災害医学・抄読会 2000/11/24

阪神・淡路大震災時の傷病構造(1、2)

西村明儒、吉岡敏治ほか編・集団災害医療マニュアル、へるす出版、東京、2000年、pp.19-29

1.調査対象および方法

 兵庫県の10市10町(神戸市、西宮市、芦屋市、宝塚市、伊丹市、川西市、明石市、三木市、洲本市、津名郡、三原郡)および周辺の18市。

 調査対象医療機関は計95施設であり、そのうち被災地内病院は54施設であった。
(被災地内病院は前述の10市10町にある病床数が100床以上で、その地域の中心的な病院であると判断した医療機関である。)

 調査対象患者は、前述の医療機関に発災後(1月17日)より1月31日までの15日間に入院加療を受けたものとした。

2.調査内容

 基本的な個人情報(入院施設名、診療科、居住地区、年齢、性別など)
 受傷状況および搬送経過、搬送状況、診断、治療、転帰など。

3.結果

1)入院患者の年齢分布
 60歳以上の高齢者が多く、男女差はみられない。

2)地域分布
 神戸市の東灘区、灘区、中央区、兵庫区、長田区、西宮市、芦屋市で患者数の対地域人口比が高かった。

3)経時的変化
 震災当日に約3割が入院している。
 また外因患者の75%が初期3日間に集中しており、疾病患者は15日間にほぼ均一に増加している。

4)患者の転帰
 全体で 6,107例の入院患者の内、外因が 2,718例(うち、クラッシュ症候群が 372例)、疾病は 3,389例であった。
 患者の転帰は、クラッシュ症候群では軽快退院 302例(81.2%)、死亡 50例(13.4%)、他の 外因では軽快退院 2,188例(93.3%)、死亡 128例(5.5%)であり、クラッシュ症候群の方が死亡率が高かった。疾病は軽快 2,716例(79.8%)、死亡 349例(10.3%)であった。
 全体で死亡総数は 527例(8.6%)、軽快 5,196例(85.1%)であった。

5)疾病構造別にみた被災地内外の死亡例

 死亡例の入院施設を疾病構造別に被災地内病院と後方病院に分け、死亡率を検討したクラッシュ症候群では被災地内病院が36例(死亡率18%)、後方病院では14例(8.0%)が死亡した。他の外因例では、被災地内病院で大半の115例(6.5%)、後方病院では13例(2.1%)が死亡した。一方、疾病例では被災地内病院での死亡数は241例(10.2%)、後方病院で108例(10.6%)と、死亡率に差は認められなかった。

6)外因例の内訳

 入院患者数では四肢外傷が最も多く、ついで脊柱外傷、クラッシュ症候群、骨盤・後腹膜、頭部、腹部体幹、腹部外傷の順であった。

 死亡率でみると、腹腔内臓器損傷を伴う腹部体幹外傷が極めて高率で、これに脳損傷を伴う頭部外傷、胸腔内損傷を伴う胸部外傷が続いた。

4.考察

 外因による入院患者の発生数は年齢とともに増加し、特に60代以降が著しく高率であった。また、外因例全体の70%の症例が屋内で受傷したという結果が得られている。そして屋内での受傷が大半であったという事実を反映して、過半数(55%)が建物の下敷きあるいは閉じこめによって受傷している。地域分布と して、神戸市の東灘区、灘区、中央区、兵庫区、長田区、そして芦屋区と西宮市の患者発生が高率 であったが、この地域は家屋被害で全壊家屋数も多い地域であった。

 過去の報告によれば、大震災時には火災による被害を除外すれば、基本的に地震そのものの強さと建造物の倒壊数、そして死傷者数にきれいな相関があることが示されている。阪神・淡路大震災では、 両者の間に有意な正の相関関係を認めている。

