第８部　急性冠症候群の患者の安定化

• 左心(LV)機能を保ち、心不全を防ぐため、心筋梗塞（MI）の患者で生じる心筋壊死の量を減らすこと。

• 主要有害心イベント（MACE）を予防すること：死亡、非致死的心筋梗塞、緊急血行再建術の必要な状況

• 急性の命に関わる急性冠症候群(ACS)の合併症を治療すること、例えば、心室細動 (VF)/無脈性心室頻拍（pulseless VT)、症状のある徐脈、不安定な頻脈である（第７部(2)：心停止の治療と第７部(3)：症候性徐脈と頻拍の管理を参照のこと)。

　急性冠症候群(ACS)の患者に対する推奨されるケアの概要は図１の急性冠症候群(ACS)のアルゴリズムに図示されている。Part 8では番号のついたアルゴリズムのBoxで強調されているケアの詳細について述べる。本文中のBoxの番号は、アルゴリズムのBoxの番号に対応している。

　この部分ではAMIという略語は、ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)か非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)かどうかに関わらず、急性心筋梗塞を指している。しかし、AMIの診断と治療は、ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の患者と非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)の患者でしばしば異なる。どちらが今議論されているか注意しなさい。

　ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の最初の数時間における心筋の救済に対し、治療介入は最も見込みのある利益を提供する。それゆえ、ヘルケアプロバイダーができるだけ素早く急性冠症候群(ACS)の患者を評価し、トリアージし、治療することは、絶対に必要なことである。治療の遅れは３つの区間で生じる：症状の出現から患者の認識まで、院外での搬送の間、そして病院内での評価の間である。症状の認識までの患者本人の遅れがしばしば治療までの遅れの最も長い期間を占める。

　急性冠症候群(ACS)に伴う古典的な症状は胸部の違和感であるが、上半身の他の部分の違和感、息切れ、発汗、悪心、ふらつきなどもまた症状に含まれる。AMIの症状は特徴的には狭心症よりもっと激しく、15分以上続く。非典型的な症状や急性冠症候群(ACS)の一般的でない違う臨床像（presentation）は老人、女性、糖尿病患者で多い。

　一般市民への教育のキャンペーンにより、一般市民が心臓発作の症状を認知し理解するようになったが、一過性の効果しかなかった。急性冠症候群(ACS)のリスクのある患者（そしてその家族）に対し、医師はニトログリセリンとアスピリンの適切な使用法、救急医療システム（EMS）の起動、24時間救急心血管治療を提供している最も近い病院の場所について話し合うべきである。最近のアメリカ心臓病学会/アメリカ心臓協会（ACC/AHA）のガイドラインでは、もし胸部の違和感が、ニトログリセリンの錠剤を１錠、ないし、ニトログリセリンのスプレーを使って５分経っても変わらないか悪化するならば、患者自身か家族が主治医に電話をしたり、病院まで車で行くよりも、救急医療システム（EMS）を要請することが推奨されている。

　緊急指令者（dispatcher）とEMS従事者（EMS provider）は、急性冠症候群(ACS)の症状を認識できるよう訓練されなければならない。緊急指令者（dispatcher）は、EMS従事者（EMS provider）が到着するのを待つ間にアスピリンアレルギーや活動性ないし最近の消化管出血の兆候の病歴がない患者に対し、アスピリン (160-325 mg)を噛む様に助言するべきである(Class IIa)。

　EMS従事者（EMS provider）は、症状の出現の時間を判断し、患者を安定化させ、トリアージし、適切な施設に搬送し、到着前通知を行えるよう訓練されるべきである。EMS従事者（EMS provider）はバイタルサインと心臓のリズムをモニターし、必要ならCPRと除細動を行えるよう備えておくべきである。

　EMS従事者（EMS provider）は酸素をすべての患者に投与しても良い。もし、患者が低酸素状態にあれば、酸化ヘモグロビン飽和度のモニターに基づき調節するべきである。(Class I) もし、患者がアスピリンを服用しておらず、アスピリンアレルギーの既往がなく、最近の消化管出血の証拠がなければ、非腸溶性のアスピリン (160-325 mg) を噛ませるべきである(Class I)。

　EMS従事者（EMS provider）は、もしメディカルコントロールで許可されており、患者が血行動態が安定している（収縮期血圧＞90mmHg（か普段の値より30 mmHg以上低下していない）で心拍数が 50〜100回/分の間）ならば 3〜5分の間隔で、3回までニトログリセリンの錠剤（かスプレー）を持続する症状に対して投与するべきである。EMS従事者（EMS provider）は、プロトコールかメディカルコントロールで認可された上でニトログリセリンに反応しない胸痛に対してモルフィンを投与できる。院外での安定化とケアに関する補足の情報は次のセクションに含まれる。

