第10部(1)　致死的電解質異常
（Part 10.1: Life-Threatening Electrolyte Abnormalities ）

　血清カリウムの評価においては血清pHの変化の影響を考 慮しなければならない。血清pHが低下すると、血清カリウム値が上昇する。 なぜなら、（pH低下に伴い）カリウムが＞細胞内から血管内に移行するから である。血清pHが上昇すると、血清カリウムは低 下する。なぜなら、この場合はカリウムが血管内から 細胞内へ移行するからである。 高あるいは低カリウム血症に対する治療の際、また血清pHの 変化を引き起こすかもしれないどのような治療（例：糖尿病性ケトア シドーシスの治療）の際にも、pHが血清カリウム値に及ぼす影響を予想し なければならない。

　高カリウム血症の症状または兆候として、脱力や上行性麻痺、呼吸不全などがある（粗訳「等を認める」）。 様々な心電図（ECG）変化が高カリウム血症を示唆する。 初期の所見としては尖鋭性T波（テント波） がある。血清カリウムの上 昇がさらに進むと、P波の平坦化やPR間隔の延長（I度房室ブロック）、QRS 幅の拡大、深いS波、S波とT波の併合が見られるかもしれない。 もし高カリウム血症が治療されなければ、サインカーブ様パターン、心室補充リズム （idioventricular rhythms）、心静止に至るかもしれない。

表　高カリウム血症の原因 　内因性 慢性腎不全 代謝性アシドーシス（例：糖尿病性ケトアシドーシス） II型偽性低アルドステロン症（別名ゴードン症候群; 家族性高カリウム血症と高血圧） 腫瘍融解を起こす化学療法 筋破壊（横紋筋融解症） 尿細管性アシドーシス 溶血 低アルドステロン症（アジソン病、低レニン血症） 高カリウム性周期性四肢麻痺 　外因性 薬剤：カリウム保持性利尿薬、ACE阻害剤、非ステ ロイド性消炎鎮痛剤、カリウム製剤、ペニシリン系抗生物質、サクシニルコ リン、ヘパリン療法、βブロッカ ー 輸血（特に古い「銀行」血の大量輸血時） 食事（単独の原因であることは稀）、代用塩 偽性高カリウム血症（採血や溶血、白血球増多、血小板増多、腫瘍融解症候群による）

　高カリウム血症の治療は、重篤度と患者の臨床状態に よって決められる．まずは外からのカリウムの補充をやめ （例：補助食品や維持輸液製剤の変更・中止を考慮）、ついで血清カ リウムを増加させ得る薬剤（例：カリウム保持性利尿薬、アンギオテ ンシン変換酵素（ACE）阻害剤、非ステロイド性消炎鎮痛剤）が投与さ れ、高カリウム血症の原因になっていないかどうか評価する。 さらなる治療は高カリウム血症の重症度と臨床的結果による。 高カリウム血症の治療を以下に、重要度順に以下にまとめた。

軽度上昇（5〜6 mEq/L）：体内からカリウムを取り除く。

1. 利尿剤：フロセミド 40〜80mg静注
2. 樹脂類：ケイキサレート15〜30gを20％のソルビトール50〜100mLに溶かし、経口または注腸

中等度上昇（6〜7mEq/L ）：細胞内にカリウムをシフトさせる。

1. ブドウ糖とインスリン：ブドウ糖25g（50％ブドウ糖液50ml）と10単位のレギュラーインスリンを15〜30分 かけて静注
2. 炭酸水素ナトリウム：50mEqを5分かけて静注（特に、腎不全患者の治療としては、炭酸水素ナトリウムだけでは効果的ではないが、ブドウ糖とインスリンの投与や、アルブテロールの吸入と併せて使うとより効果的である^4-5）。
3. アルブテロールの吸入：10〜20mgを15分かけて吸入

高度の上昇（7mEq/L以上に上昇し、中毒性の心電図変化を伴う）：細胞内へのカリウムのシフトと、体外へのカリウムの除去を要する。カリウムをシフトする治療は速やかに 効果が現れるが、 効果は一時的でしかない。もし血清カリウムが再上昇するなら、これら の治療を繰り返す必要があるかもしれない。重 要度順に、処置を以下に記す。

