心肺停止（CPA）とプレホスピタルケア

I. 心肺蘇生法の普及

越智元郎1)、畑中哲生3)、生垣　正4)、小田　貢5)、若林　正6)、白川洋一1)、新井達潤2)　

1)愛媛大学医学部救急医学、2)同　麻酔・蘇生学、3)救急救命九州研修所
4)市立砺波総合病院麻酔科、5)医療法人真誠会、6)東京大学大学院教育学研究科

救急医学　23: 1883-1887, 1999 　　―最終更新 00/03/05―

目　次

はじめに

１．市民による蘇生処置施行率の評価法について
　　 1) 蘇生処置実施率に関する地域ごとのデータを、積極的に公表する
　　 2) 市民の蘇生処置に関する詳細なデータを蓄積する

２．市民に対する蘇生法の指導内容の統一について

３．心肺蘇生法の世界標準はこのように変化する（成人編）

おわりに

参考文献

はじめに

　病院外で発症した心肺停止患者を救命するための要件として、Chain of survival（救急医療の４つの輪）の概念が知られている 1)。すなわち、救急医療システムへの緊急通報、発見者による１次救命処置、現場での電気的除細動、そして医療従事者による２次救命処置、これらが速かにまた的確に行われた時に、心肺停止患者を中枢神経系の後遺症なしに救命できる可能性が高くなる。この発見者による通報と心肺蘇生法の実施については、市民に対する普及活動が大きな効果を発揮する分野である。心肺蘇生法の市民への普及活動は救急医療関係者の重要な責務であるが、成果をあげる上でいくつかの障害があると考えられる。本稿においては、１．市民による蘇生処置施行率の評価法、ならびに２．市民に対する蘇生法の指導内容の統一の２点について問題提起をしたい。また、３．今後の心肺蘇生法の世界標準と考えられる国際蘇生法連絡委員会（ILCOR）のステートメントにおいて、蘇生法がどのように変更されているかを紹介したい。

１．市民による蘇生処置施行率の評価法について

　病院外における心肺停止傷病者のうち、市民によって蘇生処置が行われた症例がどの程度の割合を占めるのかに関するデータ 2)が自治省消防庁から公表されている。このデータは全国の救急隊が搬送した全ての心肺停止傷病者を対象としており、市民による蘇生活動の全国的な現状を把握することに役立っている。しかし、公表されたデータは各症例についての詳細や、地域によるばらつきに関する情報が欠けているため、市民による蘇生活動の普及に向けて具体的な方策を練るための材料としては必ずしも充分ではない。このような問題に対処する目的で、われわれは第１に地域ごとの資料を積極的に公表することと、第２に症例ごとにさらに詳細な記録を蓄積することを提唱する。

１）蘇生処置実施率に関する地域ごとのデータを、積極的に公表する

　市民による蘇生処置に関する自治省消防庁のデータからは、地域に即した評価を行うことは困難である。このため、各消防本部から管轄地域の資料を入手して、地域性に応じた蘇生処置普及の方略を立案する必要がある。

　本来は、このようなデータを各地域内で積極的に公表することで、事実を以て市民による蘇生処置率の向上を呼びかけるべきであろう。ところが、実際には、消防職員に「あなたの管轄地区の、市民による蘇生処置の実施率はおよそ何％か」というような質問をしても、明瞭な回答が得られないことがままある。逆に、年間の救命講習受講者数や累積受講者数については、立て板に水のごとく説明していただけることが多い。

　関係者は指導そのものを最終的な目的としてはいないだろうか。指導によって市民の意識がどう変わったのか、蘇生処置の実施率がどう変わったのか、という本来の目的を忘れてはならない。また、蘇生処置の普及は、消防・日本赤十字社をはじめとする関係組織の協力なしにはあり得ない。地域住民に対して全体としてどの程度の働きかけがなされ、その結果どのような成果が得られたのか、各地域の関連組織間で積極的に情報共有を図るべきであろう。

