阪神・淡路大震災のようなライフラインが途絶した集団災害では、重症の患者を被災地域の医療機関からいかに早く無傷の後方病院へ収容するかが重要な問題となる。患者転送を速やかに行うには、初期からの徹底した道路規制により患者搬送路を確保し、広域搬送システムを構築し、情報ネットワークを整備することなどが急務である。

　震災後の被災地内の道路交通状況や、兵庫県の初動体制について検証し、大災害時の後方病院への患者搬送のあり方について検討する。

　このような混乱状態の中で初診医療機関に搬入された手段をみると、不明例が1595例もあり、搬入日の不明例276例を合わせると、全体の31%を占めた。救急車による搬送例は1522例で、全体の25%にとどまったのに対し、自力歩行1056例、担架搬入例752例、自家用車725例と、これらの私的手段によるものが全体の41%を占めていた。

　患者が主たる治療を受けた病院へ収容されるまでの病院数を、被災地内病院か後方病院かで分けて検討したところ、被災地内の１カ所の病院のみで入院治療を受けた例は全体の46%で、直接後方病院へ搬入され治療を受けた例は8.4%であった。15.3%は被災地内の２カ所の病院で治療を受けており、24.6%は病院を２カ所移った後、後方病院で主たる治療を受けていた。その他、３カ所以上病院を移った例もあった。後方病院へ直ちに搬入された例が少なかったことに対しては、道路状況が悪く患者転送が困難だったこと、医療施設間の情報伝達が不十分であったことが理由としてあげられる。また、新聞、テレビなどメディアの対応が悪く医療機関に必要な情報伝達が出来なかった。

　後方病院への患者搬送手段は、救急車によるものが26%、自家用車など私的なものが31%、ヘリコプター搬送が4％であり、交通事情の混乱にもかかわらず私的手段に頼っていた。患者搬送に利用しようと、厚生省、自治省消防庁がヘリコプターを待機させ、近隣のヘリポートを持つ病院のリストを作成したが、兵庫県が「県内の病院でまかなえる」と断ったためである。被災地の病院へは情報がまわらず、病院側は「早く知っていれば重症患者を搬送できた」と批判している。

1. 患肢への圧迫、挫滅により静脈還流は閉塞するが動脈血流は持続している。　これにより、酸素濃度の高い血液の供給が減少し、炭酸濃度が上昇し、さらに患肢の血液循環が制限されると、筋肉細胞の代謝は好気性から嫌気性となり、代謝性アシドーシスとなる。圧迫された肢でも筋肉細胞は代謝を続け、アシドーシスはさらに悪化する。

2. また、静脈還流は閉塞するが動脈血流は持続するため患肢の組織の内圧は上昇し、筋肉細胞は引き伸ばされ、筋肉内の酸素保持タンパクであるミオグロビンが細胞膜から漏出する（横紋筋融解）。圧迫された組織の間質には高濃度のカリウム、カルシウム、乳酸、アルブミン、ミオグロビン、組織破壊的な活性酸素がふくまれている。これらの有毒な化学物質が圧迫解除後に患肢に重篤な代謝障害を引き起こす。

　ミオグロビンは通常のphでは血液中に融解しているが、酸性血中では固体となり、腎尿細管に詰まり腎円柱を形成する。⇒不可逆的な慢性腎不全

　高カリウム血症とアシドーシス⇒突発的な心室細動：　損傷された筋組織内に血液貯留して循環血液量の減少⇒肺塞栓、ARDS。急性腎不全、免疫力低下

　圧迫解除後の肢の浮腫と暗黒尿（ミオグロビン尿）

　圧挫部位の末梢での拍動触知、冷感、発汗、硬化、無痛、無感覚。

1. 酸素投与
2. 電解質液の輸液
3. 重炭酸ナトリウムの投与（尿のph６．５以上を保つため）
4. マンニトール投与（乏尿の時）

　休日、夜間の救急需要は消防本部の指令センター、救急医療情報センター、あるいは直接、初期救急医療機関へ向けられる。必要に応じて二次、三次と高次医療機関へ向けられる。医療機関の応需情報は二次、三次医療機関から医療情報センターに集約される。センターから各地域の消防本部に情報が伝えられ、これを基に救急隊は活動している。

• 初期救急医療体制：府内の各市や医師会の運営する休日診療所36施設、夜間診療所15施設、その他に救急告示医療機関250施設がある。

• 二次救急医療体制：地域ブロック毎の輸番制病院群に加え、救急告示医療機関250施設も初期医療機関の後送病院として位置付けられる。

• 三次救急医療体制：救命救急センター11施設が整備されている。府医師会では各医療機関の得意分野等を記した手引きを府内の全医療機関、消防機関に配布し有効に利用している。

• 救急医療情報センター：府医師会が運営。常駐医師１名。業務内容は
  1. 医師による救急救命士への救命処置の指示
  2. 府民、医療機関への診療応需医療機関の案内
  3. 奈良県、和歌山県の各医療情報システムとの相互接続による広域救急医療情報の把握

  などである。

【今後の問題点】

　夜間休日活動型大都市：大阪では高度医療を必要とするケースに比べ、特定科目（耳鼻咽喉科、眼科、口腔・歯科、精神科等）時間外診療を必要とするケースが極端に増加している。この分野の時間外診療体制はまだ十分ではなく、今後の整備が必要とされている。

【災害医療情報の収集・伝達】

　医療情報センターへの防災行政無線の設置、 災害拠点病院への衛星無線通信の設置、災害時優先電話回線確保など。

【災害拠点病院等の機能と設定】

1. 基幹災害医療センター：救護班の派遣、患者の受け入れと高度医療の提供、地域医療機関との調整、医療資材の支援、医薬品の備蓄・供給など
2. 地域災害医療センター：地域における基幹災害医療センター的役割
3. 災害医療協力病院：他の災害医療機関への協力、患者の受け入れ

【災害拠点病院等連絡協議会の設置】

　災害時の個々の役割と連携を図る。

【医療救護班の充実強化】

　災害の種類や時間経過に伴い変化する疾病傷等に対応できるよう、診療科目・職種別に編成する。

【医薬品等の備蓄・供給体制の整備】

　病院備蓄、流通備蓄などの整備。

【患者搬送体制の整備】

　陸、海、空路を利用した搬送手段の確保と確立。

【定期的な災害医療訓練・災害医療研修の実施】

　被災地域の内・外における対応策を検証。

【ボランティア活動の有効利用】

　受け入れ体制の確立とボランティアの職種に応じた活動場所、内容を指示できる体制の確立。

　このように急性期の救命医療を主眼にしつつも、時系列的医療展開を含めた医療救護活動へと見直されている。