第10部（6）アナフィラキシー
（Part 10.6: Anaphylaxis）

■はじめに（Introduction）

　アナフィラキシー様反応（Anaphylactoid reactions）または 偽性アナフィラキシー反応（pseudoanaphylactic reactions） は臨床的に類似した症候群であるが、 免疫には関連していない。 これら 2つの病態に対する治療は類似している。

薬剤： 抗生剤（特に非経口的ペニシリン系と他のβラクタム系）、 アスピリンおよび非ステロイド性抗炎症薬、そして静脈内造影剤 （IV contrast agents）が致死的アナフィラキシーの最も多い原因薬 剤となっている。また、ラテックスによるアナフィラキシー について注目されるようになったが、実際は極 めて稀である^1,2。 英国での10年に及ぶアナフィラキシー死の登録にはラテックス関連死は記録 されていなかった^3,4。

虫刺傷： 致死的アナフィラキシーはアリ、ミツバチ、スズメバチ、アシナガ バチおよびスズメバチ（ants, bees, hornets, wasps, and yellow jackets）などの膜翅類（膜様羽根の昆虫）による刺傷と長年関連してきた。 先行刺傷により IgE抗体を産生した人が再度刺された時に致死的アナフィラ キシーとなる場合がある。 致死的反応は10〜15分で起こる。 心血管系虚脱は（訳者註：致死的アナフィラキシ−の）最も よくあるメカニズムである。

食物： ピーナッツ、木の実（tree-grown nuts）、 海産物および小麦は致死的アナフィラキシーと最も関連性の高い食物であ る⁶。 気管支攣縮および窒息が（訳者註：致死的アナフィラキシ−の） 最もよくあるメカニズムである。

• 重症の上気道（喉頭）浮腫、下気道の浮腫（喘息）、あるいは両方が起こる かもしれない。そして、（訳者註：前者の結果として）喘鳴（stridor）、あるいは （訳者註：後者の結果として）喘鳴（wheezing）が起こる。 鼻炎は呼吸器系のしばしば起こる初期徴候である。

• 心血管虚脱が切迫心停止段階の症状（periarrest manifestation）として最も一般的である。 血管拡張は相対的な循環血液量不足（hypovolemia）を生じる。 末梢血管の透過性亢進により、さらに血管内容量の喪失が進む。 患者は興奮、不安を呈する。皮膚は紅潮し、あるいは蒼白となるか も知れない。 基礎疾患や、アドレナリン投与が招いた心筋虚血の進展に より、さらなる心機能異常も起きてくる可能性がある^3-5。

• アナフィラキシーでの消化管系の徴候と症状としては腹痛、嘔吐、下痢などが ある。

• 酸素。酸素は高流量で投与する。
• アドレナリン

　ショック下では皮下投与後の吸収や最高血漿濃度への到達は遅く、有意に遅延する^10,11。 このため、筋注（IM）の方が好ましい（is favored）。

• 全身性反応の徴候、特に低血圧、気道の腫脹、または明らかな呼吸困難が 見られる全ての患者に対し早期にアドレナリンを筋注投与する。
• 筋注投与量としては 1,000倍溶液（訳者註：1mg/1ml）を 0.3 〜0.5 mg用い、臨床的な改善が認めなければ 15〜20分毎に繰り返す。

　―もしアナフィラキシーが差し迫った生命の危機的徴候を伴うほど重篤であ ればアドレナリンの静脈内投与を行う¹²。

• 1万倍アドレナリン 0.1mgを 5分間かけてゆっくり静脈内投与する。 アドレナリンは注入前に 1万倍に希釈（訳者註：原液を10倍希釈）しておい てもよい。
• 1〜4μg/分の速度での持続静脈内注入により、頻回にアドレナリン注射を繰 り返す必要性を避けることができるかもしれない¹³。

　―致死的なアドレナリン過量投与の報告があり、注意深いモニタリングが重要 である^3,14。

　―β遮断薬服用中の患者はアナフィラキシーの頻度と重症度が増加しており、 アドレナリンに対して、逆説的反応を呈することがある¹⁵。 このような患者にはイプラトロピウムだけでなくグルカゴンも考慮する （下記参照）。

