今回，兵庫県が阪神・淡路大震災後５年が経過したことを機に，「震災対策国際総合検証事業」として，“過去５年間に兵庫県が行ってきた復興過程を国際的視点から検証・評価し，新しい世紀に向けてその成果を広く内外に発信することにより，震災の経験と教訓を後世に継承するとともに，国際的な震災対策の充実に貢献”しようとす るのは，国内外の地域災害対策にとって極めて意義の大きいことである。

（１）検証の方法

　「保健，医療」の領域は広く，この領域の「検証・評価」を短期間のうちに行うのは困難であったので，「検証」の対象を「災害医療」に限った。「検証」という曖昧な検討方法で導かれる結果にどれほどの普遍性と合理性があるものか疑問が残る。兵庫県から与えられた「検証のポイント」に的を絞り，震災前の災害医療体制と震災直後の災害医療活動を過去のデータから集約し，震災直後に厚生省がまとめた一緊急に整備する必要性のある事項−「震災時における医療対策に関する緊急提言」をレファレンスとして，災害時において真に機能するシステムづくりはどこまで進んだかを「検証」することとした。

（２）被災地内の医療機関の初期対応と消防との連携状況

　　　　 　震災前の地域防災計画は主として風水害を対象として立案されたものであった。震災前には，自治体においても医療機関においても実効性のある防災計画はないに等しい状態であり，医療機関と消防の間に災害を想定した連携は存在しなかった。

　震災は医療機関で最もマンパワーが低下している時間帯に起こった。

　現場トリアージは実質的には不可能で，被災患者は最寄りの医療機関に殺到し，震災当日には被災患者の極端な一偏在がみられた。

　電話回線の不通などのために医療機関と消防の情報交換の手段が途絶えた。消防では激増した出動要請に限られたマンパワーでは対応しきれなかった。震災当日は交通渋滞などが加わり実際の救急搬送件数は少なかったが，震災数日後には転送を要する入院患者（病院間転送）が増加した。したがって震災直後には医療機関と消防との連携は障害された状態が続いた。いくつかの消防署所で行われた臨時応急救護所の展開は今後の方向性を示唆するものである。

　被災地内の医療機関では医療マンパワーが不足した．震災後に病院系列毎に投入された医療マンパワーは，被災地内の医療機関のニードに応じて公平に分配されるべきであった。今後は被災地外からの救護班を震災後早期に人的パワーの不足する地元医療機関に投入 することも考慮されるべきである。

（３）被災地内の医療機関と被災地外の医療機関との連携

　被災地内で行えない重症患者の根本的治療のために，被災地外へ搬出することは急性期災害医療の基本原則である。被災地内外の医療機関の連携を円滑に行うためには，当該行政と他の自治体等の間で締結する災害医療に関する応援協定と，これを円滑に行うための接点となる機構と組織が必要である。

（４）患者搬送システムは有効に機能したか

　震災前にはヘリコプターによる救急搬送の利用度は低かった。ヘリコプター搬送，救急車搬送は災害を想定した行動計画も実際の訓練もないに等しかった。入院患者の搬送手段は私的搬送手段によるものが多く，救急車による搬送は４分の１程度であった。また、大災害時における救急車による陸路搬送の限界を認識し，他に有効な搬送 手段を確保しておく必要がある。救急車搬送で最大の効率をあげるには道路の確実な確保が必要である。このための交通規制等の措置が遅れたとの指摘があった。　その後，緊急消防応援体制，自衛隊の出動等の応援体制の整備が進められた。震災後早期にヘリコプター搬送が活用されなかった主因は、これを利用する医療機関側の認識度 が低かったことが指摘される。

（５）救護班，医療ボランティアは迅速に機能したか

　震災前には救護班，医療ボランティアの十分な受け入れ準備態勢がなかった。早期から救護班が現地入りし救護活動を行った。多くの救護班と医療ボランティアが参加し，被災地内の災害医療活動に大いに貢献した。震災後の防災計画では救護班や医療ボランティアの位置づけがより明確にされ，受け入れの体制が整備された。今後のあ り方として災害現場への救護班，医療ボランティアの派遣には自助自律、自己完結型の参加が望ましいと考えられた。

