背景

　一次救命処置（BLS）や二次救命処置（ALS)を必要とする小児救急は米国内における救急搬送件数全体の 5 - 10 %に相当し、救急外来患者のおよそ 1/4を占めている。小児の BLSや ALSに関する治療原則や医療器具、薬剤については原則として成人の場合と同様である。しかし、小児の重症疾患や外傷に対するケアにおいては、小児解剖学、小児生理学、小児精神医学などの知識に加えて、豊富な小児科の臨床経験が必要とされる。

心停止予防のポイント

　乳幼児の心停止の原因となるのは、不整脈や心室細動よりも、呼吸障害や呼吸 不全の方ががはるかに多い。その結果、心停止になる前に低酸素症や高炭酸ガス症、全身性の虚血になってしまうことが多い。また、臓器を維持するために必要な血流量を確保するためには、成人よりも多い心拍数や呼吸数が必要となる。したがって、成人の心停止例とは違って、早期の除細動を心がけるよりもむしろ、呼吸不全やショックを一早く察知して対処するとが大切である。

心停止中の BLS と ALS

背景

　高カリウム血症の場合を除けば、電解質異常が心停止の原因となることはまれである。

　心停止中には、酸塩基平衡や血中カテコラミン濃度が急激に変動するとともに、低酸素症に陥ることもあるため、電解質濃度も変動する。このような電解質の変動は、それ自体が心停止の原因でない限り、特別な処置は不要である。

心停止予防のポイント

• 生命を脅かすような電解質異常は心停止に至る前に対処する必要がある。
• 心停止につながる電解質異常（例:高カリウム血症）を疑わせるような基礎疾患（ 例:腎不全）に注意する。
• 心停止に至る前なら心電図上の変化も参考になる。
• 血液検査は最も有用な診断手段だが、いつでもすぐに出来るわけではない。

心停止中のBLS変更

　なし。

心停止中のALS変更

背景

　有毒物質による心停止はまれではない。実際、有毒物質は18-35才の心停止の原因として第二位を占める。このような心停止症例に対して冠動脈疾患による心停止と同様の処置を行なうことは無効であることが多いだけでなく、時には危険でさえある。心停止の持続時間と並んで救命率を決定する重要な因子は有毒物質の服用量である。心拍再開による血流循環の再開と換気（呼吸）の再開による酸素化を速やかに回復させるなどの原則は、他の原因による心停止症例と同様である。これに次いで重要なのは可能なら毒物を中和し、体内へのそれ以上の吸収を防止することである。有毒となりうる物質に関する知識や、個々の毒物中毒にみられる臨床症状を 見極める能力が、蘇生成功の鍵となる。

心停止中のBLS変更

• 吸入したり皮膚接触しないように、汚染源から患者を隔離すること。
• 救助者にも二次被害をもたらす有毒物質があることに注意せよ。（特に殺虫剤・有毒ガス）
• （技術的に工夫、努力をして）呼吸、循環を出来るだけ良い状態にする。

心停止中のALS変更

背景

　電撃による受傷者の症状は、低電流によって一過性の不快感を生じるものから、事故による感電のため瞬時に心停止を来すものまで様々である。電撃症は、細胞膜や血管平滑筋に対する電流の直接作用や、電流が組織を通過する際に電気エネルギーから生じた熱エネルギーによりもたらされる。

雷撃　（Lightning Strike）

　雷撃症の死亡率は 30%であり、生存者でも、重大な合併症が見られるものが 70％に達する。雷撃による死亡原因の第一位は心停止であり、雷撃の直接作用による（一次 性）VFもしくは心静止である。雷撃は瞬間的かつ高エネルギーな直流電気ショックとして作用し、心筋が一瞬にして脱分極し心静止となる。多くの症例では心筋の自動能により秩序だった電気的活動が再開し、これにより自発的に洞調律が再開することもある。しかし、心拍再開後も胸部筋肉の痙攣と呼吸中枢抑制による呼吸麻痺が続くことがある。その場合人工呼吸が行われなければ、低酸素性心停止を来す可能性がある。必要な処置が行われなかった場合に、雷撃傷により死亡する危険性が最も高くなるのは、即座に心停止を来たした症例である。

　心停止を免れた患者が再び心停止を来すことは稀なので、このような患者は生存可能性がとても高い。したがって、同時に複数の傷病者が雷撃を受けた場合、トリアージの優先順位は通常の逆となる。救助者は呼吸停止や心停止の患者を最優先すべきである。

心停止中のBLSとALSの変更

　目標は心拍が再開するまで心筋と脳の酸素化を維持する事である。呼吸停止の場合には、二次性の低酸素性心停止を予防する目的で酸素投与と人工呼吸だけを行なえばよい。

　雷撃による心停止は、その他の原因による心停止よりも蘇生に成功する確率が高い。

　たとえ蘇生開始が遅れた場合でも、蘇生が功を奏する事もある。

主な参考文献

除神経心　（Denervated Heart）

　心臓移植後の除神経心はアデノシンの作用に対する感受性が極めて高い。その結果、高度徐脈や心静止を来たす事が多い

心停止中のBLS変更

　特になし。

心停止中のALS変更

• このような患者にはアデノシンを投与してはならない（たとえば、自己心拍による循 環再開後の上室性頻脈の治療など）。あえて投与する場合でも、感受性が著しく亢進 していることを考慮して極めて慎重に行なうべきである。

