記入者名：
所属：
連絡先：
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１．患者情報、 時間情報 | ||
| 登録番号 | （集計者が記入） | |
| イニシャル | （例：山田太郎 → ＹＴ） | |
| 性別 | 男、女 | |
| 年齢 | （ ）歳（ ）月 | |
| 発症時刻 | 98年 月 日 午前、午後 時 分（推定） | |
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２．気道異物 について | 異物名 | |
| 大きさ | ||
| 形状・固さ | 固形、ゲル状、液体、その他 | |
| ３．119番 口頭指導 | 指導の有無 | 有り、無し |
| 指導内容 （1st） | ||
| 指導内容 （2nd） | ||
| 指導内容 （3rd） | ||
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４．異物除去 の内容 | 1st 除去手技 効果 | |
| 2nd 除去手技 効果 | ||
| 3rd 除去手技 効果 | ||
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５．異物除去法の 知識入手先 | ||
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６．異物除去法に 伴う合併症 | 合併症の有無 | 有り、なし |
| 損傷内容 | | |
| ７．最終的な予後 | イ）不搬送（生存） | 詳細： |
| ロ）搬送又は受診後帰宅 | 詳細： | |
| ハ）入院 （入院日数、後遺症の有無） | 詳細： | |
| ニ）入院中に死亡（日数、病名など） | 詳細： | |
| ホ）外来死 | 詳細： | |
| ヘ）病院外心肺停止 | 詳細： | |
例えば、ハイムリック法、ハイムリック変法、背部叩打法に ついては回数を記入する。掃除機による異物除去はノズルの種類を記入する（わかれば）。