−Earl W.Ferguson，M．D．，Ph．D．

はじめに

　第二次世界大戦以来の戦場における死亡率の著しい減少には多くの要 因があげられる．そのなかで最も重要な因子の一つは，そうした大災害 状況下でのショックの予防と治療のためにたえず血液が供給できること であった．しかし将来の戦闘では，規模の大きさや供給や救出路の制限 のために，戦場でのショックの治療を十分な血液の供給や他の救急用補 液の供給なしで行わねばならないかもしれない．同様に市民社会での予 期しえぬ集団災害では，十分な血液，補液は使用できないかもしれない．

　大災害発生時に，そのとき利用できる限りの資材のみを使ってショッ クを治療することは，資材が足りないということばかりでなく，予期し えぬ，考えられない事故に直面する医師や医療要員の創造力や能力にも 重い負担をかける．

　本稿では“The American College of Surgeon's Committee on Trauma in the Advanced Life Support Course”に基づいて基本的で簡 略化した出血性ショックの評価と取り扱い方の図式を紹介する． 　

　出血性ショックや低容量性のショックは，集団災害の治療や計画を考 慮する際に，最大の問題である．ショックは致命的な緊急疾患の一つで あるばかりでなく，資材の制限にさらに負担をかける緊急事故の一つと なる．ショックはただちに治療されなければならず，治療の遅れは人命 の損失や重要臓器の永久的損傷を起こす．

　出血性ショックもしくは低容量性ショックは，大災害時の最初の36時 間以内に起こる主要なショックの型であり，本稿は，この二つのショッ クに焦点を当てることにする．大災害の性質上，短時間に多数のショッ ク患者を管理する方法（ショックの集団管理）を個々のショック患者の場 合と同様にここで述べる． 　

はじめに

　成人の循環血液量は体重の7％であるので，70kgの人には約5Lの血 液があることになる．以下の出血性ショックの分類は出血量の比（％）に 基づいているが，70kgの体重の人の出血の絶対量も示している．特に緊 急の状況下では，70kgの人の絶対出血量に基づくショックの分類を記憶 し，次いで患者の実際の体重について補正するほうがより簡単である． 簡略化するために三つに分類し，軽度，中等度，重度とする．

1）軽度の出血

　a）定　義

20％以下の出血（体重70kgの人では1L以下の出血）を軽度の出血とする．

　b）徴候と症状

(1)全身状態：意識正常（物事が判別できる）
(2)脈拍：やや増加
(3)血圧：正常
(4)呼吸：正常
(5)末梢毛細管テスト：正常（爪床や母指球を圧迫したあと，すばやく離 すと血液の再充満がみられ色調が2秒以内にもとに複する）
(6)起立テスト：正常（臥位から立位にすると収縮期圧低下が20mmHg 以内，脈拍増加が1分間に20回以内）

　c）治　療

(1)晶質液の静注：出血量は3倍の晶質液で置換する（1対3の法則）． 晶質液は1／3が血管内に残留するからである
(2)血液：必要でない

2）中等度の出血

　a）定　義

急性の20〜30％の出血（体重70kgの人では1〜1.5Lの出血）を中等度 の出血とする．

　b）徴候と症状

(1)全身状態：正常
(2)脈拍：1分間に100回以上
(3)血圧：

(a)収縮期庄の低下，
(b)拡張期圧の上昇，
(c)脈圧の狭小

(4)呼吸：1分間に20回以上
(5)末梢毛細管テスト：異常（2秒以上）
(6)起立テスト：陽性（収縮期圧低下が20mmHg以上，脈拍増加が1分間に20回以上）

　c）治　療

(1)晶質液の静注：1対3の法則
(2)血液：必ずしも必要でない

3）重度の出血

　a）定　義

　30％以上の急性出血（体重70kgの人では1.5L以上の出血）を重度の出 血とする．

　b）徴候と症状

(1)全身状態：意識不鮮明，蒼白，発汗，明らかな苦悶
(2)脈拍：1分間に120回以上
(3)血圧：収縮期圧低下90mmHg以下
(4)呼吸：1分間に30回以上
(5)末梢毛細管テスト：陽性
(6)起立テスト：陽性

　c）治　療

(1)晶質液の静注：1対3の法則
(2)血液：全血補正

4）出血性ショックの分類

　表III-16に出血性ショックの分類の要点を示した．

表III-16 出血性ショックの分類の要点

1）一般的な原理

　ショックの迅速な診断と同時に始まる大量の補液の開始と他の治療法， そしてショックに関与する原因の確定，除去，軽減を図ることが，ショ ック治療の成功の鍵である．出血は効果的に迅速に制御されるべきで， 最初は直接の圧迫で，次に圧迫帯と出血部位の結紮や修復による方法で 制御されねばならない．軍隊で使用されるショックパンツ（MAST）や空 気副子は，出血部位のタンポナーデに有効であろう．駆血帯は最後の手 段として使用されるべきである．