• アデノシン投与により患者が著しい徐脈を呈し、通常の治療（アトロピン、心臓ペー シング、エピネフリン）に反応しない場合にはアミノフィリン（250 mg、静脈内1回投与）などのアデノシン拮抗薬の使用を考慮する。

主な参考文献

　長期生存率とその質を決定する最も重要な要素は現場における効果的な蘇生である。水没事故を予防して、溺水を減少させる努力が極めて重要である。

心停止中の BLS変更

• 通常のBLSに準ずる。

• 水中での蘇生には浮上用具とその使用法に関する訓練が必要である。

• 水中では心マッサージは不可能である。

• 飛び込みや波にもまれた場合には脊椎損傷を疑う。

• 肺から水を吐き出させる試みは行なうべきではない。

• 気道内の異物（海草、砂、泥など）を除去する。

• 嘔吐や胃内容物の逆流が非常に多く、心マッサージ症例の 86%、口対口人工呼吸症例 の 68%に見られる。

• 蘇生を施行した患者はすべて病院へ搬送しなければならない。

心停止中の ALS変更

　通常のALSに準ずる。ただし、除細動を行なう前には患者をよく乾かす必要がある点 に留意する。

　以下の目的で早期の気管内挿管を行なう。

• 陽圧呼吸の効率を上げ、PaCO2を減少させる。

• 気管・気管支内の異物を除去する。

• 持続陽圧呼吸（CPAP）や呼気終末陽圧呼吸（PEEP）を行なう。

　水没や蘇生の時間が長引いた後でも、特に冷水溺水では回復することがある。

　高体温下では、心停止状態および生命維持に関わる臓器の灌流低下状態に対す る耐性が低下する。これは、低体温下で代謝の速度や低酸素症の有害作用が 抑制されるのと逆の機序による。

心停止中の BLS変更

• 体表からの積極的な冷却

心停止中の ALS変更

• 体表および／もしくは体内からの積極的冷却

• 熱射病の患者では冷却輸液が必要となることもある。

自己心拍再開直後の変更

• 熱射病では電解質バランスの乱れが見られることもある。

• 循環動態に関するデータや生化学検査による電解質組成を参考にして、輸液の追加投与 を行なうこと。

• 脳浮腫や多臓器不全などの合併症を来たしやすい傾向があるので患者を厳重に監視すること。

主な参考文献

　腎不全患者の ALSには様々な困難が付きまとう。迅速かつ正確な臨床的判断により、多くの症例で蘇生が不能な完全心停止に至るのを防止し得る。種々のシナリオに分類することができる。

• 既知の腎不全で心停止前
• 既知の腎不全で心停止中
• 隠れた腎不全で心停止前
• 隠れた腎不全で心停止中

　やっかいなことに、患者が示しうる障害は多岐にわたる。

• 高カリウム血症
• その他様々な電解質異常
• アシドーシス（相対的低カリウム血症を伴うもの）
• 尿毒症
• 過剰な血管内容量
• 糖尿病、心血管系病変などの合併症
• 薬剤の蓄積による中毒

心停止予防のポイント

　脈拍の不整や心電図異常はしばしば、高カリウム血症の存在を知るための手がかりとなる。通常、血清カリウム値と心電図所見は相関する。注意すべき点は、

• PR間隔の延長（I°房室ブロック）
• P波の平坦化
• 高く、先鋭化した（テント状）T波
• ST低下
• ST部分のゆ合
• 幅広いQRS波

　高カリウム血症の程度により、治療方針は以下の３通りに分けられる。

• 軽度の高カリウム血症（5-6 mEq/L）：カリウムの排泄（利尿剤、陽イオン交換樹脂、腹膜潅流、または血液透析）

• 中等度の高カリウム血症（6-7mEq/L）：（上記の治療に加え）細胞外のカリウムを細胞内へ移動（再分配）する。（インスリン＋グルコース）

• 高度の高カリウム血症（7 mEq/L以上、 明らかな心電図異常）

　（上記の治療に加え）心筋に対する高濃度カリウムの中毒作用を拮抗する。すなわち 、膜電位を低下させ、心室性不整脈の危険性を小さくする（塩化カルシウム）

　高度の高カリウム血症で、幅広いQRS波を伴う頻脈がみられる時には上記3種すべての治療を行なう。このような患者ではサインカーブ状QRS波や心室固有調律、VFへの移行が差し迫っていると考えて良い。

　重症喘息が突然死に至る形態には種々のものがある。このうち、いくつかの至死的病態にはカテコラミンの過剰状態と、随伴する低酸素が関与している。喘息患者の心停止は以下の病態に関連する。

• 高度な気管支痙攣による窒息
• 緊張性気胸（しばしば両側性）
• 不整脈
• - アドレナリン受容体刺激薬の使用
• 血管迷走神経反射による低血圧および徐脈
• 心筋伝導異常：一部の患者においては免疫複合体の異常反応によると思われる。
• オートピープ（auto-PEEP)：器械による人工呼吸中の患者に、いつもではないが、時に発生する。

