされたが、放射線は検知されず放射線物質による汚染はないとのことで、除染を行わず救急車は病院に向かって出発した。ところが当院到着後の線量測定では30μSv/hr以上のカウントが検出された。現場で放射線が検出されなかったという情報により、東海村の救急隊員は、防護服を装着せずヘリポートまでの患者輸送を行った。また、救急車の内部についても汚染防止策がとられてなかったため患者の放射化した吐物で車内は汚染されてしまった。このように初期の情報は不正確なこともあるので救急隊、医師ともに十分な準備をする必要がある。また、このような場合には放射線管理員が同行するべきである。

４．医療者被爆線量について

　被爆患者に対応した職員には全員ポケット線量計を持たせた。外来婦長が最も多かったがこれは放射線業務者の線量等量限度(50mSv/年)と比較して十分少ないと考えられた。放射化した被爆者からの2次被爆だろうか。

５．ヘリ搬送について

　ヘリ搬送については茨城県消防防災課にてその出動手順は決められており、搬送の決定には医師の判断が必須である。しかし、今回は医師の指示を待つことなく通信指令室員の臨機応変な判断により早い時点でヘリ搬送の要請がなされた。これによりヘリ到着までの待機時間は大幅に短縮された。しかし、今回の場合、患者は1分1秒を争って病院に搬送する必要はなく、実際にはヘリを用いる必要はなかった。今回の場合は千葉県と茨城県が隣接していることもあり、ヘリよりも救急車に医師が同乗して高速道路で搬送するほうが良かったのではないかと思われる。

６．放射線事故に対する対応について

　今回、当院で3名の臨界事故患者初期治療を行ったが特に大きな処置をせず当院まで搬送することができた。しかし、傷病者が多数であったり、汚染されており、大きな外傷がある、また全身状態が搬送に耐えられないなどの状況であれば当院は対応に大いに苦慮したものと思われる。手術室、X線撮影室や病棟での放射線物質汚染患者の受け入れについては当院では想定していなかったので、とくに別個の動線を設定していなかった。これらの患者の処置のため病院全体が放射線物質に汚染された場合、日常業務に大いに支障をきたすことになる。そもそも行政も行政も放射線関係の事業所内の作業者の被曝事故に対する治療についてはどの医療機関が対応するのか定めていない。事業所独自で契約しておくことが原則であるが、多数の傷病者の発生や重症患者への対応体制をつくるには、行政の指導も必要と思われる。放射線の事故については、関連施設では、事故防止のため何重にも安全装置があり厳重な管理がなされているとのことである。しかし、作業するのは人間であり今回のように作業手順を無視するということもありうるので今後もこのような事故がないとはいえない。

沖縄サミットの救急医療体制
―基幹病院としての軌跡

前城正登、救急医療ジャーナル　第８巻第６号通巻46号 12-16, 2000

　始めに、20世紀最後のサミットが、沖縄県名護市で開催された。その際、沖縄県立北部病院が基幹病院に指定され、臨戦態勢ができるまでの経緯と、対応要項概略を簡潔に紹介する。

１．サミット対応要項の作成

　作成までは頻回の会議の場がもたれた。その中で重要なことは、1)本院に課せられた救急医療の範囲、2)他の医療機関との機能のすみ分けおよび連携、3)救急業務を制限しない状況での空床確保、4)サミット開催時の日常業務の確保等、であった。

　サミット医療対策本部の指示、調整を経て要項を作成していたが、情報の守秘義務があるため、職員なり地域の関係医療機関へどの程度の開示が可能かを疑心暗鬼で探ることに苦慮させられたことが最大の難関であった。また、複雑な沖縄の事情もあり、日常診療業務を確保しながら、いかなる集団災害にも対応することができる体制をいかに構築するかにも苦労があった。

２．沖縄県立北部病院：サミット対応要項

　本院はサミット時に基幹病院と位置づけられ、医療対策本部（厚生省健康政策局）の指揮下に、医療班の中で拠点病院として活動する。サミット期間中は、首脳会談の会議場となるブセナホテルに、県立中部病院、厚生省派遣医師団が詰め、初期治療、トリアージが行われる。本院には、厚生省派遣医師団として、救急５，整形外科１，心臓外科１，脳外科１チーム（１チーム５人で、合計16チームが派遣され、２交代制で院内待機）に加え、中毒担当の医師団３人が常時配置される。厚生省派遣医師団は本病院院長の指揮下に、主に各国首脳の治療に当たり、また本院には集団災害時にも拠点病院として機能するような体制が求められる。

３．業務体制について

（７月１日～14日（日）―サミット開催日は21日）

空床確保（20床＋α、自宅待機できる患者は自宅て、転院手配、訪問看護の増強）。７月１日より開始し、17日を目標とする。
一般外来は継続するが入院は緊急のみとする。
通常待機手術は入院期間を考慮して予定する。
緊急はすべて受け入れる

体制

緊急時間外体制の増強（看護職は空床となった病棟からの応援を得る）。
医師（通常当直体制に加え、内科はオンコール１名を追加）
看護職は通常体制
検査、放射線科は１人院内待機＋オンコール体制
薬局は通常のオンコール体制

７月15日～20日の予定

一般外来はあらかじめ予約を中止し、新患のみを受け入れる。
通常手術、各種予定検査は中止
一般救急は受け入れ、救急入院、緊急手術は行うが、可能な限り転院を考慮
玄関ロビーは、偶発事故時の治療センターとして簡易ベット等を配備する。
駐車場は17日に南側を駐車禁止として、救急室入り口前の通路に徐汚テントの場所確保
７月19日に簡易ベットの配置や除汚テント等の準備を行う