積極的輸液蘇生（aggressive fluid resuscitation）。 もし、低血圧がありアドレナリンにすぐに反応しなければ、等張晶質液（例 えば、生理食塩水）を投与する。 初期には1〜2Lまたは4Lにも及ぶ急速輸液が必要になるかもしれない。

抗ヒスタミン薬。 抗ヒスタミン薬をゆっくり静注もしくは筋注する（たとえば、25〜50mgのジ フェンヒドラミン）

H₂遮断薬。シメチジンのようなH2遮断薬を投与する（300mg経口、筋注もしくは静注）¹⁶。

βアドレナリン作動薬の吸入。 気管支攣縮が主な徴候であればアルブテロールの吸入を準備する。 β遮断薬服用中患者の気管支攣縮の治療には特にイプラトロピウムの吸入が 有用である。 瀕死の喘息として治療されている患者で実際はアナフィラキシーという場合もあるが、 それらの患者ではアドレナリンでなくむしろ、 常用量の気管支拡張薬が繰り返し投与されることがあることに注意する¹⁷ （訳者註：重症喘息にみえるが実際にはアナフィラキシ−である 患者に対しては、気管支拡張薬ではなくアドレナリンが必要である）。

副腎皮質ステロイド剤。 治療初期に（early in the course of therapy）高用量の副腎皮質ステロイドを静注する。 有用な作用発現には少なくとも 4〜6時間かかる。

毒腺の除去。蜂刺傷（スズメバチを除く）では、傷病者の皮膚に毒腺が残留している可能性があ る。 初期評価のいずれかの時点で刺傷部位を観察し、毒針を発見したら直ちに ナイフの鈍的な部分を用いて毒腺や昆虫の遺残組織を全て刺傷部位からそぎ 落とす¹⁸。昆虫の遺残組 織を圧迫したり搾るとさらに毒素が体内注入されるので避ける。

可能性のある治療法

• バゾプレッシン。 重篤な低血圧患者にバゾプレッシンが有用であるかも知 れないという症例報告がある^19,20。
• アトロピン。 相対的または重篤な徐脈が存在する時にアトロピン投与が役に 立つ可能性を示唆する症例報告がある⁸。
• グルカゴン。エピネフリンに反応しない患者で、特にβブロッカーが 投与されている患者にはグルカゴンは有効かもしれない。この薬物は短時間作用性であり、5分毎に 1〜2mg を筋注または静注投与する。嘔気、嘔吐と高血糖が通常見られる副作用である。

観察（observation）

　治療に反応した患者は観察する必要があるが、 どれだけの期間観察する必要があるかということを示唆するエビデンスはない。 一部の（多ければ20％）患者では無症状期をはさみ、1〜 8時間 以内に症状が再発する（二相性反応）。 二相性反応は最初の反応から最大で36時間後に発生することが報告さ れている^15,16,21-24。治療後 4時間無症状であれば退院 してもよいかもしれない²⁵。 しかし、反応が重篤であったり他に問題点があれば、より長期間の経過観察 が必要かもしれない。

　患者は進行性の喘鳴（stridor）、発声障害や失声、喉頭浮腫、広範な舌 腫脹、顔面・頸部の腫脹、低酸素血症を伴い、短時間（0.5〜3時間）のうちに悪 化する。 このことは、患者の病院への受診（presentation）が遅れ たり、治療がうまくいかない時に起こり得る。

　この時点で、ラリンジアルマスクやコンビチューブの使用はどちらも無効 であるだろうし、気管挿管と輪状甲状切開は困難または不可能であるかも しれない。 気管挿管を試みることは喉頭浮腫をさらに悪化させるか、気道損傷を起こ すだけかもしれない。 プロバイダーが高度気道確保の手技に不慣れな場合、気道確保が困難である可能性がある（the potentially difficult airway）と早期に判断することで、これらの手 技の訓練を受けている人々による、また麻 酔科や耳鼻咽喉科の専門医に相談することも含め、代わりの 気道管理を計画することができる。