（６）医薬品等は迅速に確保されたか

　行政，医療機関とも医薬品等の備蓄に乏しかった。早期から被災地外からの供給があったが，組織的な医薬品等の供給体制がなく混乱を生じた。

　当初は，医療機関における医薬品等の充足状況が不明であった。徐々に組織的な医薬品等の確保/供給体制が確立されていったが，これの維持には膨大なエネルギーを要した。すべての医療機関で医薬品等の備蓄を促す方向性には疑問を感じる。

（７）災害時において真に機能するシステムづくりはどこまで進んだか

　兵庫県の震災後の計画立案に当たっては，平時には救急医療システムとして稼働し，かつ災害時に対応できるシステムを構築するという基本的な発想に立脚している。しかし，日常的な救急医療システムが，災害時に即そのまま非日常的な災害医療システムに転化できると考えるのは早計である。兵庫県における救急医療体制の整備状況 をみると，まず一般市民に対する心肺蘇生法の普及率の高さに驚かされる。しかし，地域救急医療体制の主体であり核となる「地域救急医療協議会」に相当する組織が本来果たすべき機能を十分に発揮していないと思われる。災害時の効果的な救急搬送車両を明らかにして，積極的に誘導するなど一次，二次搬送が効率的に行えるような配慮が必要である。病院間搬送に最も利用された医療機関が保有する患者搬送車を規格化し，緊急通行車両の事前届を行うなど災害直後の補完的な搬送手段の確保を行うべきである。

　災害対応の鍵は情報の管理である。災害とともに発生する様々な情報を共有化し，資源の有効な管理と活用に役立てるのが終局の目的である。また、兵庫県は全国に先駆けて，災害医療コーディネータを創設した。災害時におけるキーパーソンとして医療機関と行政や消防との連携に貢献できるものと大いに評価できる。今後は災害拠点病 院のみならず，災害時の救急医療活動が期待される主要救急医療施設にも拡充されることが望ましい。

　わが国では度重なる災害を経験してきたにもかかわらず，災害対応の基本概念がついぞ構築されることがなかった。災害に共通した認識，災害時の問題の分析法，さまざまな機能の調整，行動の判断規範等を含む災害・危機管理の基本理念である。災害に関わるすべての者が共有するべき基本理念である。これは大震災を経験した兵庫県 においても形成されなかった。　米国の緊急事態管理庁の推進する「緊急事態管理」の基本的概念にならい，わが国独自の“災害対応の基本概念”を形成するべきである。

1. 毒劇物管理体制の強化
2. 流通食品における安全対策の推進
3. 事件、事故発生時における関係省庁間の情報伝達および連携体制の強化

　特に 3.については、厚生省、警察庁、消防庁による研究機関を含めた連絡会議の設置や国と都道府県における休日などの通報体制の確立、地域レベルでの体制の整備、財団法人日本中毒情報センターの機能強化といったことを中心に、今後の体制の強化を進めるということで検討が進められている。

　具体的には分析機器の配備についてで、全国9カ所の高度救命救急センターにはもっと高度な機器を配備し、各都道府県の救命救急センター1カ所の機器配備を行うこ　とで患者からの要求に的確に答えられるように整備が進められた。

・中毒治療マニュアルおよび解毒剤の備蓄リストの作成

　中毒情報センターが中心となってまとめられており、臨床救急の現場において原因物質を完全に一つに絞り込むことは不可能であっても、症状別である程度の鑑別診断ができるようなデータベースができている。また、解毒剤の備蓄についても、都道府　県に対して情報提供を行い、救命センターでの配備を要請している。

　一方、大規模災害の対応ということにおいても、広域災害救急医療情報システムというのができ、関係者のミーテイングルーム、各種メーリングリスト、災害情報に関するライブラリー、一斉通報システムといった機能を強化することにより、情報の提供、交換、共有化が進められている。