 このことから、阪神・淡路大震災はまさに大震災の古典的、典型的受傷機転を示しており、この 規模の地震の際には近代建築物であっても安全ではないことが明かとなった。


5.集団災害時の医療展開

西村明儒、吉岡敏治ほか編・集団災害医療マニュアル、へるす出版、東京、2000年、pp.51-59


 災害医療の目標は、「負傷者の最大多数に対して、最良の結果を生み出す」ことである。このてんが、「一人の患者に最良の結果をもたらす」日常の医療行為とは大きく異なる。最大多数の至福を達成する唯一の目標は、助けうる負傷者を一人でも失わないようにすることである。このために、トリアージなるプロセスを活用する。

1)災害医療におけるトリアージの位置づけ

 災害医療プログラムが発動されトリアージが活用される場合

  1. 負傷者が多いか、多いようにみえるとき。
  2. 医療機関の機能低下、質的・物的資源の不足があるとき。
  3. 地域社会(医療圏)の保健医療サービスが何らかの事態で深刻な脅威に陥ったとき。

2)トリアージの時期と場所

 まず最初に行う患者選別を一次トリアージ(ふるい分けトリアージ)といい、災害現場の前線で最初に行われる。その後、現場での負傷者救護所、搬送中、病院外来など必要に応じ、患者の病勢をチェックし、選別区分に変化が生じてもよいことになる。これを二次トリアージという。

<トリアージを行うときの留意点>

  1. 対応できる医療資源を正しく評価する。
  2. チームを組織化し、行動計画を練る。
  3. 揺るぎないリーダーシップを発揮できる指揮官を選ぶ。
  4. 一人の負傷者に多くの時間を費やさない。
  5. 気道の開放、外出血の止血以外は治療しない(救護班ではない)。
  6. 「最も近い」「最も騒がしい」負傷者から、トリアージを開始しない。
  7. 他人のトリアージ結果を非難しない。

3)トリアージにおける優先順位の区分

 治療や搬送に際し、優先順位の高いものから緊急治療群、準緊急治療群、非緊急治療群、死亡群に分け、トリアージ区分をそれぞれ、I、II、III、0とする。色別ではそれぞれ赤、黄、緑、黒を当てる。

4)選別の基準

  1. ステップ1(呼吸の評価);気道開放の処置を2回繰り返し呼吸を認めなければ、死亡群とする。浅表性の呼吸で30回/分以上ならば緊急治療群とする。30回/分未満ならステップ2へ進む。

  2. ステップ2(循環の評価);blanch testを用いる。爪床を5秒間圧迫し解除後の毛細血管再充血時間を観察する。2秒以上なら緊急治療群とする。2秒未満ならステップ3に進む。

  3. ステップ3(意識レベルの評価);「目を開けてごらん」などの簡単な命令に反応するかどうかをみる。正確に反応しなければ、緊急治療群とする。

  4. 緊急治療群とならなかった、歩けない負傷者を準緊急治療群とする。

  5. 歩行可能な負傷者は、非緊急治療群とする。

 以上、ふるい分けを第一の目標にするため、最初の区分としてトリアージタッグをつけなければならない。取り付ける場所は、右手、左手、右足、左足の順であるが、目立つように取り付け、外れないようにする。タッグが手許になければ、色つきの布などを使って識別する。


放射線事故と医療対策

青木芳明:中毒研究 11: 9-26, 1988


―放射線障害―

放射線被爆の分類

放射線影響の分類

 放射線の障害としては以上のことがあげられるが、原因として密封線源の取り扱い事故や X線発生装置の事故などが多い。またチェルノブイリの原子力発電所事故のような臨界事故などもあるが、発生件数は少ない。

 全身被爆した場合の症状(表1)として急性放射線障害があるが、5〜6Gyから10Gyの線量での障害では造血障害で亡くなることが多い。これをhematopoietic deathという。

 10Gyを超えると造血障害もおこるが腸管障害がおこり、予後は極めて不良となる。超高線量を被爆すると中枢神経障害もおこり予後は絶望的となる。チェルノブイリの事故で原子炉の近くにいた人では中枢神経障害が起こった。治療としては10Gy以下で起こる骨髄障害が対象となる。