　喘息死の多くは病院外で発生する。最終的な死因に直結する要素の詳細を明らかにするのは不可能である。しかし、死亡直前の状態に至るまで悪化した症例を検討したある報告によれば、不整脈よりも窒息が要因となっていると考えられている。良く知られているように、突然の至死的喘息重積発作はほとんど前ぶれもなく発生し、2, 3分から 1時間以内に窒息に至る。

　重症喘息発作の治療では、完全な心停止に至るまでに如何に積極的な治療が行なわ れるかが重要である。具体的な投与薬剤や治療方針に関しては施設による違いはあるものの、原則としては以下に述べるような薬剤や治療法の組み合わせが採用されている。ALSにおいて問題となるのは種々の治療に対する反応がなく、症状が次第に悪化して行く症例である。このような状況では、（以下に述べるような原則的な薬剤や、治療法以外に）その他の効果があったという報告や研究のチェックリストを作り、それらの治療法を採用することも考慮すべきである。

心停止予防のポイント

アナフィラキシ−　（Anaphylaxis）

　アナフィラキシー反応とアナフィラキシー様反応については様々な定義があるが、 あまねく受け入れられている定義は存在しない。アナフィラキシーという用語は、典型的にはIgEによって媒介される過敏反応に対して用いられる。これに対しアナフィラキシー様反応は、臨床症状が類似しているものの、IgEを介する過敏反応によるものではない。両者の症状の発現やそれに対する治療にはあまり違いはないので、急性発作に対する治療という観点からは、その区別は重要ではない。

　両者とも臨床的には血管性浮腫、気管支痙攣、低血圧を呈する。患者の中には、より広汎な症状を呈することなく、急性不可逆性の喘息もしくは喉頭浮腫により死亡する者もいる。その他の症状としては、じんま疹、鼻炎、結膜炎、腹痛、嘔吐、下痢、切迫した死の恐怖感などがある。患者は紅潮あるいは蒼白を呈する。心臓血管系の虚脱は最も一般的な症状であり、血管拡張と血漿喪失によって引き起こされる。心機能不全が起きるとすれば、低血圧、基礎疾患、または投与されたエピ ネフリンによるものである。

　虫刺され、薬剤、造影剤およびある種の食物が最も一般的な原因である。最近、ピーナッツや木の実に対するアレルギーが特に危険であることが知られてきている。βブロッカー類はエピネフリンに対して逆説的反応をもたらすことがあり、 アナフィラキシーの発生率を増加させるおそれがある。

　アナフィラキシーショックにおいて、診断につながる臨床症状が見られず多様な解釈が可能な場合には、診断が困難になることがある。血管迷走神経性反応やパニック発作に陥った多くの患者が間違ってエピネフリンの投与を受けることがある一方、真性のアナフィラキシーの患者が必ずしも適切な薬剤投与を受けているとは限らない。

　年間発症率は不明であるが、統計に含まれる症例を決める重症度基準の 設定によって、10万人当たり5人〜50人という幅のある推計がなされている。 イギリスの最近の研究では、病院の救急室入室者の2,300分の1の出現率と報告されて いる。致死的なアナフィラキシー様反応の年間発症率は100万人に対し1名以下 と考えられているが、診断が曖昧なために（たとえば喘息との混同）、 報告漏れが存在している可能性がある。

心停止予防のポイント

• 心停止に至る機序には本質的に異なるものが存在し、病状の経過や罹患臓器も まちまちで、軽度のものから致命的なものまで重症度も異なるので、 「標準的な治療アルゴリズム」は存在しない。無作為試験も不可能である。

• 傷病者を横たえて安楽な体位にして、病院へ搬送する。 高流量（10〜15リットル/分）の酸素を投与する。

• 臨床症状として、ショック、気道腫脹または明かな呼吸困難が見られる患者にはすべて、 エピネフリンを筋注する。（エピネフリンを）300〜500μg投与（筋注）し，臨床的に改善が見られないときには 5〜10分後にもう一度繰り返してもよい。エピネフリンの静注使用は、この薬剤の適応と危険性を認識していて、医療上の認定資格を得ている者に委ねるべきである。

• 抗ヒスタミン剤を静注する。

• 主要症状が気道閉塞ならば、サルブタモールかエピネフリンの吸入を行う。

• 重篤な低血圧で、エピネフリンにすぐに反応しない場合は、晶質液を輸液する。 1 〜 2リットルを急速輸液することが必要な場合もある。下肢挙上も、暫定処置として効果がある。

• 重篤な発作の症状遷延を防ぐために、特に喘息患者やすでにステロイドの投与を受け ている患者では、コルチコステロイドの静脈内大量投与を行う。

• 24時間までは監視を継続する。

心停止中の BLSと ALSの変更

　アナフィラキシーによって死に至る場合、心電図上は通常、心静止であるといわれている。低酸素症と中枢性の循環血液量減少がその二大要因である。

　心停止に対する処置をどう修正してゆくべきかを示すようなデータはない。しかし、換気困難については予見や対処が可能かも知れない。

　急速な輸液負荷が必要となるし、惜しみなくエピネフリンを投与しつつ（す なわち、急速に大量投与へ移行すること）、抗ヒスタミン剤とステロイドの併 用療法を行うことが推奨される。これは、救命例の経験に基づくものである。