　中毒情報センター、保健所、衛生環境研究所、科捜研、科警研あるいは消防がありますが、保健所、衛生環境研究所につきまして、社会的、広域的という点から話していきたいと思います。保健所につきましては、現在、厚生省で地域保険問題検討会というのが設置されまして、特に従来の「軟らかい公衆衛生」に加えて「硬い公衆衛生」と言いますか、危機管理の際のヘッドクオーター的な役割を保健所に持たせようということで検討会の報告書がまとまりつつあります。これは阪神淡路大震災の経験、それから今回の和歌山毒劇物事件の経験を踏まえて、地域の市民に一番近い行政機関、しかも衛生行政、医療監視も含めた非常に大きな権限を有する保健所にそういった機能をもたせる。現在の保健所がそういったことを担いきれるかどうかと言う問題は別として、とりあえず地域のそういった危機管理の中核的機関として保健所を位置づけようということになっています。

　そして各都道府県には地方衛生研究所あるいは地方衛生試験所といいのがあります。これも県政機能の拡充ということですが、今回ちょっとした割り振りの問題で、この地方衛生研究所にGCマスあるいはLCマスの配備というのはされませんでしたが、すでに配備されているところもあります。一応公衆衛生サイドでは検査では保健所、衛生試験所という流れと、それから救急医療の現場で一般の医療機関、それから救命センター、そこでの検査機能など、ひとつのチャンネルではなくて、複数のチャンネルで検査体制を充実しようということがされています。

　科警研あるいは科捜研での分析は、救命救急センターや中毒患者を取り扱う医療機関からお願いすればやっていただけるのですか。それとも、ある手続きがないとお願いできないのですか。正式にはおそらく手続きがなければだめだと思います。個人的といいますか、そのようなこともあるかもしれません。科捜研については最近は協力関係にあるように聞いています。科警研についてはもともと県警本部長からの嘱託がなければ受けられないものでありますので、県警あるいは裁判所というようになると思います。

　情報の問題ですが、結局各医療機関間で情報をやり取りするというのは非常に大切です。また自然発生的なネットワークができて、たとえば松本サリン事件で治療経験がある先生が救急部の担当医師と直接電話で対話して、「よりサリンが疑わしい」という形になったりとか、そういった自然発生的なものはありましたが、やはりこれからは自然発生的なものに期待することなく、より高次の例えば警察の情報、消防の情報、医療機関の情報それぞれを全部統合したインシデント・コマンド・システムといいますか、都道府県レベルにおける現地対策本部というのが、必要になってくるのですが、結局は出来なかったのです。それは和歌山の時にも同様です。ですから、化学災害あるいは中毒災害のシミュレーションを通じて、そういう現地対策本部をどこに置くかという形で定期的にシミュレーションをするというのが、これからの現実的な情報交換のあり方を探るために一番大切なものだろうと思います。

　医療現場での情報の集中管理において情報はどこでも入っていくと思うのですけれども、緊急時の情報はやはり消防が一番先に入るのですが、われわれのところでも、最終的にまとめてくれたのは保健所だったのです。どこかに情報を収集しないと、お互いに e-mailでやってもお互いの通信は生きるけれども、全体像が把握できないのです。やはりこれは、どこか一箇所に絞らなければいけないとういうことになりますが、やはり保健所ではないかなとつくづく思いました。

　じつはマスコミが我々よりも一番情報がはやかったということに感謝する面もあるのですけれども、逆に非常にマスコミに振り回されて、我々が黙らざるをえなくなった、情報が出せなくなったということがあります。というのは始め青酸中毒というのがわかった時にコメントで「この症状で青酸中毒だと分からないのはおかしい」と医者としておかしいような書き方をされたのです。それで「当然青酸中毒だ」と。みなも「おかしいな」、「おかしいな」と思いながら治療をやっていたのですけれども、やはり医療過誤という問題でみなだまってしまって「どうも症状があわないんだけれども」ということで、今度砒素中毒とでたら同じ人が今度は「これで砒素中毒と分からないのはおかしい」ということを報道にだされた時、我々はやはり医療従事者として報道にたいしての疑問といいますか、それと、これが医療訴訟になるかもしれないということも踏まえた上で発言をお願いしたい。やはりどうしてもそういうものにたいしての不信感が先にでてしまいます。