４．対策本部

　偶発事故の情報が入った場合、病院長は設置を判断する。

設置場所：ロビーに最も近い地域医療部＋人間ドック室
各種連絡方法を設置、総括すること（災害用専用電話、ファックス、無線、携帯電話）
緊急召集方法、責任者をあらかじめ把握しておくこと（医局：副院長、看護部：副看護部長、事務当：管理課長、各部署責任者が作成のこと）
本部長：病院長、副本部長：事務次長、看護部長

第１章．活動記録(1)

愛知県医師会、名古屋空港における中華航空機事故と医師会活動 1994、1-10

＜事故の概要＞

　平成6年4月26日午後8時18分ころ、愛知県西春日井郡豊山町の名古屋空港で、中華航空機の台北発140便、エアバスＡ300－600Ｒが着陸に失敗、滑走路に墜落して炎上した。事故機には乗客257名、乗員15名が乗っていた。現場は滑走路のいちばん南側で、着地体勢に入るとほぼ同時に墜落、爆発炎上し、同9時前、鎮火した。墜落時、事故機は飛行機の後部から墜落し事故現場を横切る用水路に滑り込むような形で炎上した。そのため、遺体の3分の1が墜落による全身打撲、約3分の1が全身打撲と手足の火傷、残りの3分の1が全身火傷であった。 4月27日正午現在、死者261名、負傷者10名と報告されている。事故当時の午後8時15分の空港周辺の気象状況は、薄雲がかかる程度で視界は20㎞、西の風3mで、飛行の障害になる要因は無かった。

＜医療救護＞

　医療救護活動は西名古屋医師会、春日井市医師会、小牧市民病院などから医療救護班が到着し、その後、救急委員会委員、小牧市医師会、名古屋市医師会北区支部などの医療救護班および、トリアージチームの愛知医大救命救急センターからも出動し、 27日午前3時まで死亡確認などの作業が続けられた。また、愛知県医師会災害対策本部が午後9時から業務を開始し、小牧市医師会などに出動命令をし、救命救急センターなどに待機要請、病室の確保を行い、さらに情報の収集、マスコミ対応をおこなった。死体検案業務は愛知県警察医会が主に担当し、 4月30日の時点で254体の身元確認、死体検案が終了した。

＜中華航空機墜落事故の課題と問題点＞

　愛知県医師会では昭和60年の日航ジャンボ機墜落事故などを教訓に、平成元年7月に名古屋空港およびその周辺航空機事故に関する医療救助体制を整備し、平成元年10月26日、平成5年5月24日に名古屋空港事務所、周辺消防本部、空港警察署、愛知県医師会、三菱重工Ｋ．Ｋ自衛消防隊、空港自衛隊を含めた名古屋空港航空機事故消火救難訓練を2回実施した。また、平成3年12月には名古屋空港医療救護活動に関する協定書を調印したほか、空港災害に備え、災害現場への通行許可証、空港災害用のつなぎ防災服、出動マニュアルなどの作成をおこなった。

　訓練で経験したことで、空港の進入経路が分かっていたこと、災害時には空港周辺がパニック状態となり、自家用車では容易に空港に近づけないため、医師会事務所、休日診療所などに集合し、消防隊の指令車などを利用して現場に向かったこと、災害現場通行許可証、つなぎの防災服、編み上げ靴のため、現場では作業がしやすかった。

　しかし、午前0時をまわるとやはり寒く、防寒具の必要性、また長時間の医療救護に際しては飲食物も必要であることが判明した。連絡のための携帯電話もマスコミなどが一斉に電話するためか通話不能の場合があるため、無線などの準備も必要である。

＜災害時の危機管理医療＞

　飛行機事故では、同時に大量の死亡者、負傷者が発生する。日常の救急医療の現場で経験を積んでいる救急専門医が中心となって、医師会、消防、警察、空港、その他現地の自衛組織が一丸となって災害にあたれるように、地域の災害時の救急プランを作成し、時折、訓練を重ねておく必要がある。今回の名古屋空港でおこった事故では、他の地域での事故を教訓にして、すでに空港、もしくは空港周辺で事故が起こったときのための備えがなされており、救難訓練も複数回おこなわれていた。そのために各方面が迅速に対応する事ができている。

　飛行機事故にかかわらず、同時に大量の被災者が発生した場合には、トリアージが必要となる。トリアージは、医師、看護婦など医療担当者が乏しく、限られた衛生材料、医療機器、という厳しい制約のもとで、加療患者数を最大にし、かつ救命率を上げることに主眼がおかれている。そのために、その時点で、救命の緊急度の高い患者で、かつ、救命に必要とする時間に対する救命成功率の高い患者を選択し、着手の順序をあらかじめ決めておく。トリアージをおこなうtriage officerは高次救急医療に詳しい医師がなるべきで、特にその時の医療関係者の全体、集積された医療材料、地域の診療所、病院のネットワークの事情に通じ、かつ、災害の全体像にも明るく、厳然とした決断のできる人材であることが望ましい。トリアージをおこなう医師グループは状況がかなり落ち着くまでは、治療には直接加わらず、トリアージに専念しなければならない。トリアージの判断の基準はあくまでもダイナミックに変動するバイタルサインの中で｛生命＞四肢＞生体機能＞美容｝の順序を目標にすべきである。