　以上のような点に注意した上で、通常の心静止に対する処置を続けるものとする。

主な参考文献

　定義：徐脈には心拍数の絶対値が異常に小さい場合と、患者それぞれの循環動態にとって小 さすぎる場合（相対的徐脈）とがある。

　まず、徐脈の原因として心臓以外の基礎疾患がないかを検討し、それがある場合には できればその治療を行なう。基礎疾患の例としては、低体温、低酸素症、高カリウム血症、薬剤の過量投与や頭蓋 内病変などがある。

　徐脈に対し直接的な治療を行なう必要があるかどうかは、患者に意識があるかどうか や、心静止に至る可能性が充分にあるかどうか（過去に心停止にまで進展した既往が ある場合や、モビッツII型のAVブロック、3秒以上の無収縮、幅広いQRSを伴う完全房 室ブロックの場合）による。

　QRSの幅が正常である限り、3度の房室ブロック自体は治療の対象とはならないことに 注意すべきである。これは、接合部性の補充調律（QRSの幅は正常）により、ほぼ正 常で安定した心拍数が保たれることが多いためである。

心停止予防のためのポイント

• 著しい徐脈により意識を失った場合には、初期治療としてBLSによる循環補助が必要であろう。特に、心筋収縮力の低下がそれほどでもない場合には、前胸部叩打（chest percussion）が心拍動を再開させる刺激となって、充分な心拍出量が確保されるようになることもある。できるだけ速やかに経静脈的心臓ペーシングを開始する。当座の処置としては体外式ペーシングも有用だが、心室捕捉が確実に持続する ように注意を払うべきである。機械的ペーシングにも電気的ペーシングにも反応しない場合にはアトロピン3mgの静脈内投与も考慮して良いが、奏効する可能性は高くない。適切な陽変時性作用のあるカテコラミンの使用を躊躇すべきでないが、この場合には心室性不整脈を誘発または悪化させたり、心筋の酸素消費量を増加させる危険性があることに注意しなければならない。

• 患者の意識はあるが、心静止が差し迫っていると考えられる場合（上記）には、できるだけ速やかに静脈路を確保し、経静脈的心臓ペーシングを開始する。患者の状態が急速に悪化し、経静脈的に心室ペーシング用電極を挿入する時間的余裕が ない場合や、現在の状況が一時的なものである可能性が高い場合（麻酔中など）には、（必要なら鎮静をして）体外式ペーシングを行う。

• ペーシングの準備が整うまでの間、適応となるような症状があればアトロピン500μg を静脈内に投与し、必要に応じて、総投与量3mgを上限として反復投与を行なう。

• アトロピンにより適切な循環動態を維持することが困難な場合には、応急的に陽変時的 作用のあるカテコラミンを投与する。

• 心静止に進行する危険がないと思われる症例が治療の適応となるのは、有害な症状を呈する場合のみである。すなわち、明らかな低心拍出状態、収縮期圧90mmHg以下の低血圧、心不全、心拍数40/分以下、あるいは確実に治療が必要な心室性不整脈の場合である。

• 有害な症状に対しては、初回投与量として500μgのアトロピンを緩徐に静脈内投与する。以後、500μgないし1mgの追加投与を2,3分毎に行なうが、投与総量は3mgまでとする。これ以上の量を投与しても効果はなく、副作用が増加するだけである。

• 有害な症状に対して充分な効果が得られない場合や症状が反復する場合にはペーシン グを行なう。

• 有害な症状が認められない場合には特別な処置は不要であり、慎重な経過観察を行なう。

心停止中の BLSと ALS変更

　特になし。心静止に移行した場合の治療は従来の通りである。

主な参考文献

　ガイドラインは VFと脈なしVTの治療、および、幅広い QRSを伴う頻脈性不整脈（主にVT）と幅の正常な QRSを伴う頻脈性不整脈（上室性頻拍や心房細動）の治療について、それぞれ作成された。

　急性心筋梗塞にみられる洞性頻脈や徐脈は（心臓の）自動能が不安定になっているこ との現われであり、期外収縮よりも重要な意味を持つ。

　無作為試験の結果によれば、クラス I 抗不整脈剤の予防的投与の有効性は疑問視され ている。 -ブロッカーは死亡率を低下させることが明らかになっている。使用経験上、アミオダロンも有望視されている。

　散発性・非継続性の期外収縮に対して投薬治療が必要である事を支持するデータはない。

　無作為試験の結果、VF/VTの予防に関する不整脈抑制仮説の妥当性は否定された。む しろ心拍数と交感神経系の緊張・活動性を抑制する事の方がより有望であるとされて いる。