２）市民の蘇生処置に関する詳細なデータを蓄積する

　わが国でも近年、病院外心肺停止患者の経過を記載するためのウツスタイン方式 3)が普及してきた。目撃者の有無や市民による蘇生処置の有無などの記録を、国際的に統一された書式で残すのが目的である。市民の蘇生処置実施率の国際的な比較、あるいは地域ごと、年次ごとの比較を行う際には、目撃者の有無、傷病の種類などの背景因子を揃える必要がある。ウツスタイン方式に従うことによって背景因子が明確に記録されるようになり、統計学的にも信頼性の高い結果を導くことが可能になった。

　一方、著者の一人は1995年、米国Pittsburgh市でプレホスピタルケアに関する研究 4)を行い、その中で同市における市民による蘇生処置の実施率を調査した。この時、同市のパラメディクの活動記録（trip sheets）を参照したが、彼らは２次救命処置に関する詳細な記録に加えて、市民の蘇生処置に関連する以下のような項目をマークシート方式で記録し、最終的にはコンピュ－タ入力して市の EMS本部のデータベースに蓄積していた。記録項目は（推定）発症時刻、傷病の種類、発症場所、目撃者の有無、市民による蘇生処置の有無などである。

　このような詳細な記録を分析することができれば、どのような市民層を標的にして、心肺蘇生法の指導を行うべきかが明らかになってくる。例えば1994年４月からの１年間に同市で、パラメディクが出動した非外傷性の心肺停止患者202例（平均年齢64.0歳、男／女比1.53）において、目撃例での蘇生処置の実施率は40.4%で、目撃者の無かった患者の23.0％を大きく上回っていた。発症場所ごとにみると家庭が最も多く47.9%を占めていたが、この家庭での発症例において 26.6％と、蘇生処置実施率が最も低かった。このことから、家庭で心肺停止に立ち会う可能性のある市民に対し、蘇生処置施行の動機付けや技術指導を積極的に実施する価値が認められる。

　さらに、ウツスタイン方式に従えば心電図所見や２次救命処置に関する記載、予後評価などの情報を蓄積する事ができる。これらのデータを解析すれば、市民による蘇生処置の予後に及ぼす影響、特に人工呼吸のみ、あるいは心マッサ－ジのみの蘇生処置、心マッサ－ジから開始する蘇生処置などの、様々な蘇生処置について客観的に評価することもできる。このように、市民による蘇生処置を普及させるためのより良い戦略を立てるためには、ひとつひとつの症例に関する詳細なデータが有用である。

２．市民に対する蘇生法の指導内容の統一について

　わが国では自治省消防庁、日本赤十字社、関連学会などの様々な組織において心肺蘇生法普及のための地道な努力が継続されており、近年は自動車免許取得者への講習や学校教育への導入などの新しい試みも採用されている。これらの努力に並行して、心肺蘇生法普及の障害となるものはできるだけ取り除く必要がある。その障害の一つとして、各組織による心肺蘇生法の指導法に食い違いがみられる点が挙げられる。

　その本邦での一例として、気道確保の前に必ず口腔内異物確認を行わせるかどうか、という問題がある。自治省消防庁救急救助課・監修の「応急手当指導者標準テキスト」5)による心肺蘇生法の手順では、救助者はまず患者の意識の有無を確認し、次いで助けを呼ぶ（119番通報）。そして、必ず指交差法で「口腔内異物確認」をした後に「気道確保」を行うように指導している。日本赤十字社などの指導法では、気道内に異物の存在が疑われる場合や、用手気道確保をしても呼気吹き込みができない場合に、口腔内確認をするという趣旨である。

　そもそも1992年、自治省消防庁、日本赤十字社、学会関係など各分野の代表が参加した、日本医師会救急蘇生法教育委員会において、わが国の心肺蘇生法、特に一次救命処置と止血法の統一案が協議された。その方針として、American Heart Association（AHA）のガイドラインに準拠するという合意が得られ、この分野で用いられる用語についても統一されることになった。しかし上記のように、関係団体や組織ごとで指導法に少しずつ異なった解釈がなされた例が散見される6)。

　このような組織による蘇生指導法の違いの吸収役（クッション）となっているのは誰であろうか。それは一つには、筆者らのような教育現場の者、市民指導にあたる救急隊員、赤十字の救護ボランティアなど、互いに組織を横断した交流があり、実質的な蘇生法教育の担い手である人々であろう。彼らが勉強をして普遍的な知識を得れば、自らの組織内の指導指針をある程度、融通、翻訳しながら市民や後輩の指導あたらざるを得ないことになる。そのような調整を強いられながらの指導では、指導員の中に何かわだかまりが残るのではないか。