　院外での12誘導心電図と受け入れ施設への事前通報は診断を速め、線溶療法までの時間を短縮し、死亡率の低下につながるかもしれない。入口から再潅流療法までの時間（door-to-reperfusion therapy interval）の短縮は多くの研究では10-60分の範囲であった。EMS従事者（EMS provider）は現場滞在時間を少し伸ばす（0.2-5.6分）ことで診断的価値のある心電図を入手し救急部門に送信するという効率の良いことがができる。

　資格があり特別に訓練されたパラメディック（paramedics）や病院前看護師（prehospital nurse）は、救急医や心臓専門医と比べても、感度 71〜97％，特異度 91〜100％で、12誘導心電図の典型的なST部分の上昇（2つ以上の連続した誘導で1mm以上）を正確に同定できる。彼らはまた、無線や携帯電話を用いて、受け入れ病院に急性冠症候群(ACS)の患者の到着を事前通告することもできる。

　我々は都会や郊外の救急医療システム（EMS）に院外12誘導心電図の診断プログラムを実装することを推奨する。(Class I) . 急性冠症候群(ACS)の症状・兆候を持つ患者において、ルーチンで院外12誘導心電図を使用し、事前通告することが推奨される（Class IIa）。院外12誘導心電図と救急部門への事前通告が、再潅流療法までの時間を減らすことによって、ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の患者に対し利益をもたらすかもしれない。 院外でパラメディック（paramedics）が診断的価値のある心電図や彼らの心電図の解釈のどちらかを受け入れ病院に送信し、急性冠症候群(ACS)の患者の到着を事前通告することを推奨する (Class IIa).　もし、EMS従事者（EMS provider）がST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)を心電図で同定したならば、線溶療法のチェックリストを記入し始めることは合理的である（図2）

　臨床試験によって示されたのは、ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)や新しく出現したと思われる左脚ブロック（LBBB）のある患者において虚血らしい（ischemic-type）胸痛が発症してからできるだけ速く線溶療法を開始することの利点である。いくつかの前向き研究（LOE 1）で記載されているのは、ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の患者で線溶療法の禁忌のない人に院外での線溶療法が行われた場合、線溶療法までの時間が短縮し、死亡率が減少したということである。

　グランピアン州での早期 Anistreplase投与に関する研究（Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT)） に参加した医師は、病院で投与する患者より130分も速く、自宅で患者に線溶療法を施行し、院内死亡率を50％減少させ、早期に治療された患者群での1年生存率、5年生存率を改善させた。線溶療法を1時間遅らせることが死亡のハザード比を20％上昇させることになり、これは5年間で1000人につき43人が多く死亡することに相当する。

　院外での線溶療法の試験のメタ解析では、院外での線溶療法により、特に院内より60〜90分早く開始されたとき、転帰が相対的に17％改善したとされている。6,434人の患者が含まれる 6つの試験のメタ解析（LOE 1）では、院内での線溶療法を受けた群と比較して院外での線溶療法を受けた患者で全ての原因による院内死亡率の減少が認められ、（オッズ比: 0.83; 95％信頼区間: 0.70〜0.98）院外での線溶療法で1人の命を救うための治療必要例数は62であった。従事者（provider）の訓練や経験に関わらず結果は似たものであった。

　ECC Guidelines 2000では、院外での線溶療法を搬送時間が1時間以上の患者で考慮するよう推奨していた。しかし、最近のスイスでの研究（LOE 1）では、病院前での線溶療法の開始は、搬送時間の比較的短い（＜15分）都会での状況においてでさえ、薬剤投与までの時間を有意に減少させた。

　要約すると、禁忌のないST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の患者に対し、院外で線溶療法を開始することは安全で、実行可能で、理にかなっている。 (Class IIa) この治療介入は、訓練を受けたパラメディック（paramedics）や看護師、医師により、30分から6時間症状のある患者に対し行ってもよい。システム（System，EMSの意味と思われる）に必要な事柄としては、線溶療法のチェックリストを含んだプロトコール、心電図の入手と解釈、ACLSの経験、受け入れ施設と通信できる能力、ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の扱いに関して訓練/経験のあるメディカルディレクター（medical director）があげられる。継続的に質を改善していく過程が必要となる。院外での線溶療法を行うために運営上の課題があるならば、多くの救急医療システム（EMS）で、院外での線溶療法の開始そのものでなく、12誘導心電図の迅速な診断、迅速な搬送、救急部門への事前通知（口頭で心電図の解釈を伝えたり、直接心電図を送信する）に重点的に取り組むべきである。

病院外でのトリアージ

　病院と EMSのプロトコルとしては、患者を専門施設へ搬送・転送 する基準と、搬送・転送前に線溶療法を開始すべき基準を明確に定める必要が ある。 ACC/AHAガイドラインでは、転送適応の場合、来院してから 転送のために出発するまでの時間（a door-to-departure time）を30分 以内にすることを推奨している ¹²。特に 血管内治療を必要とする患者の場合、EMSのリーダー（訳者註：救急隊長)が内科的治療の みを提供する病院を迂回する方針を示すことは適切であろう。 血管内治療を必要とする患者には心原性ショック、肺水腫、広範な梗 塞を伴う患者や線溶療法が禁忌である患者が含まれる。