　全ての抗不整脈剤は同時に催不整脈作用を併せ持つ。

　多剤の併用や大量投与により重篤な心筋抑制を来す可能性がある。

心停止予防のポイント

• バイタルサインの厳重な監視が必須である。

• 頻脈の場合には複数の誘導を監視することによって正常幅のQRS（QRS ＜ 0.12秒）と幅 広の QRS（QRS ＞ 0.12秒）を鑑別できる。

• 洞性頻脈（心拍数＞100/分）はストレスに対する生理的反応である。急性心筋梗塞では洞性頻脈は心不全、血管内低容量や有害な不整脈が差し迫っている ことを示唆するサインである。疼痛や不安は適切に治療しなければならない。頻脈と同時に高血圧が見られる時（ハイパーダイナミックな状態）には、 ブロッカ ーにより早期に治療を行なうことが有用であろう。

• 正常幅の QRSを伴う頻脈は通常は上室性頻拍（SVT）である。頻度は少ないが、心房細 動のこともある。
  • 上室性頻拍 (SVT)：有害な症状（低血圧、胸痛、心不全、毎分 200回以上の心拍数、意識消 失など）がある場合：
    • R波同期の電気ショック(100 - 200 - 300 - 360 J)が推奨される。

  • 有害な症状がない場合：

    • 迷走神経反射を利用する。
    • 薬剤としてはアデノシンが良い。
    • その他の抗不整脈作用を持つ種々の治療も考慮して良い。

• 幅広いQRSを伴う頻脈は通常、心室性である。仮に、変行伝導を伴う上室性頻拍に対してVTに対する治療が行なわれても害は少ない が、この逆の場合は重大な結果を招く。
  • VT:脈拍を触知できない場合の治療はVFの場合と同様である。

• 脈拍を触知できる場合には酸素投与と静脈路確保を行なう。
  • 有害な症状（低血圧、胸痛、心不全、毎分 150回以上の心拍数など）を認める場合：
    • R波同期で電気ショック(100 - 200 - 300 - 360 J)を行なう。
    • 血清カリウム濃度が低下していることが分かっている場合にはカリウムとマグネシウ ムを投与する。
    • リドカインの静脈内投与を行なう。
    • 治療に反応しない時にはプロカインアミド、ブレチリウム、アミオダロン、フレカイ ニド（flecainide）の投与またはオーバードライブ・ぺーシングを考慮する。

  • 有害な症状がない場合：
    • その他の適切な抗不整脈対策を行なう。

  • コカインによる頻脈性不整脈：コカインとリドカイン及びエピネフリンは相乗作用を 示す。
    • 正常幅のQRSを伴う頻脈は通常一過性で、ベンゾジアゼピン（ジアゼパムを5mgから20 mgまで適宜増量）に良く反応する。
    • VTはリドカイン（1.0 - 1.5 mg/kg）によく反応する。 ブロッカーの使用を考慮しても 良い（プロプラノロール 0.5 - 1.0 mgの静脈投与を5分毎に繰り返す。）
    • VFの場合、リドカインは3回の電気ショックの後で投与すべきである。

  • 治療に抵抗性の場合にはプロプラノロール1mg/minの持続投与を行なう。

  • リドカインの反復投与は避けるべきである。

  • エピネフリンを反復投与する場合の投与量は 5 - 10分毎に各 1 mgまでとする。

主な参考文献

　心血管系に起因する死亡例の50%近くが突然死である。心原性突然死患者の80%以上は基礎に冠動脈疾患を抱えている。もっとも、明らかな心筋梗塞が証明される症例はわずか30%である。

　非外傷性・突発性の心停止の75%はVFによるものである。

　冠動脈の異常に基づく急性病変の初期治療では、至死的な不整脈を予防ないし治療す ることと、冠血流再開のための処置を早期に開始することが目的となる。

心停止予防のためのポイント

• 心筋梗塞を疑わせるような症状を認めるすべての症例に対して、 心電図をモニターし、除細動器を準備しておく。

• 至死的、ないし、至死的になる可能性のある不整脈（徐脈性不整脈や頻脈性不整脈） に対する適切な治療。

• 至死的不整脈を誘発する可能性のある病態に対する治療。
  • 疼痛と不安
  • 低酸素症
  • 頻脈

• 抗不整脈剤の予防的投与をルーチーンとして行なわない。

• 心筋梗塞に伴う徐脈はアトロピンに良く反応する。

• 早期に以下の薬剤投与を考慮する。
  • ブロッカーの静脈内投与
  • 硝酸薬の舌下または静脈内投与

• 無作為試験の結果によると、上記以外の薬剤の有用性は認められていない。
  • 早期に冠血流再開を試みるべき患者を同定する。
  • 血栓溶解療法開始の遅れを招くような処置は一切行なわない。

心停止中の BLS変更

　血栓溶解療法を行なう場合でも、BLSは絶対的禁忌ではない。

心停止中の ALS変更

• 血栓溶解療法の妨げとなるような処置は一切行なわない。
  • 圧迫できない部位の静脈穿刺は避ける。
  • 深部の筋肉への注射は避ける。
  • 動脈穿刺は避ける。

• 心停止患者における以下の処置の是非に関しては現在、研究中である。
  • 短時間作用性のβブロッカー
  • 人工心肺
  • 血流再開療法

自己心拍再開直後の変更点

　充分な訓練を積んだ有資格者が処置に当たる場合で、12誘導心電図によって心筋梗塞 の診断が確定した場合には病院前処置の段階で血栓溶解療法を考慮しても良い。

　冠血流再開療法を直ちに行なうことができる医療施設への搬送を考慮する。

Selected Reading

1. Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. Eur Heart J. 1996;17:43-63.
2. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Braniff BA, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Riegel BJ, Russell RO, Smith EE Jr, Weaver WD. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 1996;28: 1328-1428.