　もう一方は受講者自身であろう。蘇生法の講義や実技は繰り返して受講すべきものであるが、過去に受講したものとは異なる系列の蘇生法に接した受講者は、「以前教わったのとここが違う」というような意識を抱き、何種類もの難しい処置を覚えないといけないという錯覚から自信を喪失して、現場で実施する際に躊躇してしまう可能性もある。

　一方で、われわれは心肺蘇生法統一に関する国際的な流れについて目を開く必要がある。

　1998年９月、第17回日本蘇生学会において「蘇生法の国際標準をめざして」と題したシンポジウムが開催され、この中で国際蘇生法連絡委員会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）の動きが紹介された。ILCORは1992年に世界中の主な蘇生組織間が連携するための公開討論の場として組織されたもので、構成組織にはアメリカ心臓学会（AHA）、ヨーロッパ蘇生会議（ERC）、カナダ心臓・脳卒中財団（HSFC）、オーストラリア蘇生会議（ARC）などがある。ILCORの目的は一次救命処置（BLS）、小児救命処置（PLS）、二次救命処置（ALS）における国際的な治療ガイドラインを策定することであり、教育訓練方法の有効性、組織作りなどに関して検討することも含めている7)。

　その後わが国の救急医療関係者などの中で、わが国としてILCORに加入し代表を派遣することはできないかという要望が出てきた。そして1999年５月に、第11回世界災害救急医学会（大阪）に参加したILCOR関係者とわが国の関係者とが意見交換をしたことを契機に、日本心肺蘇生法協議会（Japan Resuscitation Council, JRC）結成に向けての調整が急速に進展した。その結果同年７月、関連学会、関連省庁、日本赤十字社などが参加して同協議会が組織され、併せてILCORの構成組織として名を連ねることが決定された。

　ILCORの最近の動きとしては、1997年に策定した「ILCOR Advisory Statements」7)を基に、AHAより「Guidelines 2000」が刊行される計画がある。これに対してILCORは全組織をあげて協力しており、日本心肺蘇生法協議会も1999年９月、その準備のための AHA International Evidence Evaluation Conferenceに参加する予定である。「Guidelines 2000」に続いて各国語版の心肺蘇生法ガイドラインが刊行されると思われるが、それらは「ILCOR Advisory Statements」及び「AHA's Guidelines 2000」に準拠したものとなるだろう。日本心肺蘇生法協議会もこれらをもとに、世界標準に準拠した新しい心肺蘇生法ガイドラインを策定することになると思われる。

　AHA「Guidelines 2000」の詳細は現時点では明かにされていないが、その骨格となった「ILCOR Advisory Statements」は学会誌7)ならびに AHAホームページ8)に収載されている。筆者らが所属する救急医療情報研究会（別称・救急医療メーリングリスト、eml）ではその翻訳版を作成し、ホームページ上に収載した9)。上述のように「ILCOR Advisory Statements」が2000年に日本心肺蘇生法協議会が策定する新しい心肺蘇生法統一テキストの骨格になることが予想される。わが国の救急医療関係者が、これらの資料を熟読されることを勧めたい。

　　以下、1992年のAHAの心肺蘇生法ガイドライン（以下、AHA 1992）10)が「ILCOR Advisory Statements」において変更された部分を列記してみたい。また前項で話題の出た口腔内異物確認については、自治省消防庁の指導法との対比も試みる。

３．心肺蘇生法の世界標準はこのように変化する（成人編）

　本稿では紙数の都合で、「１人でする成人の一次救命処置」の章にしぼって、AHA 1992が「ILCOR Advisory Statements」11)においてどのように変更されたかをみてみたい。