　現時点では、経験豊富な経皮的冠状動脈治療（PCI）施設への搬送を考慮し たトリアージと、地元の病院で治療を行う管理とで、（結 果を）比較した無作為試験は一つもない。 施設間転送におけるいくつかの無作為試験^78-80から推定 （extrapolation from several randomized trials・・ suggests）する と、初期経皮的冠状動脈治療（PCI）施設に直接トリアージされたSTEMI患者は、よ り早期に治療を受けられるためか、転帰が改善することが予想される。 急性心筋梗塞に対する病院前血栓溶解療法（CAPTIM）予備 試験（trial）⁸¹は、内科医同乗の移動ICU（a mobile intensive care unit）で60分以内に搬送できるならば、初期経皮的冠状動脈治療（PCI）施設 への直接搬送の方が病院前線溶薬療法よりも費用対効果比が良い（more cost-effective）ことを示唆している しかしながら、そのような方策が安全もしくは効果的であることを示唆 する直接のエビデンスはない。 いくつかの研究では煩雑な転送（a complicated transfer）がきわめて危険であると判 断された患者群は除外されている。

　結論として、現時点ではPCI非実施施設を迂回（bypass） してPCI施設に搬送する病院前トリアージを推奨するためのエビデンスは十 分ではない（クラス未確定）。 救急隊員（EMS providers）のための地域プロトコルを定め、 STEMIと疑われるまたは診断された患者の搬送先を導くのが適切 （appropriate）である。

施設間転送

　発症から12時間以内の全てのSTEMI症例には線溶療法かPCIのいずれかによる 再還流療法の適応がある（クラス I)。 フィブリン溶解療法しか行えない施設へ直接患者が来た場合には、同病院 に収容しフィブリン溶解療法を行う、初期PCIのために転送する、フィブリ ン溶解療法を行った後に専門施設へ転送するという 3つの治療選択がある。 この決定は症状の持続時間、合併症、禁忌そして患者との接 触から線溶療法開始までとPCIバルーン拡張までとの予測される所用時 間の差の比較（the time delay from patient contact to fibrinolysis versus potential delay to PCI balloon inflation） を考慮したリスク対利益評価により行われる。

　2つの前向き研究（LOE 2）^78-80と 1つのメタアナリシス⁸²にお いて、発症後 3〜12時間で初期PCIを実施していない病院を受診した（presented to a hospital without capability for primary PCI）STEMI患者は、同病院でフィブリン溶解療法を受けるよりPCI専門施設（年間76例 以上経験しているカテーテル治療医がいる）に転送した場合の方が転帰 が良かった（30日間における死亡、再梗塞、脳卒中の総発生率が改善）。 これらの研究ではバルーン拡張は治療 方針決定から93分以内に実施されていた^80,83-85。 このように、発症後 3時間を超えて経過している （presenting ＞3 hours from onset of symptoms）STEMI患者では、 ごく短時間で転送できる時には（the transfer can be accomplished as soon as possible）、初期PCIが出来ない施設から実施できる施設 への転送適応がある（interfacility transfer is indicated）。 ACC/AHAガイドラインでは90分以内の治療開始を推奨している¹²。 発症から 3時間未満のSTEMI患者において、院内での線溶治療薬 即時投与と初期PCIのための転送のどちらが優位であるかは確立され ていない（クラス未確定）。

病院内線溶療法とPCIのための施設間転送

　1980年から90年代にかけてのデータは線溶療法とPCI実施施設への搬送を併 用する方針を支持しなかった（LOE 1^86-88とメタ分析^89-91）。 しかしこれらの研究はいずれも病院内線溶療法に関するものであり、ま た、ほとんどの研究は冠動脈ステント留置が行われるようになる前、現在 使われている薬剤や経皮的なテクニックがない頃に調査が終了していた。 3つの小規模な無作為試験（LOE 1）^92-94は線溶療法とPCIのた めの転送との併用を支持している。 しかし、線溶療法施行後にPCIを行うタイミング、PCIの ために転送することが必要な患者の選別、冠動脈ステントの使用や対 照群の治療法はそれぞれの試験で明らかに異なる。 最新の試験⁷⁹は規模がかなり小さく、また（訳者註：わずか） 1年間の経過観察で早期のPCIの有効性を示している ⁹⁴。

　現時点では、一般病院での線溶療法がうまくいった後に、早期のPCI （例えば24時間以内）のために患者をルーチンに搬送する ことを推奨するには十分なエビデンスがない。 病院外での線溶療法の使用後に早期のPCIを行うことの是非を 主目的として設定された研究はない（訳者註）。

訳者註：原文は「The use of out-of-hospital administration of fibrinolytics followed by early PCI has not been specifically studied. 」となっているが、「specific」に関してやや意訳を 入れて、上記のように訳した。