　外傷患者が心停止をきたす原因は多岐にわたり、穿通性または鈍的な単独損傷から、複数の臓器損傷を伴う外傷まで様々である。広汎な脳破壊や頭蓋内圧亢進を伴う頭部外傷など、心臓以外の損傷が負傷後の致死要因となって、心停止に至ることもある。

　外傷に関連する心停止では心電図上、脈なし電気活動（PEA）または心静止である ことがほとんどである。しかし、VFが外傷の原因であったり、結果であったりする点も忘れてはならない。

心停止予防のポイント

　低酸素症、循環血液量減少、高カリウム血症、低体温、緊張性気胸、心タンポナーデなど、脈なし電気活動の原因となるような病態の多くは外傷によるものである。状況が許す限り、これらの病態に対しては直ちに診断・治療を行なわなければならない。

心停止中の BLS変更

　症状や受傷機転から頚椎損傷が疑われるような患者に対して頭部後屈を行なってはな らない。応急的な呼吸管理（例：口対口呼気吹き込み）を行う前に、口腔内に血液や吐物その他の分泌物がないことを確認する。

　胸壁や胸骨の骨折がある場合、心マッサージや人工呼吸の際には細かい点に充分注意して、それ以上悪化させないようにする。

　外出血がある場合は止血を優先して行ない、蘇生中の血液量をできる限り温存すべき である。適応がある症例では、ショックパンツの装着により横隔膜より尾側の内出血を減らし 、心マッサージによる血流を改善する効果を期待できる。

心停止中の ALS変更

気道

　症状や受傷機転から頚椎損傷が疑われる症例に気管内挿管を行なう場合には頭頚部を 中立位に固定しておかねばならない。

　前頭蓋底骨折が明らか、または疑われる場合の経鼻的気管内挿管は充分に注意して行 なうか、場合によっては禁忌である。

　高度な顔面損傷の場合には、気道を開通、維持、確保するために輪状-甲状靭帯切開が必要となることもある。

呼吸

　すでに気胸を来している可能性もあるため、蘇生中でも継続的に注意深い聴診を行な い、外傷部位の胸膜損傷から緊張性気胸が進展していないかどうかを確かめる。

　創部から空気の吸い込みがみられる場合には適切に密封し、受傷側の緊張性気胸が進行しないかどうか、常に監視する。また本格的胸腔ドレーンが挿入されるまでの間、シールの一辺を剥がしておくほうが良い（訳注１）。

訳注１：開放性胸部外傷の創（Sucking chest wounds）をシールで密閉すると今度は緊張性気胸になる危険がある。そこで、創には四角のシールを当てて、その３辺のみをテープで密着させ、他の１辺は開放させておくことが推奨されている。これにより、シールが一方弁の機能を果たし、肺裂傷を合併していたとしても、胸腔内に陽圧がこもることを防止することができる。

　気管内挿管後は、陽圧換気と胸骨圧迫の重畳によって、損傷肺が緊張性気胸に進 展することがある。肋骨や胸骨の骨折がある場合には特に要注意である。この ような胸壁損傷がある時には、1:5の割合で行なう陽圧換気と胸壁圧迫を、同期させて おこなうからである（訳注２）。

訳注２：開放性胸部損傷では胸骨圧迫／解除による胸腔内圧の変動が少なく、そのため心マッサ−ジの効果が乏しくなると言われている。この場合の対策として、加圧膨張させた肺で胸壁を支持しつつ心臓マッサージを行なう方法があるが、この状態では損傷肺が緊張性気胸に進展しやすいので注意が必要である。

　気管内挿管が完了したら胃管を挿入し、傷病者の胃内容物を排出することを考慮する。

循環

　出血に対してはあらゆる手段を講じてできるだけ速やかに止血を行ない、循環血液量 と酸素運搬能を維持する。

　特に脈なし電気活動（PEA）の場合、心タンポナーデの鑑別を最優先で行なう。緊急心嚢穿刺や病院への迅速な搬送、病院内での開胸心嚢開窓術により救命できる。肋骨または胸骨骨折があれば人工呼吸と胸骨圧迫を同期させて 1:5の割合で行なう。

　出血量が多い場合には適切な組織潅流圧を維持するため適切かつ積極的な輸液投与が 必要となる。非外傷性心停止の多くは、何らかの疾患を抱えた心臓がそもそもの原因であるのに対 し、外傷患者の心臓は元来健常なことが多いという点を忘れてはならない。