　ですから、報道されたことには、誰も責任をとってくれないです。それで、「誰がこんな情報を書いたんだ」といったら、「いや、よそからきた記者が勝手に書いたんだ」とか、興味本位に思っている。我々のように、患者さんに対して、まともに対応しているのと相反します。やはり、医療従事者もそのへんで皆さんマスコミの挑発に乗らないように出来るだけお願いしたい。

　私どもがぜんぜん情報を出さなかったというのは、本当はもう少し早く情報を出していれば皆の役にたったかもしれないですけれども、報道関係に対するアレルギーというのは非常に大きなウエートを占めたと思います。

　このシンポジウムの「社会的中毒事件に対する広域的対応」ということですけれども、簡単に言えばいかに早く原因物質を見つけて、そしていかに適切な治療をするか。そして、一般市民の方に安心してもらうかということに尽きると思います。中毒情報センターと厚生省がおっしゃっている広域災害救急の情報システムがどうもこれは頼りになりそうだという感じがしているのですが、いずれにしてもこの問題は今回限りですべてよいというわけにはまいりません。やはり毎年、この学会を中心に討議していく必要があるのではないかと思っています。

　航空機の巡行高度（flight altitude: FA）は機種によって異なるが、通常の民間航空機が巡行する 33,000 ft以上の高度では、人間は低気圧、低酸素、極低温などのため、補助装置なしには生存することができない。大半の航空機の機内は）集中治療部装置によりはるかに高い気圧、および22℃程度の気温に保たれている。この加圧された機内気圧に相当する高度により、機内高度（cabin altitude, CA）と表現される。

　ある高度における吸入気酸素分圧（PiO2）は
　PiO2 = 吸入気酸素濃度 FiO2 x （その高度の大気圧 PB−体内の飽和水蒸気分圧 PH2O）(torr）
肺胞気酸素分圧（PAO2）は
　PAO2 = PiO2−肺胞二酸化炭素分圧 PACO2/ガス交換率 R
肺胞−動脈血酸素分圧は正常では小さいため、高度 5,000 ft、8000 ftにおける動脈血酸素分圧 PaO2はそれぞれおよそ 67 torr, 55 torrと推定されている。

　呼吸機能障害ないし呼吸不全を有する患者では、航空機内では PaO2ははるかに低値をとることが予測される。特に慢性閉塞性肺疾患では呼吸器疾患のなかでも頻度も高く、在宅酸素療法を含めた呼吸ケアを受ける患者数の増加が見込まれているため、搭乗前評価が必要である。

1. 重症呼吸器疾患患者、重症呼吸不全、重症の慢性閉塞性肺疾患

2. 最近発症した気胸で肺の拡張が不完全なもの

3. 重症心疾患患者、重症心不全、チアノーゼ性心疾患、不安定狭心症、発症６週間以内の急性心筋梗塞

4. 生後７日未満の新生児

5. 出産予定日より４週以内にある妊婦

6. Hb 8 g/dl以下を呈する重症貧血

7. 耳管閉塞を伴った重症中耳炎

8. 喀血、吐血、下血を繰り返すもの

9. 急性期の脳卒中患者

10. 最近の気脳写などの検査により中枢神経系に空気の残存するもの

11. 頭蓋内圧亢進を来たす頭部疾患

12. 縦隔腫瘍、極端に大きいヘルニア、腸閉塞

13. 最近の手術による創傷が未治癒のもの

14. 自己および他人に危害を加える恐れのある精神神経疾患、アルコ−ル、その他の中毒患者

15. 延髄型または発症１カ月以内の灰白髄炎

16. 法定伝染病、指定伝染病、その他伝染の恐れのある重大な急性感染症

　航空機が旅行手段として一般的な乗り物になった今日、治療、ケアを必要とする呼吸器疾患患者の航空機搭乗も日常的なことになりつつある。しかしながら、高高度を巡行する航空機機内の特殊性を認識し、機内での緊急事態を避けるために、患者のみならず航空会社を含めた旅行の適正評価と旅行前の準備が必要である。