特別に転送を考慮すべき事項

　ショック徴候を示す患者(肺鬱血、心拍数＞100bpm、そしてSBP＜100mm Hg)では特別に搬送を考慮することが適切である（special transfer considerations are appropriate）。 第2回米国心筋梗塞登録（The Second National Registry of Myocardial Infarction） によると、AMIにショックを伴う患者での死亡率は、線溶療法で治療 された患者より当初からの方針として（treated with PCI as a primary strategy） PCIで治療された患者の方がより低いことが示された⁹⁵。 SHOCK（心原性ショックに対して閉塞した冠動脈を緊急に再開 通させるべきか、Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock）トライアルにおいて、心原性ショ ック患者 152人が無作為に早期血管再建（ERV）方略に割り当てられ、一方 150人の患者が線溶療法を含む最初は内科的安定化をはかる方略に割り 当てられ、また25人は遅れて血管再建術を受けた（had delayed revascularization）⁹⁶。 30日時点での死亡率には差がなかったが、6カ月時点での死亡率 はERV群で有意に低かった（50.3％ 対 63.1％）。 75歳未満の患者の事前のサブグループ分析（a prespecified subgroup analysis）によると、早期血流再開は30日時点 の死亡率の15.4％の低下と 1年生存率の改善をもたらした⁹⁷。 初期または早期PCIを受けた患者と線溶療法のみの患者 との間で転帰の直接比較をした報告はない。

　一般病院もしくは病院外での線溶療法がうまくいった後に早期のPCIのた めに安定した患者をルーチンに転送することを推奨するには 十分なエビデンスはない。 75歳未満の患者と、心原性ショックを伴うあるいはSTEMI発症 から36時間以内に虚血症状が持続している75歳を超える患者は、ショ ック発症から18時間以内にERVが行えるのならば、ERVが行える経験豊 富な施設に転送されるべきである¹²。

　救急部門（ED）の従事者はACSの可能性のある患者を素早く評価し なくてはならない。 ED従事者は、モニターが患者が装着され 12誘導ECGが得られる間 に、理想的にはED到着から 10分以内に、的を絞った病歴聴取をするべきで ある（病院到着前に情報が得られていない場合）⁹⁸。 評価は、胸部不快感、関連した徴候や症状、心イベントの既往、ACSのリスク因 子およびフィブリン溶解剤や他の治療が禁忌となりうる病歴に重 点を置くべきである。 この初期評価は効率的に行わなければならない。なぜならば、もし患者が STEMI である場合、再還流療法の目標は到着後 30分以内に線溶療法を開始すること（「ドアから薬剤投与まで」 を 30分以内に）、もしくは到着後 90分以内に PCIを行うことで ある（カテーテル室での「ドアからバルーン拡張まで」を 90分以内に）。

　病院内評価の時期に遅れが起こりうるのは、ドア door からデータ data（ECG）、データからディシジョン decision（方針決定）、 そしてディシジョン（方針決定）からドラッグ drug（薬剤投与）（あるいはPCI) の間である。 院内治療におけるこの 4つの主要なポイントは、一般に「4つの D」と呼ばれる⁹⁹。 全てのED従事者はこれらのポイントにおける遅れを最小にすることに集中しな ければならない。 病院外搬送時間は治療時間までの遅れの 5％しか占めておらず、病院内での評価 にかかる時間がこの遅れの 25〜33％を占めている^100,101。

　身体所見をとることで、診断決定を補助しまた同 様の症状を引き起こす他の疾患の除外や ACSに関連した合併症の評価を行う。 臨床徴候や症状から ACSを疑うことはできるものの、いずれか単独の徴候ある いはいくつかの徴候と症状の組み合わせだけで診断を確定できることを支持す る科学的証拠はない^102-105。

　ACSの徴候を示す患者では、医師は心電図所見（図１、Box 4）を用いて 以下の 3つの内の 1つのグループに分類する。

1. ST上昇もしくは新規とみられる LBBB（Box 5）は 2つ以上 の隣接する胸部誘導、もしくは 2つ以上の隣接する 四肢誘導において 1 mm（0.1 mV）より高い ST上昇 をみることによって特徴付けられ、ST上昇 MI（STEMI）として分類される。

2. 0.5 mm（0.05 mV）を超えるの虚血性 ST低下、もしくは痛みや 不快感を伴う活動的な陰性 T波（dynamic T-wave inversion）は高リスク UA/非ST上昇MI（NSTEMI）として分類される。 20分未満の非永続型、もしくは一過性の 0.5 mm以下の ST上昇もまた、この分類に含まれる。

3. ST部分あるいは T波での正常波形あるいは確定できない変化 （normal or nondiagnostic changes）は（訳者註：これのみで ）結論付けることはできず、更なるリスク階層化が必要である。 このカテゴリーは正常波形の患者及び 0.5 mm（0.05 mV）未満の ST変化か 0.2 mV 以下の T波逆位を伴う者も含む。 更なる検査（あわせて機能検査）を行うことが妥当である。