頭頚部の固定

　症状や受傷機転から頚椎損傷が疑われる場合には、搬送を含む蘇生の全経過を通じて 頭頚部の固定を継続しなければならない。

緊急の投薬治療

　低温環境にあった外傷患者では、薬剤を投与する前に体温下降がないかどうか確認する。

　胸部外傷がある場合には肺から出血している可能性もあるので、経気管的な薬剤投与 は得策ではない。

　以前より投薬治療を受けていた患者では薬剤が外傷反応の経過に影響することもある ので、 可能ならばそれらについての情報を集める。

　外傷による心停止患者に対する病院前処置の原則は、応急的救命処置を行なったら直 ちに、迅速に搬送することである。外傷性心停止のほとんど、特に鈍的外傷による心停止は予後が悪い。したがって、現場で自己心拍が再開しない場合、それ以上の蘇生を行なって外傷センターへ搬送しても無駄に終わる事も多い。必要なALSを含む蘇生が奏効しない場合に は蘇生を断念すべきであろう。 穿通性胸部外傷の場合には病院内で緊急開胸術を試みる価値がある。

自己心拍再開直後の変更

　心停止となった原因が不明な場合には、自己心拍再開後、ただちに原因の精査と治療を開始すべきである。

　緊急手術（例：出血創に対する外科的止血術）が必要な場合は迅速に行なう。

主な参考文献

　麻酔中の心停止はまれである（麻酔症例10,000-40,000につき１例）

　麻酔中の心停止の原因：

• 患者に関するもの（例：基礎疾患）

• 器材に関するもの（例：呼吸回路の接続不良、気管内チューブの閉塞）

• 技術に関するもの（薬剤に対する反応、区域麻酔）

　特に心停止の原因が麻酔自体である場合など、麻酔以外の状況における場合よりも蘇 生率は高い。

　モニターの進歩により、呼吸に起因する防ぎ得た筈の（preventable）心停止の頻度は減少した。

　麻酔に伴う危険性は手術終了直後の期間も持続する。

心停止予防のためのポイント

• 各症例には充分な訓練を受けた麻酔科医を割り当てる。

• 適切なモニターを備えておく。

• パルスオキシメータと呼気炭酸ガスモニターは必須である。

• 適切な気管内チューブの位置を確認する。

心停止中のBLS変更

　特になし。

心停止中のALS変更

• 麻酔を行なう全ての場所でALSに必要な資器材がすぐに使えるようにしておく。

• 機械が故障している可能性を除外するため、アンビューバッグによる用手的人工呼吸 に切り替える。

• 必要ならCPRを効果的に行なえるよう患者を仰臥位とする。

• 胸腹部の手術では直ちに開胸心マッサージを行なえる体制を整えておく。

• 脊椎麻酔や硬膜外麻酔により広範囲な交感神経麻痺を来した場合や、中毒量の局所麻 酔薬が静脈内に投与された場合などには通常よりも多めのエピネフリンが必要となる ことがある。

自己心拍再開直後の変更

　可及的、速やかに手術を終了する。

参考文献

　妊娠中の心停止はまれで、分娩 30,000例につき1例の割合で発生するといわれている。

　妊娠中の母体では心拍出量や血液量、分時換気量、酸素消費量がいずれも増加するな ど、大きな生理学的変化が見られる。 さらに、妊婦が仰臥位の姿勢をとると、子宮の重さによって腸骨部や腹部の血管が圧 迫されて心拍出量と血圧が低下することがある。

　もう一つ重要なのは、妊娠中の心停止の原因となる特殊な病態、すなわち、羊水塞栓 症、肺塞栓症、妊娠子癇、薬剤中毒（硫酸マグネシウム、硬膜外麻酔）、うっ血性心 筋症、大動脈解離、外傷、出血などの存在である。

　緊急帝王切開（心停止5分以内）の必要性を素早く判断しなければならない。これにより、母体と胎児、両方の予後改善が期待できる。

心停止予防のためのポイント

• 妊婦の体位は左側臥位とする。（あるいは、用手的に子宮による圧迫を解除する。）

• 100% 酸素を投与する。

• 大量急速輸液を行なう。

• 投与済みの薬剤を再確認する。

心停止中のBLS変更

　子宮による大血管への圧迫を解除するため、用手的に子宮の位置をずらすか、枕を何 枚も重ねて楔状にしたものを背部に差し込むか、あるいは患者の背を救助者の大腿に 載せる。

心停止中のALS変更

• 何か原因となるものはないか？ （硫酸マグネシウム中毒など）

• 上記の点を考慮しつつ通常のALSを施行しても反応が見られない場合で、胎児の生命徴候が認められるときには、臨死状態での帝王切開（訳注）を 直ちに施行することを考える（心停止から娩出まで5分以内に行うのが理想的である）。

  訳註：perimortem cesarean sectionを「臨死状態での帝王切開」と訳した。母体が死に瀕した状態で、胎児を救命するために行う帝王切開のことであろうが、適切な用語があればご指導いただきたい（訳者）。

• 可能なら、産科医と新生児専門医の協力を要請する。

参考文献

　脳卒中は身体機能の障害や死亡の原因の内で重要な位置を占める。 結果として心停止となるもあり、予後は悪い。急性期の脳卒中は緊急処置を必要とする疾患で、治療法の選択肢も増えつつある。治療にあたって、時間は重要な要素であることが多く、素早い診断と治療が重要となる。不整脈や急性心筋梗塞が脳卒中の原因となることもあるが、逆にこれらが脳卒中に続 発することもある。