 晩期影響としては白血病があるが、チェルノブイリでは増加してはいない。広島、長崎では増加している。また、甲状腺癌は大人では増加してはいないが子供では4〜5年目から増加している。

―急性放射線障害に対する治療―

緊急被爆医療

1.急性放射線症(骨髄障害)

  1. 放射線防護剤:サイトカイン、サイトカイン・インドゥーサー、ラジカル・スカヴェンジャー、その他
  2. 自家骨髄移植
  3. 末梢血骨髄幹移植
  4. 播種性血管内血液凝固(DIC)の治療

2.放射線熱傷

3.内部汚染・外部汚染:徐染剤、キレート剤

4.緊急被爆時の心理学

 使われる薬剤としては放射線防護剤があるが、事故の時にはG−CSFなどのサイトカインとインドゥサーとしてビシバニール(OK−432)などが併用される。

 キレート剤も使われるが、これは被爆した核種により違う。例えば、プルトニウムをキレートする薬剤としてはEDTAがある。これはまだ自由に使える薬ではないが、事故時に積極的に使えるよう制度を整えていく必要がある。

 骨髄障害の治療としては骨髄移植がある。しかし、チェルノブイリの事故では骨髄移植した症例はすべて失敗に終わった。放射線被爆による骨髄障害では骨髄移植だけでは効果がないということが分かった。

―考 察―

 今回の講演での目的は放射線に対してしっかりとした知識をもつ事であるということである。放射線にたいしての知識をもつことで術者が安心して治療を行うことができるということである。


2000年有珠山噴火における重症患者多数発生時の救急医療の確保について

浅井康文ほか:日本集団災害医学会誌 5: 17-21, 2000


はじめに

 本論文では、有珠山噴火直後に現地入りした際に、「有珠山噴火における、重症患者多数発生時の道内及び道外への救急医療の確保について」検討したので報告する。

札幌医科大学医学部救急集中治療部の関わり
 今回の有珠山噴火に対して当救急集中治療部は、重症患者、多発外傷患者多数発生の場合の道内及び道外への搬送体制におけるトリアージに関わって活動した。

<経 過>

2000年3月29日 緊急火山情報により有珠山麓の虻田町や壮瞥町に緊急避難指示が出される。
 3月31日 有珠山が23年ぶりに噴火した。

 当救急治療部では3月29日以来臨戦体制を取り、4月2日まで重症患者用ベットを確保、4月3日からは最低増床予定2床分を確保した。札幌医科大学医学部付属病院では、すぐに震災等対策本部を設けた。

 4月6日 北海道保険福祉部地域医療課より、「大規模災害発生時のトリアージ等災害時救急医療に万全を期す為の専門家チーム」の要請があった。具体的活動内容は、1)医療活動等にかかる各種情報収集、2)トリアージ等災害時救急医療の確立、3)災害時における現地医療救護班の指導などである。

 4月7日に、「超急性期の救急活動特に重症患者が発生した場合の広域搬送体制」に関する対策会議が開かれた。4月9日には第2回対策会議が開かれた。そして、1後方医療機関の確保が必要となった場合、札幌医科大学医学部救急集中治療部が派遣可能な医師を調整する。重症熱傷患者は道内では10例まで対応可能。10例以上の場合、厚生省を介して全国の医療機関に要請する。2、トリアージ担当医の派遣依頼及びトリアージ拠点への搬送は、札幌医科大学医学部救急集中治療部が担当派遣と現地への搬送を関係機関に依頼する。3、緊急時の搬送先医療機関指示や最優先治療群(赤色)は、札幌医科大学医学部救急集中治療部または北海道が指示。トリアージの黄色又は緑色に関しては、現地の要請を受け室蘭保健所が調整する。などが話し合われた。