心臓バイオマーカー

　心筋由来クレアチンキナーゼ（CK-MB）より感度の良い新 規心臓バイオマーカーは、診断、リスク階層化および予後決定に有 用である。トロポニン値が高ければ高いほど致死的な転帰と関連する ¹⁰⁶。 トロポニンが上昇している患者では、血栓量と微小血管塞栓が増加している。

　心臓バイオマーカーは患者の初期評価の際に得られる必要があるが、これら の結果を待つことで STEMI患者の治療方針決定や再還流療法が遅れてはならない。 持続性の胸部痛が 6〜8時間続かない限り、最初の 4〜6時間では感度が低い（insensitive）ため 、これらのテストには重大な限界がある。 この理由から、心臓バイオマーカーは病院前の状況では有用ではない^107-112。

　連続した指標テスト（CK-MB と心臓トロポニン）は時間がたつに つれて心筋梗塞を検出するのに感度が良くなっては来るが、当初の 4〜6時 間はいぜん感度が低い^113,114。

　STEMIの患者は通常、心外膜の冠血管が完全に閉塞している。 治療の主軸は血栓溶解薬投与（薬理学的な再灌流）または一次 PCI（機械的な 再灌流）による再灌流療法である。 医療従事者は STEMIの患者を直ちに識別（identify）し、血 栓溶解療法とPCIの適応と禁忌を迅速に鑑別（screen）す るべきである。

　AMIの患者と出会う最初の医師は、再灌流療法の必要性を決定し、その投与 （表1、2参照）を指示できな ければならない。 患者が線溶療法の基準を満たしているならば、door-to-needle 時間（needle 時間とは線維素溶解薬の注入開始時間である）が 30分以内である ことが望ましい。 心臓のバイオマーカーの結果を得ることは、線溶療法や PCI （the administration of fibrinolytic therapy or referral for PCI）実施の前提とはならない。 これらは早期の STEMI患者において多くの場合、正常値を呈する。 心臓病専門医または患者のかかりつけ医師に相談すること は治療を遅らせ病院での死亡率の増加をもたらすため、境界症 例や不確定症例にのみ勧められる¹¹⁵。 血管造影とPCIができる病院は救急部門でのトリア−ジ （ED triage）と初期管理の方針を定めた（directing） 明確なプロトコルを持つべきである。 再灌流の方法に関する混乱（例えば線溶療法にするか PCIにするか等）は 最終的な治療を遅らせてしまう。

　ST上昇がない場合、虚血性胸痛 （ischemic-type chest pain）を訴える患者では ST低下がみられるか、または診断できないか 正常な心電図を呈する。 ST低下により主要有害心イベント（MACE）のリスクが高い患者群が識別される。 虚血性胸痛を伴う患者で、NSTEMIまたは正 常か診断できない心電図を示している場合は、線溶療法は 有益ではなくまた有害かも 知れない¹¹⁶。

　多くの患者が ACSを持たないであろうが（例えばそ の心電図変化が左室肥大などによるものと診断される場合)、 初期トリア−ジと治療の段階では、抗血小板 薬、抗トロンビン薬の投与と抗狭心症治療を適切に行うべきである。 これらの患者は通常（訳者註：冠血管を）部分的にある いは間欠的に閉塞する血栓を持っている。そしてその 臨床像は、形成され分解されるという血栓の動的な性質に相関 して変化する（例えば病像が増悪したり軽快する）。

　CK-MBや心臓トロポニンなどの経時的な心筋マーカーは 患者評価の途中で得られる。 心筋トロポニンの上昇は、評価のどの時点においても、主 要有害心イベント（MACE）のリスクが高まっていることを示す。 いくつかの研究によると、トロポニンが上昇した患者に対し ては小分子糖タンパク質(GP)IIb/IIIa阻害剤療法による治療と早期の侵襲的 治療（心臓カテーテルと可能であれば再灌流治療）が最良の処置 であった。 医師は他の障害、例えば心筋炎やうっ 血心不全、肺塞栓も心筋トロポニンを上昇させうることを知っておく必要 がある。

リスクの層別化

Braunwald階層化

　胸痛患者をリスク階層化するには多くの 方法がある。 よく知られているアプローチは「不安定狭心症患者の管理に関するACC/ AHA作業グループ（the ACC/AHA Task Force on the Management of Patients With Unstable Angina ）の Braunwaldらによって最初に提案され、後に 修正されたものである^11,117-120。 このアプローチは病歴や臨床所見、検査所見および ECG所見（ECG variables）の組み合わせに基づいている。