　カリウムを細胞内へシフトさせる：

1. 塩化カルシウム（10%）：心筋細胞膜へのカリウムの影響を減らす（心 室細動[VF]の危険性を減らす）ため、500〜1000mg（5〜10mL）を2〜5分で 静注する。
2. 炭酸水素ナトリウム：50mEqを5分かけて静注（末期腎 不全患者ではあまり有効ではないかもしれない）
3. ブドウ糖とインスリン：ブドウ糖25g（50％ブドウ糖液50ml）と10単位 のレギュラーインスリンを15〜30分かけて静注
4. アルブテロールの吸入：10〜20mgを15分かけて吸入^5〜7

　カリウムを体外へ除去する：

1. 利尿剤：フロセミド40〜80mg静注
2. ケイキサレート注腸：15〜30gをソルビトールに溶かし、経口または注腸
3. 透析

　重篤な低カリウム血症の主な症状（the major consequences of severe hypokalemia）は低カリウム血症の神経と筋肉（心臓を含む） への作用によって生じる。特に冠動脈疾患を患っている患者やジギタリス配糖体を投与されている患者 では、心筋は低カリウムの影響をとても敏感に受ける。軽症の低カリウム血 症の症状は、脱力、易疲労感、麻痺、呼吸困難、便秘、麻痺性イレウス、下 肢の痙攣である。もっと重篤な低カリウム血症では、心臓組織の興奮性と伝 導が変化する。低カリウム血症では、U波やT波の平坦化、不整脈、特に心室 性不整脈（特に患者がジゴキシンを服薬している場合）の様な心電図変化を 起こす。無脈性電気活動や心静止を起こす こともある。

低カリウム血症の治療

　低カリウム血症の治療は、さらなるカリウムの喪失を最小にして、カリウム の補充を行うことである。静注によるカリウムの投与は、不整脈が存在する か、低カリウム血症が重篤の場合（カリウム濃度が2.5mEq/L未満）に適応と なる。患者が不安定でなければ、低 カリウム血症は急速な補正より緩徐な補正が望ましい。

　血管内と間質のナトリウム濃度と浸透圧は血管の膜 を通して平衡を保っている。血清ナトリウム値の急激な変化は、浸透圧 がこれらの分画間で平衡状態に達 するまで、自由水が血管腔を出入りする（produce free water shifts into and out of the vascular space）。 血清ナトリウム値の急激な低下は、自由水の血管内から間質 への急激な移動をもたらし、脳浮腫をももたらすか もしれない^8,9。血清ナトリウム値の急激な上昇は、自由水の間質か ら血管内への急激な移動をもたらす。 低ナトリウム血症の急激な補正は橋の脱随 融解（pontine myelinolys）と脳出血の進行に関連している^10-12。 このような理由から、低ナトリウム血症や高ナトリウム血症の患者の、特に 補正の間は、神経学的機能を頻回にモニターする。可能な時 はいつでも、血清ナトリウムの補正はゆっくりと行う。（すなわち）血清ナトリウム濃度 の目標とする変化を48時間かけて慎重に補正し、過剰な補正は避ける^13,14。

　高ナトリウム血症によって、神経病学的徴候（例えば精神状態の変容、 脱力、易刺激性）、局所神経学的症状と昏睡あるいは発作に至るまで）が起こる かもしれない。徴候の重症度は、血清ナトリウム濃度 の変化の速度とその程度（the speed and magnitude of the change）で決まる。

高ナトリウム血症の治療

　高ナトリウム血症の治療は進行中の水損失の軽減（原因治療 により）と水不足の補正である。 安定した無症候性患者に対しては、経口または経鼻胃管による体液の補充 が効果的で安全である。

　血液量が減少した患者では、血清ナトリウム濃度の急速な低 下を防ぐために通常、生理食塩水または1／2生理食塩水に5％のブドウ 糖が入ったもので細胞外液（ECF）量を回復させる。 5％ブドウ糖液（D5W）は血清ナトリウム濃度を急激に下げ 過ぎるので、避ける。水分補充（rehydration）の間、血清ナトリウム 値を緩徐に下げる（急速な低下を避ける）ために、血清ナトリウム値 を頻回に測定する。