 その後、4月27日の第4回会議で最終案がとれ、5月2日に「有珠山噴火による多数負傷者発生時の救急医療(トリアージ)にかかる情報伝達」の机上訓練が実施された。

考 察

 今回の有珠山噴火に際しては、現在1名の負傷者も出ていない。過去の火山噴火に関して、雲仙普賢岳の火砕流災害の経験を生かした。すなわち重度傷病者、特に重症熱傷患者発生時の広域搬送体制である。重症熱傷患者のケアには、他の外傷や疾病に比べて創処置などに格段の多くの労力を要するので、重症熱傷患者が集団発生した場合の救急医療の対応は極めて困難なものとなる。今日の本邦の医療事情では、たとえ大学病院だとしても一度に4人以上の重症熱傷患者の治療を継続的に行うのは困難である。その為、サブネットワーク、ネットワーク間の搬送は航空機による搬送が必須でありclass3(100名以上、3地方会以上の連係で対応可能、ヘリコプターによる搬送)を境に救命率向上のためには固定翼機の導入を積極的に考えるべきとしている。

 外傷患者の重症度を把握する上で最も重要なのはバイタルサインである。しかしバイタルサインをもとにしたRTSでさえ、重症外傷患者選別には不十分であり、理学所見を正しくとり、必要な各種画像を適切に選択し、追加する事が重要と報告されている。

おわりに

 「北海道における災害時患者広域搬送システム」を構築したので報告した。噴火による負傷者は出ていないが、更にこのシステムを発展させて、全国的なシステムを早急に構築する必要がある。


日赤医療チームによるトルコ地震救援活動報告
 ―看護婦の立場から―

東 智子ほか:日本集団災害医学会誌 5: 45-50, 2000


 1999年8月トルコ西部において、大地震が発生し、日本赤十字社は医療チームを派遣し災害救援活動を行った。国際救援活動の有用性および問題点を上げ、本報告書を考察する。

 今回の派遣チームは日本人のみで編成されており、現地のスタッフとの連絡調整の重要性、またその難しさが今回の事例について大きく関係している。その中でも現地スタッフ13名のうち、11名が通訳であり、更にその中の6名は医学生であり、彼らは通訳だけでなく診療の助手を務めており、医学生の役割の重要性が強調されている。我々と同じ医学生であり、もし我々の居住する地域で同じような災害が発生した場合、我々は医学生として何ができ、何をすべきなのか?ということを考える必要があるのではないだろうか。

 今回の事例では、ウズンチフリック町の救援活動はトルコチームは主に内科系、日赤チームは主に外科系を担当しているが、災害発生直後は地震による直接的な外傷による理由で受診する患者が多く、2週目以降はテント生活という劣悪な環境のために呼吸器系疾患、皮膚科的疾患の患者が増加しており、時間経過によって必要とされる診療が変化している。患者に対する診療のなかで注目すべきは、被災者の心のケアの重要性であり、被災者の80%は何らかの心的外傷を受けているということである。肉体的な外傷ばかりに目をとらわれずに、心的外傷にも目をむける必要がある。

 薬品医療物品の管理ということに目をむけると、これらの物資の管理には忙しい診療のなかでも多大な労力を必要とし、薬品を管理するには薬剤師がチームのメンバーのなかにいたほうが効率的であると考えられる。また、医薬品を送る立場では、英語で表記し更に一般名で薬品名を表記するといったことの有用性が挙げられ、国際的な救援活動においては、WHOや赤十字といった国際的な機関を中心として統一的な決まりを作成し被災地において効率的に活動できるように配慮すべきではないだろうか。

 本文では、情報収集の重要性についてあげられている。情報収集においては、災害活動の全体像を把握し、現地では何が求められており、何が必要であるのか?ということをよく見極めながら活動すべきである。救援活動は対外的なパフォーマンスにより行われることがあってはならない。真に現地の被災者のニーズに応えられるように行われるべきであり、そのためには診療の合間に情報収集を行うのではなく情報収集専門のスタッフを派遣し、現地で被災者に有益な情報を収集すべきであると考える。

 将来我々の居住する地域や更には日本国内、国外において災害が発生したとき、それぞれに対し、我々は何ができ、何をすべきか?ということに関し、医学生である現在また医師になってからもそれぞれの立場で平時考える必要性が強く望まれるのではないだろうか?


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