　表３はいくつかの出版を経ながら、Braunwaldらによって継続して作業されて いるものの修正版である^118,120,121。 患者は最初に、その症状が不安定な冠動脈病変（CAD）による可 能性が高いかどうかによってリスクの階層化がなされる。 CADのリスクが中等度または高い患者は、 主要有害心イベント（MACE）のリスクによってさらに分類される。 この 2番目の分類は、抗血小板薬と抗トロンビン薬などのより積極的な薬剤や、 侵略的な戦略（カテーテル）が有効である、中程度または高いリスクの患者 を予測して識別することに役立つ。

TIMIリスクスコア

　主要有害心イベント（MACE）のリスクはさらに研究され改良されている。 重要な「心筋虚血における血栓溶解（Thrombolysis in Myocardial Ischemia, TIMI）リスクスコア」 を提唱した研究者たちは、 TIMI-11Bと不安定狭心症／非ST上昇型心筋梗塞（UA/NSTEMI）^122,123 に対する ESSENCE（非Q波冠動脈イベントにおける皮下 Enoxaparinの効果と安全性）トライアル、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）に対する In-TIMEトライアル¹²⁴からの データを使用した。 TIMIリスクスコアは 7つの独立した予後変数（表4）から成っており、 これらの7つの変数は、14日以内の少なくとも１つ以上 の次のような一次エンドポイントの発生と関連している。すなわち死亡、新規もしく は再発の心筋梗塞（MI）、または緊急の血行再建の必要性である。 スコアは複雑な多変量解析から計出されたもので、直観（counterintuitive） とは反対の変数を含んでいる。伝統的な心臓のリスク因子が主 要有害心イベント（MACE）とあまり関連していないことは、注 目に値する（is useful to note）。 例えば、直前 7日以内のアスピリン使用は、悪い結果となる因子 （an indicator of a bad outcome）ではないようである。 しかし、アスピリン使用は実際、最も強力な予知因子であるとわかっている¹²²。 アスピリン使用という情報により、リスクが高い患者、言い換 えると（higher risk or）冠動脈疾患（CAD）に対する治療が進行中だが 治療が奏功していない（on active but failed therapy for CAD）患者 群（a subgroup of patients）を識別することができる。

　TIMIリスクスコアの作成者は、患者を 3グループに分けてこのス コアの有用性を実証した。そして 4つの臨床研究^124-128によって、 スコアと転帰の間に有意な相関があることが示された。これらの所見は、 TIMIリスクスコアが、治療決定のための指針（a guide to therapeutic decisions）として有用であることを立証している。このリスク評価 （risk assessment）に関するのPDAファイルは www.TIMI.org からダ ウンロードすることができる。

　患者を 3つのリスク層の 1つに分類することによって、Braunwaldリスクス コア（表３）とTIMIリスクスコア（表４） は、急性冠症候群（ACS）（日本語追加）の 患者における主要有害心イベント（MACE）のリスクを予測す るための優れた（dominant）臨床指針として役に立つ。 リスクの層化（risk stratification）は、胸痛または狭心症など（angina equivalent）によって引き起こされた可能性がある症状を伴う、多数を 占める（lager）一般的な患者にではなく、冠動脈疾患（CAD）による症　 状に対するリスクが中等度か高い患者に適用することができる。 リスク層化は、臨床医に対して、主要有害心イベント（MACE） のリスクが中等度または高い患者を治療に向けさせることができ （enables clinicians to direct therapy to those patients at intermediate or high risk of MACE）、一方、このリスクが低い患者 においては不要な治療とこれに伴う副作用の可能性を避ける事ができる。

　TIMIリスクスコアは、治療推奨（therapeutic recommendation）を評価す るためのまず使用すべきツールとなった。リスクスコアが高い患者においては、より新 しい治療のいくつかによってますます大きな利点が得られるかもしれない。

　TIMIトライアルの1つの副産物（one additional product）と して、冠動脈血流のTIMIグレード評価システムがある。TIMIスタディ の研究者たちは冠動脈灌流スコアシステムを開発し、0（流れ無し）から 3（正常の、活発な流れ）の 4段階に冠動脈の再灌流の程度を特徴付けた （characterize）。このTIMI評価システムは現在、冠動脈疾患（ACS） の多くの介入試験で転帰予測の手段として用いられている。

早期、侵襲的治療の適応

　リスク層化（図1、Box12）は、臨床医が、侵襲的 な（invasive）治療戦略によって対応す るべき非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）と不安定狭心症 （UA）の患者を同定（identify）するのに役立つ。 そして、冠動脈造影は臨床医が冠動脈バイパスグラフト (CABG)または経皮的冠動脈介入術（PCI） による血行再建術が必要かどうかを決定す ることを可能にする。

　「心肺蘇生と救急心血管治療のための国際ガイドライン2005」 （The 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC）は本ガイドライン独自の 予測因子（indicators）によって、ハイリスクの患者を定義する。なお この予測因子はより厳密に分類されたスコアである TIMIリスクスコア¹²² とかなりの程度まで重なっている。