2）中心循環血液量と酸素運搬能の補正

a）トレンデレンブルグ体位
b）中心静脈カテーテル

部位（可能な部位として内頸，鎖骨下，大腿静脈さらに末梢の静脈切 開）は実施者の経験と技能にかかっている．時に状況による制約がある．

c）輸液量

（1）晶質液

　晶質液は1／3しか血管内に残留しないので，予測失血量の3倍が輸注さ れねばならない．もし正確な失血量が予測できなかったり，補正中にも 出血が持続していれば，患者の臨床的な反応（全身状態，脈拍，血圧，尿 量など）によって輸注量を決めるべきである．もし可能ならば，細かなモ ニタリングで決めるとよい．

（a）中心静脈圧（CVP）モニタリング

　輸液によってCVPを上昇させ，10〜15cmH2Oに維持する．

（b）肺動脈楔入圧

　上昇させ15〜20mmHgに維持する．

（c）輸液の再確認

　ひとたび患者が臨床的な反応を示したり，モニタリング中の測定値が正 常域に復したら，輸液速度を是正する．この意味で，厳重に患者の反応を モニタしながら急速輸液をすることが，輸液の第一の段階である．しかし いったん，患者が安定したら次の段階（10〜15分間で200〜300mlの輸液 を追加）で維持レベル以上の追加輸液をすることで患者の管理上有効なデ ータを得ることができる．CVPの上昇が5cmH2O以上か，または測定値 が15cmH2Oを超えたり，肺動脈楔入圧の上昇が5mmHg以上か，測定値 が20mmHgを超えたら，維持速度をさげる．もしCVPや肺動脈楔入圧が 高くなったり，増加し続けるなら，維持速度のレベルをさげる．しかし，少々 のCVPや肺動脈楔入圧の上昇があっても輸液の維持レベルはあげるべき である．一般的な原則として，頑迷な法則よりも．常識と患者の注意深いモ ニタリングを輸注の指標とすべきである．法則は臨床的判断を超えるも のではない．CVPを測定しなくても，内頸静脈の広がりをみたり，肺雑音や 駆出音を聴いたり，尿量をみたりすることで臨床上の反応はモニタできる．

（2）血　液

　大量の失血（1.5L，または30％以上の失血がある重度出血）や酸素運搬 能の低下のために，循環血液量の補正にもかかわらずショックからの回 復が妨げられているときには，赤血球濃厚液や全血が必要となる．一般 的には，尿量を反映する維持輸液量やヘマトクリット値30％以上が，本 来正常であった人の回復の目安である．もしヘマトクリット値がそれ以 下で患者の状態が不安定ならば，赤血球の補正が適応となる．

（a）血液検査とクロスマッチ

　極端な緊急時以外は血液型を調べ，クロスマッチを行う．緊急時には， 同型のクロスマッチなしの血液，または0型Rh（＋）を男性に，0型Rh （−）を妊娠が疑われる女性に用いるべきである．

（b）血液の加温

　低体温や不整脈を防ぐために，大量輸血の際には加温器を用いるべき で，もし加温器が使用できなければ，かわりの方法を考える．たとえば 静注用コイルチューブを39〜40℃の温水のはいった鍋に通して加温す る．または温水のなかで血液バッグをあらかじめ温めておく．

（c）血液フィルタ

　血小板やフィブリンの凝集塊を除くために使用する．

（d）大量輸血における凝固因子の欠乏

　血液銀行の血液は，しばしばある種の不安定凝固因子が不足している． 銀行血の大量輸血（10単位以上）でこの因子の不足による出血が起こる． しかしこの問題は，新鮮血や新鮮凍結血漿が凝固因子を補正するので容 易に改善できる．銀行血5〜10単位ごとに新鮮血か新鮮凍結血漿1単位 を使用することで回避できる．

（e）播種性血管内凝固（DIC）

　外傷性出血性ショックの二次的合併症は，播種性血管内凝固である． 血小板と凝固因子とが組織破壊のために凝固機構の働きによって急激に 消費される．この逆説的な凝固機構が出血を導く．もしこの不全が生じ たならば，新鮮全血か新鮮凍結血漿と血小板を与えるべきである．