　高ナトリウム血症を補正するために必要な水の量は、以下の方程式を用 いて計算することができる。

　体内の水分量は、男性の場合およそ体重の 50％、女性では体重の40％である。たとえば、70kgの男性の 血清Na+レベルが160mEq/Lであるならば、自由水の不足は以下のように見積もられる。

　 一旦自由水の不足が計算されたならば、血清ナトリウム濃度の低下速度 が0.5〜1mEq/hとなるように、また最初の24時間でおよそ12mEq/Lを超えないような 速度で輸液を行う。残りはさらに48〜72時間かけて補正する（with a decrease of no more than approximately 12 mEq/L in the first 24 hours and the remainder over the next 48 to 72 hours.）。

• サイアザイド利尿剤の使用
• 腎不全
• 細胞外液（ECF）の減少（例えば、継続的な水摂取があるのに吐く）
• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）
• 浮腫（例えばうっ血性心不全、腹水を伴う肝硬変症）
• 甲状腺機能低下症
• 副腎機能不全

　低ナトリウム血症の大部分の症例は、血清浸透圧が低い（いわ ゆる低浸透圧性低ナトリウム血症）。 これに当てはまらない例外の1つでよくあるもの（the one common exception to this）はコントロール不良の糖尿病である。 高血糖は、血清ナトリウムが 基準値よりも低いにもかかわらず高浸透圧を起こす （高浸透圧性低ナトリウム血症）。

　低ナトリウム血症は急激に進んだりあるいは重症（120mEq/L未満）でない限り、症状がな いのが普通である。血清ナトリウムの急激な低下は、自由水を脈管から間質にシフトさせ、 脳浮腫を引き起こすことがある。この場合、患者は吐気、嘔吐、頭痛、易刺激性、無気力、 発作、昏睡を訴え、さらに死を招くことさえある。

低ナトリウム血症の治療

　低ナトリウム血症の治療は、ナトリウムの投与と血管内 自由水の除去である。SIADH が存在するならば、治療は推定される維持水分量の50〜66％への水分 制限である。無症候性低ナトリウム血症の補正 は、ゆっくりでなければならない。（すなわち）通常は１時間 につき0.5mEq/L 、最初の24時間で最大で約12mEq/Lとする。 低ナトリウム血症の急速な補正は、昏睡を引き起こす可能性がある。 昏睡の原因としては、 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination）または橋中心融解症候群（central pontine myelinolysis） が考えられる。これらは、脳組織からの急速な水の出入り （rapid fluid shifts into and out of brain tissue）によって 起こる致死的障害である^10-12。

　もし患者に神経学的異常が見られる場合、直ちに3％の食塩水を静注投与し、血清ナトリウム値を毎時1mEq/Lの速度で、 神経学的徴候がコントロールされるまで補正する。 痙攣発作を伴うときにはより速い速度で補正するよう（すなわち、血清濃度を毎時 2〜4mEq/L上昇させる）、推奨している専門家もいる。神経学的徴候がコントロールされたならば、毎時0.5mEq/L の速度で血清ナトリウム値を補正する（上げる）ように、3％の食塩水を静注投与する。

　補正に必要なナトリウム量（例えば、3％食塩水）を決め るために、体内のナトリウム不足量（Na+ deficit）を計算する必要がある。以下の公式を用いても良い（*女性の場合 0.6の代わりに0.5を用いる）。

ナトリウム不足量（mEq）＝（目標とする[Na+]―現在の[Na+]）Ｘ 0.6* Ｘ 体重（kg）

　一旦不足分が予測されたなら、不足分を補正するのに必要な3％食塩水 （513mEq/LのNa+）の量を決める（不足分を513mEq/ Lで除す）。4時間かけて（または神経学的徴候がよくなるまで）、 毎時 1 mEq/Lの速度で血清ナトリウム値を上昇させる。その後は毎時0.5mEq/Lで 上昇させるようにする。この投与量を計算するために、１時間でナトリウムを補正する （例えば0.5mEq/L）場合、それに、0.6（または女性の場合0.5）を掛けて、さらに体重を掛けた量を用 いる。このようにして、その時間で投与 すべきナトリウム量が計算される。頻回に血清ナトリウムをチェックし て、神経学的状況をモニターする。