　脳卒中では、一般市民に対する素早い発見と医療従事者による素早い治療開始が望ま れる。

心停止予防のポイント

• 気道を確保する。脳卒中では気道反射が抑制されることがあり、気道閉塞を来す可能 性が高い。

• 酸素を投与する。

• 静脈路を確保する。

• 血糖値を測定して、高血糖や低血糖を予防する。

• 心電図と血圧を監視する。

• 脳卒中急性期にみられる著しい高血圧に対する治療については諸説がある。

• 脳卒中発作においては他にも新しい治療法が存在するが、特に血栓溶解療法に際しては、個々の症例に応じた判断が必須となる。

• 病因論を明らかにするため、迅速な診断・治療のプロトコールを策定しておくのが望 ましい。

心停止中のBLS変更

　特になし。

心停止中のALS変更

　早期に気管内挿管を行ない、亢進した頭蓋内圧を過換気によって低下させる。

自己心拍再開直後の変更

　上記「心停止予防のポイント」と同じ

参考文献

Background

　年齢自体は蘇生の成功率を左右する重要な因子ではないと考えられている。文献にみられる研究結果は様々ではあるものの、加齢に伴う合併症の影響を除外した 研究の多くは年齢自体が蘇生の成功率に影響を与える独立因子ではないとの結論を出 している。これらの研究は、また、蘇生後の神経学的予後についても高齢者と若年者との間に差 は見られないとしている。

心停止予防のポイント

　救急医療の従事者は高齢者の心筋梗塞では非典型的症状を認めることがある点を理解 しておく必要がある。

　80歳以上の患者の場合、心停止に至るほどの発作であっても胸痛を訴えるのは半数以下である。従って、その他の症状、すなわち、息切れ、失神、時には疲労感、ふらつき、などの漠然とした症状が心筋虚血の徴候となることがある。

　患者がこのような症状を示す場合には慎重に対応して、心筋虚血の有無を鑑別しなけ ればならない。これには早期の心電図検査や静脈路の確保、その他が含まれる。

　高齢者では若年者に比べて急性心筋梗塞による死亡率が高い。加齢に応じて心拍出量が減少するため、心筋の喪失は高齢者にとって大きな負担となる。従って、積極的な治療をできる限り早期に開始して、心筋の温存を図ることがきわめ て重要である。

　高齢者においては早期の血栓溶解剤使用、その他の治療により梗塞範囲を最小限にと どめる努力が重要である。

心停止中のBLS変更

　特になし。

心停止中のALS変更

　若年者に比べ高齢者ではVFを呈する事は少なく、PEAがより一般的に見られる心電図 波形である。心停止中の心電図に見られるこのような特殊性は原因が不明であり、今後の研究が必 要であろう。

　エピネフリンなど、ACLSに用いる薬剤の高齢者における使用法については信頼できる 研究がない。従って、ACLSプロトコールの変更に関しては特に言及すべき内容はない。

自己心拍再開直後の変更

　患者が高齢者の場合には、集中治療室に収容し、循環動態と心電図上のリズムを厳重 に監視する。

　高齢者では心筋梗塞後の死亡率が高く、また、心機能の予備力も低下しているため、 心筋梗塞後の合併症発生率も高い。心筋を温存するために積極的な治療が必要である。

主な参考文献

　心停止患者の蘇生は無益ではないかという論議がある。これについては結論が出ていないので、特に救急医療従事者にとっては、蘇生開始が無益な患者を選別することは非常に困難である。心停止患者に対し、蘇生を開始しないことが許される状況として、以下のような状況がある。

• 患者が心停止に陥った場合、心肺蘇生法を開始しないように、医療従事者に対して事前に明確な指示を示している場合。

• 患者が死後硬直、頚部の切断、死斑など、不可逆的な死の兆候として 広く医学界で認められている兆候を呈している場合。

　上記の他にも、患者の予後が非常に厳しいために、心停止後の心肺蘇生が無益であると感じられる状況が存在することは確かである。しかし、どのような場合に心肺蘇生が無益であるかについては、コンセンサスや広く受け入れられた定義は得られていない。個人的なバイアスや考え方の違いが、 蘇生を実施しないという重大な判断に影響することもある。 どのような場合に心停止後の心肺蘇生が無益であるのか、医学会の中で合意を形成することが望まれる。

心停止直前の重要な処置

• 患者が死後硬直、頚部の切断、死斑など、臨床的に広く認知されている不可逆的な死の兆候を呈しているかどうかを調べておく。

• 加えて、患者が心停止時に心肺蘇生を行わないことについて、 事前の指示を出していないかどうか確認しておく。

心停止時の一次および二次救命処置の修正

　特になし

　なお不十分な、形だけの心肺蘇生を実施することは、倫理的に正当化されるものではないことに注意する。患者に対して、心肺蘇生を施行しないのか、もしくはガイドラインに沿って適切な二次救命措置を実施するのか、どちらかにすべきである。

心停止後早期の修正事項

　特になし。