• 新しいST低下とトロポニン陽性
• 症状が持続的、または再発性（persistent or recurrent）
• 血行動態不安定、または心室頻拍
• 左心機能低下（駆出率＜40％）
• 多枝病変冠動脈疾患（CAD）を示唆する心電図 または機能的な検査結果

正常または診断できない心電図変化（Box 13〜17）

　正常のまたは診断できない心電図の患者の 大多数は急性冠症候群（ACS）ではない。 このカテゴリーで急性冠症候群（ACS）の患者はたいてい、リス クが低いか中程度である。 （冠動脈症候群管理における）医師の目標の一つは、リスク層化をして それぞれの患者に適切な診断や治療を行えるようにすることである。 これらの戦略は、リスクが低いまたはリスクがほとんど無い 患者が不利益を受ける（例、抗凝固療法、および侵略的な心カテーテル法） の を避ける一方で、リスクの高い患者を（侵襲的治療の）ターゲットにしている。

　明らかな肺うっ血症状がみられる患者全てと、動脈血酸素飽和度90％未満の患者には酸素投与を行なう（Class I ）。治療開始後6時間までは全てのACS患者に補助的に酸素を投与するのも理にかなっている（Class a ）。補助的な酸素投与により、動物実験で虚血心筋の範囲を少なくおさえることができたという報告³¹がある。さらに、 STEMI（ST上昇型心筋梗塞）の患者に対しては、酸素投与によって、ST 上昇の程度を減少させたという報告も見られる³⁵。ヒトに対する臨床試験で補助的な酸素投与ありと酸素投与なし（room air）を比較したものでは、MI の患者における補助的な酸素投与の長期的な有用性は示されていない³⁰ が、無症候性の低酸素血症や、呼吸機能が不安定な患者に対しての短期間の酸素投与は有用である。どのような患者にも重要なことだが、重篤な慢性閉塞性呼吸器疾患 の患者では特に、低換気に注意して観察しなければならない。

　病院外の状況⁴⁷を含め、アスピリン（アセチルサリチル酸[ASA]） の早期投与による死亡率の減少が数例の臨床研究から明らかにされている^47,129-131。 複数の研究がアスピリン投与の安全性を支持している。したがって、明らかにアスピリンアレルギーの既往がある患者を除き、ACS 疑いのある患者全てに、できるだけ早く、非腸溶性アスピリンを投与すべきである。

　アスピリンは、トロンボキサンA₂合成をほぼ完全に抑制することによって、迅速な抗血小板作用を発現する。さらに、アスピリンは冠動脈の再閉塞とフィブリン溶解療法後の虚血の再発の頻度を減少させる。Second International Study of Infarct Survival(ISIS-2)では、アスピリン単独でAMI による死亡を減少させたということが示され、ストレプトキナーゼの効果に相加的な効果を示すことがわかった¹²⁹。145の臨床研究のレビューでは、アスピリンはAMI患者全てにおいて vascular events（＝心筋梗塞、脳卒中およびこれらによる死亡）を確実に減少させることがわかっており、ハイリスク患者では致死的ではない AMIと vascular death(= 脳卒中や心筋梗塞による死亡)を減少させた¹³²。アスピリンは UA （不安定狭心症）患者にも効果的である。多量の投与が行なわれる場合もあるが、標準的な投与量（160〜325 mg）が推奨される。 噛んで服（の）む(chewable)剤型や水溶性アスピリンは呑み込める錠剤よりも吸収が速い^133,134。

　ACSが疑われる患者に対しては、院外でも救急外来でも、早期に噛むアスピリンChewable Aspirinの１回（160〜325mg ）投与をすることが推奨されている（Class I）。他の規格のアセチルサリチル酸[ASA] （水溶性、経静脈的投与）も噛んで飲むタイプと同様の効果が期待できる。アスピリン座薬（300mg ）も安全に投与できるため、嘔気、嘔吐症状が強い患者や、上部消化管疾患のある患者に対しての投与を考慮しても良い。

　ニトログリセリンは虚血による胸部症状に対し、鎮痛効果がある。さらに、冠動脈（特にプラークの破壊が起こった 部位）や末梢の動静脈の血管床を拡張させるなど、循環動態に対しての有益性がある。しかし、ニトログリセリンの 治療上の有益性には制限があり、AMI患者¹³⁵ では、経静脈的、経口的、あるいは経皮的に、常時使用することを支持する決定的なエビデンスはない。このことに留意し、有病率と死亡率を減少させる効果が証明されている他の薬剤 （βブロッカーや、ACE）が低血圧により使用できない場合には特に、これらの薬剤の使用を注意深く考慮する必要 がある。