　高マグネシウム血症の神経学的症状は筋脱力、麻痺、失調、嗜眠、 昏迷である。中等度の高マグネシウム血症では血管拡張を 来すことがある。重篤な高マグネシウム血症 では低血圧を来たすかも知れない。極端に高い血清マグネシウム濃 度では意識レベル低下、徐脈、不整脈、低換気、 そして心肺停止をひきおこすかもしれない¹⁵。

高マグネシウム血症の治療

高マグネシウム血症はマグネシウムを血中から取り除くカルシウムの静注によってなされる。もちろんマグネシウムが吸収される原因を除去すること（to eliminate sources of ongoing magnesium intake）が重要である。マグネシウムの値が低下するまで心肺機能の補助が必要になるかもしれない。10％塩化カルシウム液(5〜10ml[500〜1000mg] 静注)によって、しばしば致命的な不整脈が改善されるだろう。もし必要ならばこの投与量を繰り返し投与する。

　透析は重篤な高マグネシウム血症に対する第一選択の治療法 である。 もし腎機能が正常で心血管機能が十分保たれていれば、生食利尿（生食とフロセミド [1mg/kg]）が透析までの間、腎からのマグネシウムの排泄 を促すために用いられる。 生食利尿はカルシウムの排泄も増加させうる。そして 低カルシウム血症が進行すると高マグネシ ウム血症の症候を増悪させるだろう。

　低マグネシウム血症は上皮小体ホルモンの効果を阻害し、低カルシウ ム血症を引き起こす。低カリウム血症もしかりであ る。低マグネシウム血症の症状は振戦と筋線維束攣縮、眼振、テタニー、意 識変容、トルサードドポアンツ（torsades de pointes、多原性心室頻拍） などの不整脈などである。他には、失調、回転性めまい、痙攣、嚥下障害な ども起こしうる。

低マグネシウム血症の治療

　低マグネシウム血症の治療はマグネシウム値と患者の 状態によって決定さ れる。重症あるいは症状を伴う低マグネシウム血症患者には、1〜2gの硫酸マグネシウム（MgSO4） を 5〜60分かけて静注する。トルサードドポア ンツによる心停止の患者には 1〜2gの硫酸マグネシウムを 5〜20分かけて静注する。 もしトルサードドポアンツが間歇性で心停止と無関係ならば、 硫酸マグネシウムを 5〜60分かけて静注する。もし 痙攣が生じているならば、2gの硫酸マグネシウムを10分間かけて静注する。 低マグネシウム血症の患者の多くは低カルシウム血症を合併して いるので、カルシウムの静注は通常適切である¹⁶。

　血清総カルシウム濃度は血清アルブミン濃度に直接関 係している。血清アルブミン濃度が1g/dL上昇する毎に血清総カルシウム 濃度は0.8mg/dL上昇し、血清アルブミン 濃度が1g/dL低下する毎に血清総カルシウム濃度（粗訳1「血清カルシウム 量」）は0.8mg/dL低下する。

　（上記のように）血清総アルブミン濃度は血清総カルシウム濃 度と相関しているが、これに対しイオン化カルシウム濃度は血清総アル ブミン濃度に逆相関する。 血清総アルブミン濃度が低ければイオン化 カルシウムの割合は増加する。 低アルブミン血症の存在下では、血清総カルシウム濃度が低値 でなおかつイオン化カルシウムレベルが正常であるかも知れない。

　カルシウムは細胞膜上でカリウムやマグネシウムの作用に 拮抗する。このためカルシウムは高カリウム 血症や高マグネシウム血症の 治療に極めて有効である。

　高カルシウム血症の症状は通常、血清総カルシウム濃度が12〜15mg/dL以上 に達したときに出現する。 神経学的な症状としては、うつ状態、脱力、倦怠感、混乱など があり、カルシウム濃度がさらに高い場合には、幻覚、見当識障害、ト ーヌス低下、痙攣発作、昏睡を来たすことがある。高カルシウム 血症では腎の尿凝縮能が障害され、利尿から脱水症を来たす恐れがある。