3）組織の低酸素血症とアシドーシスの治療

　適当な循環血液量と酸素運搬能の迅速な再確保が，組織灌流と好気性 代謝と組織のアシドーシス補正の重要なステップである．酸素の投与に よって吸気中の酸素含量を増やすことは有用なため，できるだけすみや かに酸素を投与するべきである．肺機能の低下していない患者に対して は，40％の酸素をベンチマスクを使って6〜8L/分の流量で投与できれば よりよい．気管内挿管と機械的人工呼吸は，換気の不十分な患者には迅 速に始めなければならない．

　しかし血液の酸素運搬能を増加させて組織灌流を十分に回復すること のほうが，室内の空気で十分に呼吸している患者に酸素を投与すること よりもはるかに重要であることを銘記すべきである．

　すなわち，動脈血酸素分圧を60〜70mmHgから150mmHgに増加さ せることは，ヘモグロビンの酸素飽和度を90％から99％以上に増加さ せるかもしれない．しかし，血液の酸素含量を増加させるためには，輸 血によってヘマトクリット値を20％から40％に増加させる方がはるか に有効だからである．同様に，重炭酸塩（sodium bicarbonate）を重症の 代謝性アシドーシス（pH7.25以下）補正のために投与することは，価値が あるかもしれない．しかし酸素の投与によって組織の好気性代謝を回復 することのほうが，ショック回復の鍵となる．

4）薬　品

　a）交感神経作用薬

　カテコールアミンや他の交感神経作用薬は，ショックの際，一般的に は避けなければならない．ドパミンやドブタミンは，循環血液量の補正 が終わってもショックが存続するようなときにのみ価値がある．しかし， これらの使用には注意深いモニタリングが必要である．集団災害の際に は使用すべきではないだろう．

　b）血管拡張薬

　ニトロプルシドのような血管拡張薬は，出血性ショックの際にはあま り有効でない．もし循環血液量の改善ののちに組織性アシドーシスやシ ョックが持続していれば，限られた効用もあろう．しかし，その使用に 際しては注意深くモニタされるべきで，ショック患者の野外での管理に はたぶん価値がないであろう．

　Ｃ）副腎皮質ホルモン

　コルチコステロイドは，成人呼吸窮迫症候群（ARDS（ショック肺））の予 防に有効性があるため，出血性ショックでは広く価値がある．メチルプ レドニソロン（30mg/kg）を最初に投与し，重症者では4時間ごとに繰り 返し投与する．

　MASTは，末梢の下肢，腹部の血液を中心に戻すために設計された空 気服である．それは血液量が適正に置換補正できないような重症ショッ クにおいて有用である．それは下肢の循環を減少させ，腹部に血液が貯 留するのを防ぐことによって生命維持に不可欠な臓器を灌流する必要血 液量をつくりだす．

1）適　応

　(1)ショックにおいて，急速に循環血液量を補正できないとき
　(2)下肢，腹部からの出血の制御と，下肢，骨盤の支持の，二つを目的として．

2）絶対的禁忌

　肺浮腫には，MASTを絶対用いてはいけない．

3）応用と使用法

1. MASTを患者の下にすべらせて，左下腿，次いで右下腿，そして最 後に腹部の周囲に，確実に用いる．
   
2. すべての空気ホースをつなぎ，患者のバイタルサインがモニタされ たら，パンツの脚部を空気で膨らます．空気量は患者の血圧の反応で決 める．患者の収縮期圧が100mmHgに達するか，脚部が最高圧（通常， 80〜100mmHg）に送気されたら，パンツの送気は中止する．
   
3. 脚部を完全に膨らましたあとに，患者の血圧が100mmHg以下のま まであったら，腹部の送気をする．再度，収縮期圧でパンツの送気速度 を決めねばならない．収縮期圧が依然として100mmHg以下に留まれ ば，パンツを最大限に送気したままで補液を続ける．
   
4. 100mmHg以上に収縮期圧が上昇すれば，MASTは注意深く脱気 する．最初に腹部を，次いで脚部を脱気する．脱気はおだやかに，たえ ず血圧を計りながら行う．もし収縮期圧が5mmHg以上落ちたら脱気は 中止し，血圧が100mmHg以上にあがるまで補液を続ける．血圧が急に 落ちたなら，再び血圧が100mmHg以上に維持できるようにMASTに 送気をする．
   