【１人でする成人の一次救命処置】

最初のステップとして、救助者及び傷病者の安全を確保する。これはAHA 1992では明瞭には記載されていなかった。
救助者が１人だけの時の救急医療システムへの通報のタイミング：反応（意識）がないことを確認した時、または気道確保をしても自発呼吸がないことを確認した時。AHA 1992では前者のみを記載しているが、ILCORでは反応（意識）がないことを確認した段階では、傷病者のもとを離れて通報にゆくかどうかは救助者の判断に任されている。なお、意識不明の原因が外傷や溺水と考えられる場合や、傷病者が幼児や小児の場合には、救助者は助けを呼びに行く前に、約１分間の蘇生を行わなければならない。
気道確保の方法としては頭部後屈あご先挙上法のみが記載され、医療従事者が行う方法としてAHA 1992に記載されていた下顎挙上法は省略されている。
体位変換のタイミング：気道確保が少しでも困難なとき、または気道確保をしても自発呼吸がないことを確認した段階で傷病者を仰臥位にする。AHA 1992では患者の反応（意識）がないことを確認したらできるだけ速やかに仰臥位にすることになっている。
自発呼吸の確認：10秒まで（AHA 1992では３～５秒）。頸動脈の確認については10秒までということで、これまでと変化は無い。
口腔内異物確認：自発呼吸の確認をして呼気吹き込みを実施する前に、口から見える異物を、外れた入れ歯を含め、取り除く。AHA 1992では気道確保を行いながら（自発呼吸確認の前）に、異物や吐瀉物が口腔内にあれば取り除くとある。ここで自治省消防庁の指導法では、意識確認と通報の直後（用手気道確保や自発呼吸確認の前）に口腔内を確認させている。また異物確認の方法も、自治省消防庁の指導法では指交差法を指導しているのに対し、ILCORでは（積極的な確認処置をせずとも）存在が明かな口腔内異物について、除去処置を行なうかたちである。
最初の呼気吹き込み：２回の呼気吹き込みを行い、２回とも有効な吹き込みができた場合は循環の評価に移る。
（註．拙著 p.1886　17行目に「(7)最初の呼気吹き込み：２回の吹き込みを二度行う。」とあるがこれは誤りであり、上記のように変更させていただきます。）
最初の呼気吹き込みがうまくゆかない場合の対処：
1) 傷病者の口の中を再び調べ、気道を閉塞するものがあれば除く。
2) 頭部後屈とあご先挙上が十分であるか再確認する。
　1)2)はAHA 1992では逆の順番で記載されている。
3)２回の有効な呼気吹き込みができるよう、５回まで吹き込みを試みる。
4)呼気吹き込みを５回試したら、（２回の有効な吹き込みができなくとも）脈拍の確認へ進む
　3)４）ではAHA 1992には無かった具体的な記載がなされている。
吹き込み量の目安：胸が十分上がり下がりする量。一回換気量は400～500 mlで通常は十分であると記載されている（AHA 1992では0.8～1.2Ｌの吹き込みを指導）。
循環器系の評価：頸動脈の確認のみならず、嚥下動作や呼吸動作のいろいろな動きを同時に見る。そして頸動脈の拍動の有無を確認できない場合でも、嚥下動作や呼吸動作などの生命兆候が全く認められない場合は、心停止と判断して心マッサ－ジに移行する。
心マッサ－ジ：圧迫場所は胸骨の下半分、圧迫の深さは4～5 cm (1.5～2.0 inch)。（AHA 1992では3.8～5.1cmと、cm表示は inch表示の付け足しにしていた）
胸骨圧迫／解除は１分間に100回のペースで（AHA 1992では 80～100回／分）
気道異物に対する腹部圧迫法（ハイムリック法）は一次救命処置に含まれない。心停止に適用される胸部圧迫（心マッサージ）が異物除去効果のある処置として推奨される。
様々な回復体位のうちでどれか一つを推奨する代わりに、意識がなく自発呼吸のある傷病者を扱うときに遵守すべき６つの基本方針を挙げた（傷病者を出来るだけ真横に近い体位とし、体液が自然にドレナージされるよう頭を低くすべきことなど）。AHA 1992ではある特定の体位が推奨されているように見える。

　「ILCOR Advisory Statements」では「１人でする成人の一次救命処置」11) のほか、「２次救命処置の共通アルゴリズム」12)、「早期除細動」13)、「小児の心肺蘇生法」14)、「個々の状況での蘇生」15)の計５章に分けて、新しい心肺蘇生法の考え方が記載されている。これらはわが国の救急医療の分野において、指導テキストの大幅な改訂や心肺蘇生法の訓練人形の改造などを含む、大きな変化をもたらすことが予想される。