　高カルシウム血症の循環 系に対する症状は様々である。血清カルシウムレベルが 15mg/dLを超えるまでは心収縮力が上昇する。これ以上になると 心筋抑制が出現する。 自己調節能（automaticity）が低下し収縮期が短縮される 。不応期が短くなることにより不整脈が出現する。高カルシウム 血症はジギタリス中毒を悪化させ、 一方、高血圧を起こしうる。それに加えて多くの高カルシウム 血症の患者は低カリウム血症を合併する。 どちらの病態も不整脈に関与する。血清カルシウム濃度が13mg/dLを超える 場合にはQT時間は典型的には短くなり、PR時間とQRS時間 が延長する。房室ブロックも出現し、完全房室ブロックに 発展する可能性がある。血清総カルシウム濃度が15〜 20mg/dLを超えると心停止にさえ陥りうる。

　高カルシウム血症による消化 器症状としては嚥下障害、便秘、消化性潰瘍、膵炎などがあり、 尿濃縮能を含む腎（機能）に対する影響としては、利尿、ナト リウム・カリウム・マグネシウム・リン酸の喪失があり、 また、小腸でのカルシウム吸収や骨からのカルシウム放出とい う、高カルシウム血症が増悪する悪循環も起こる。

高カルシウム血症の治療

　高カルシウム血症の治療は、患者に症状がある場合（典 型的には血清カルシウム濃度が12mg/dLを越える か、（訳者註：症状がなくとも） 血清カルシウム濃度が15mg/dLを越える時に必要である。すぐに行うべき治療 は血管内ボリュームの確保と尿からのカルシウム排泄を促 進することに向けられる。これは適正な心血管系および腎機能を持った患 者の場合には0.9%生食を300〜500ml/hの速度で、体液補正がされ利尿が起こ るまで点滴することで達成される。 体液補正がなされた後は、生食の点滴速度を100〜200ml/hまで 減らす。利尿はカリウムとマグネシウム濃度を減らすため、この治療を 行っている間はカリウムとマグネシウムの濃度を頻回に測定し、（正常 範囲内に）補正し維持する。

　血液透析は心不全や腎機能障害の患者において速やかに血清 カルシウム濃度を低下させるために行われる第一選択の治療法である。 また極端な高カルシウム血症に対しては、キレート剤（たとえば50mmol PO4を 8〜12時間かけて、またはEDTA10〜50mg/kgを4時間で）を用いて もよい。

　フロセミド(1mg/kg)の高カルシウム血症への使用には 異論がある（is controversial）。心不全の時にはフ ロセミド投与が必要であるが、骨からのカルシウムの放出を助長して 高カルシウム血症を悪化させる可能性がある。

　低カルシウム血症の症状は一般に、イオン化カルシウム濃度が2.5mg/dl 未満で起こる。症状は四肢と顔面の感覚異常、引き続く筋痙攣、手足の痙縮、 喘鳴、テタニー、痙れん発作などである。 低カルシウム血症の患者は、反射亢進を呈し、またChvostek徴候と Trousseau徴候が陽性となる。心臓への影響としては、心収縮力の低下 と心不全がある。低カルシウム血症ははジギタリスの毒性を増強する。

低カルシウム血症の治療

　低カルシウム血症の治療には、カルシウム投与が 必要である。急性の症候性低カルシウム血症の治療には 10％グルコン酸カルシウム液を、カルシウムとして93〜186mg（10〜20 ml）、10分かけて静脈注射する。 これに引き続き、540〜720mgのカルシウム（10％グルコ ン酸カルシウムで58〜77ml）を5％グルコース液500〜1000mlに溶解して、 0.5〜2mg/kg/hrの速度で投与する（総量は10〜15mg/kg）。 あるいは、10％塩化カルシウムを10分間で5ml（136.5mgの元素カルシウム） 投与し、その後6〜12時間かけて36.6ml（1g）を静脈投与する。 4〜6時間おきに血清カルシウム濃度を測定し、血清総カルシウ ム濃度を7〜9mg/dlに維持することを目指す。 また同時にマグネシウム、ナトリウム、pHの異常を補正する。未治療の低マグネシウム血症がしば しば治療抵抗性の低カルシウム血症をもたらすことに注意する。 それゆえ、低カルシウム血症の場合、特に最初のカルシウム投与 が奏功しなかった場合は、血清マグネシウム濃度を測定する。