5. MASTは下肢の灌流を減少させ，そのためにこの部の嫌気的代謝と 乳酸産生を増加させる．ことにMASTの脱気の際に問題となる，この問 題は，血液量の改善，可能な限り早期にMASTの圧の減少を図り， MASTの着用中この問題に留意し，代謝性アシドーシスを治療すること で避けうる．

4）MAST

　MASTはショック被災者の野外での管理に最適である．ショックの最 善の治療（循環血液量の補正）がただちに始められないときに価値がある． 最終治療が可能な場所へショック患者を搬送したり，状態の安定化を図 ることが可能である．

　大災害におけるショック患者の集団的管理は，1人の患者における管理 とはまったく異なっている．もし，補液，血液，および訓練を受けた人員の十分な供給があり，患者が迅速に重症者管理設備へ移送されうるな らば，われわれがショックに対する最善の管理と考えているものとは異なっていない．しかし，資材の供給が不十分で，管理が野外に限定されたならば，患者の管理はまったく違ったものとなる．

　限定された資材供給の状況下で，瀕死のショック患者に対する管理を適切なものにする方法は，資材のなかの何が，どの程度まで限定されて いるかにかかっている．すなわち，この管理方法は，次に述べる三つの 条件がどの程度得られるかによって異なってくる．第一は適切な補液と 資材があり．血液量の減少した患者に対して補正ができる場合．第二は 酸素運搬能が減少した患者に対してこれを補正する赤血球が十分である こと．第三は治療の開始に必要な訓練を受けた人員が十分にいることで ある．

1）補液の供給に制限のある場合

　循環血流量が減少している患者の補正に，補液と輸液用具が制限されているときはどうするか．

　補液による補正に制限がある場面に直面してショック患者の管理を行 うには，病態生理学的な管理を基本的管理に置き換えることが最善である．心，肺，脳を灌流するに十分な血液量を供給するために中心循環血 液量を確保することである．この基本問題の解決のうえに他の管理の問 題点が解決できる．

　もし中心循環血液量が必要であるにもかかわらず，補液によって確保 できなければ，可能な他の方法を用いる．ただちに明らかな方法は，中 心静脈への静脈帰来を増し，中心循環血液量を増やす方法として，患者 をトレンデレンブルグ体位にすることである．それ以上出血させないこ と，そしてその他の全身的な対症療法などで，経静脈的な補液が不可能 な場合でも，中等度の出血（1〜0.5L）から回復させうる．こうした状態で は，患者の精神状態を安定させ，注意深く経口で水や残滓を含まない飲 料をとらせることは回復のための適切な手段である．

　さらに重症のショック症例では，下肢や腹部に貯留する血液を減少さ せ，また下肢の灌流を減じ，このような短絡で，より多くの血流を脳や 他の重要な臓器に送るためにMASTが使われる．MASTの使用は，重 度のショック患者が最終治療を受けるまでの間を十分に生き延びさせら れよう．緊急下では，空気副子（エアシーネ）やエースラップがMASTの 代用として使えるかもしれない．経口投与は，こうした患者では内臓の 灌流が減少し，腸内の吸収が乏しいために，価値がないかもしれないし， また混濁した精神状態では誤嚥の可能性もあり危険である．

2）補液はあるが血液がない場合

　軽度ないし中等度の出血には，これは問題とならない．しかし重度の 出血には，管理に支障をきたす．この際，基本的な病態生理学的な問題 は循環血液量の補正，組織灌流の補正のみならず，一度十分に補給され れば酸素の供給を可能とする赤血球の十分な補正である．もし血液銀行 からただちに入手できなければ，どこからか入手しなければならない． 最も明らかな確保場所は“動く血液銀行”，つまり健常人である．軍隊で は，誰もが入隊時に血液型を調べ記入したカードを認識票とともにもっ ている．緊急時には，同型血液や0型の供血者は簡単にわかることにな っている．市民のなかにもそうした可能性はあるが，血液型の同定はよ りむずかしい．

　ひどい集団災害の状況下で“動く血液銀行”が不十分な場合は，あまり 適当ではないが，赤血球の供給源は新鮮なあるいは保存された死体血で ある．ソ連の研究者は1930年代に，死の直後に血液は凝固し再び融解す ること，そして輸血に使用できることを発見している．死体血と正常人 血とは，赤血球の生存，代謝，酸素運搬能に関して，大略同等であるこ とも見出した．以前には，外傷で突然死亡した人は，緊急災害時には重 要な死体血液銀行であった．この事実は見逃すことはできないし，生命 を救うためには，この使用をためらってはいけない．死体をトレンデレ ンブルグ体位にすれば，血液は内頸静脈から簡単に採血できる．採血は 死後数時間内に行われるべきで，死体血は自己融解を防ぐために冷温保 存し，培養のための血液をとって調べておく．間質を除いたヘモグロビ ンや合成された酸素運搬物質が，赤血球が入手できない非常の際に，近 い将来使用できるようになるだろう．

3）訓練を積んだ人員が不足した場合

　患者をトリアージ分類する際，訓練された人員が制限されたら，ショ ック患者のトリアージにおける第一優先権は何によって決まるか，これ がショック管理の現実的な問題となる．合併症のない出血性ショックで 出血がすぐに止められる者が第一優先権（緊急）にはいる．さらに，合併 症を有する出血例がこのカテゴリー（第一優先権）にはいるかどうかは， 状況にかかっている．一般的には，治療が遅れれば永久的な組織破壊（腎 不全）や死に至るので，ショック患者はこのカテゴリーにはいる．第一優 先権のなかには心肺蘇生のABCをいれるべきである．気道確保と呼吸の 確立は，循環状態や循環血液量の補正のまえになされるべきことである．

　大災害が生じたあと，集団災害のショック治療計画には，すばやい思 考と迅速な行動が必要である．災害の性質は，今から起こりうる，ある いは起こってしまった，または起こりそうな被災者の数と性質に影響さ れる．しかし，低容量性ショックや出血性のショックが最もよく起こり， 対処すべき最大の問題となろう．それゆえ，次の問題にすみやかに答え られなければならない．

1）経静脈的補液

(1)どのような補液が行えるか，それはすぐ使えるか？
(2)どこにあり，どうすればさらに入手できるか？

2）血　液

(1)すぐ使えるものがどれだけあるか？
(2)その血液型は？
(3)どうすれば補給できるか？
(4)O型の供血者はどうすれば手にはいるか？
(5)他の血液型の供血者は？

3）装備と資材

(1)どんな装備と資材がショックの治療に使えるか？
(2)どれだけの数のMASTが使えるか？

4）人　員

(1)どのような人員が動員可能か？
(2)ここにどれだけ早く人員を得られるか？
(3)人員の訓練の程度は？

　希望をいえば，迅速な把握によってショック治療のための不足資材を 見出し，不足資材に対する対処，そして是正の方向に注目すれば，この 間題の計画を早く公式化することが可能となる．

おわりに

　出血性ショックは，資材の少ない野外でも効果的に対処されうる．そ の鍵は，迅速な状況把握および実際の野外の状況に応じた一般的な生理 学的原則と常識とに基づき，同時に患者の需要に応じた適当な治療を行 うことである．支援の制限された野外において，全血がない状況下でも， MASTやMASTにかわるもの（空気副子，エースラップ）の使用によっ て軽度（1L以下）や中等度（1〜1.5L）の出血は管理されうる．重症者の治療 のための全血は，“動く血液銀行”や死体からでも採取できる．

　ショックに対しては最小の装備で大災害の状況下でも対応できる．そ のためには基本的な生理学的な問題（不十分な中心循環血液量で決定的治療 が開始されるまでの間，十分な組織灌流を保つ）と変化する状況の要求 に従って問題の処理方法もかわるという意味で，最初の思考に広い柔軟 性をもたせることが必要である．

　参考文敵

　American College of Surgeons，Committee on Trauma：Advanced Trauma Life Support Course，1981．

　Emminizer S et al.:Autotransfusion：Current Status．Heart Lung 10，1：83 -87，1981．

　Hoffman JR：External counter pressure and the MAST suit：Current and future roles. Ann Emerg Med 9，8：419−421，1980

　Houston MD：Diagnosis and treatment of shock．South Med J 73，4：477− 484，1980．

　Jameson GA and Greenwalt TJ eds．：Blood Substitutes and Plasma Expanders．NewYork，Alan R．Liss，Inc,.1978．

　Kevorkian J and Bylsma GW：Transfusion of postmortem human blood． Am J Chin Pathol 35，5：413−419，1961．

　Mendelson JA：Choice of fluids for resuscitation in trauma．Milit Med 146： 677−681，1981．

　Shamow WN：The transfusion of stored cadaver blood．Lancet II：306， 1937．

　Yudin S：Blood for transfusion．JAMA 106：997，1936．

　-訳　中村紘一郎