　経静脈的ニトログリセリンは次のような状況に適応がある（Class I）

• 虚血性の胸部不快感が続いている
• 高血圧の治療
• 肺うっ血症状の治療

　虚血性の胸部不快感のある患者には、舌下またはスプレータイプのニトログリセリンで、痛みが治まるか血圧低下で 投与できなくなるまで、合計3回まで３〜5 分おきに投与してもよい。経静脈投与のニトログリセリンは、で胸部不快感が続いている場合や、高血圧コントロール、左心不全を合併したSTEMI（ST 上昇型心筋梗塞）による肺うっ血の治療に適応がある（Class I）。再発性の虚血発作の患者の場合は最初の24〜48時間は硝酸剤(nitrates) が適応となる。急速滴下が必要とされる状況では、長時間作用型の剤形よりもむしろ、経静脈的投与の剤型が使用されるべ きである。

　硫酸モルヒネは硝酸剤で改善のみられない持続する疼痛に対する鎮痛薬で、ACS に合併する肺うっ血の見られる患者にも効果がある。モルヒネは心室の前負荷と酸素需要を軽減する血管拡張薬である。このため、循環血液量減少の可 能性のある患者には使うべきではない。低血圧が進行する場合は、下肢挙上と、輸液負荷を行いながら、肺うっ血の 増悪症状があらわれないか注意深く観察する。静脈内投与で2〜4mgで開始し、５〜15分ごとに2〜8mg ずつ追加投与していく。

• 再灌流までの時間が短い^136,140
• 梗塞関与動脈が完全に開通しており、また開通状態が維持され、正 常な血流がある（TIMI grade 3、訳者註）^141,142
• 微小血管灌流が正常116,143-145 正常^116,143-145

訳者注：Thrombolysis in Myocardial Infarction Trial (TIMI)の分類
・Grade 0
　完全閉塞で順行性血流を認めない
　全く病変部より末梢が造影されない
・Grade 1
　明らかな造影遅延があり、末梢まで造影されない
　わずかに冠動脈は造影される程度
・Grade 2
　造影遅延を認めるが、末梢まで造影される
　冠動脈は末梢まで造影されるが造影剤が冠動脈内にたまってしまう
・Grade 3
　末梢まで正常に造影される
　全く正常の冠動脈血流
（参考ウェブ：http://tomochans.exblog.jp/2979289/）

　禁忌に該当せず、危険性よりも有益性が優先する（a favorable risk-benefit stratification）と考えられる場合 には、線溶療法は、発症後12時間以内で心電 図上ST上昇型心筋梗塞（以下、STEMI）の所見（隣接する胸部誘 導あるいは四肢誘導２つ以上でST上昇＞1mm、あるいは新しく発症したと考 えられる左脚ブロック）を呈する患者に対す る再灌流療法の際の、１つの選択肢である（Class I) 。 禁忌とならる条件がない場合は、発症12時間以内で心電図所 見上、後壁の心筋梗塞が明らかな患者への血栓溶解薬の 投与も有効と考えられる（Class IIa）。

　救急医は、救急部と循環器スタッフによってあらかじめ決定 された治療方針に従い、適応のある患者に対し、できるだけ早 く血栓溶解薬を投与するべきである。 目標は救急外来への入室からCAG 開始までの時間（door-to-needle time）を30 分以内とすることである。治療までの時間を短縮することに最大限の努力 が払われなければならない。発症から70分以内に治療が行なわれた患者で は梗塞巣が50％以上減少し、死亡率が75％低下したことが 示されている¹⁴⁶。 線溶療法における22の無作為対象臨床試験の 蓄積データによると、線溶療法が1 時間以内 に行なわれた場合1000人あたり65人が救命され、本療 法が3時間以内に行なわれた場合には1000人あたり累積131人が救命されることが わかった¹⁴⁷。 血栓溶解薬は発症から12 時間以内に使用される と有益である可能性がある^148,149。

　線溶療法は、発症から24時間を越える患者や、 心電図上ST低下を認める患者には（後壁梗塞が疑われる 場合を除き)、行なわれるべきではない（Class III)。

フィブリン溶解療法の危険性
（Risks of Fibrinolytic Therapy）

　血栓溶解薬を投与する医師は、個々の患者につ いての真の臨床上の有益性を慎重に検討（weigh）できるように、 投与に関する適応、禁忌、有益性、主な危険性について知っているべきである （表１参照）^150,151。 得られる可能性のある臨床的利益（overall potential clinical gain）の全体が相対的 および絶対的禁忌による不利益をどのくらい上回るかが、この治療の 真の臨床上の有益性ということになる（requires integration of ・・contraindications versus ・・ clinical gain）。

　広汎な心電図変化が認められる（広汎な急性心筋梗塞を強く 疑わせる（consistent with a large AMI））患者や 頭蓋内出血のリスクの低い患者の場合、 線溶療法は最も有益性が高いと考えられる¹³⁶。 急性冠症候群が強く示唆される症状のある患者で心電図 上左脚ブロックが見られる患者も、線溶療法（intervention）の良い適応である。 その理由は、広範囲の急性心筋梗塞に合併する左脚ブロックは最も死亡率が高いから である。 血栓溶解薬は、心筋梗塞の既 往、糖尿病、心原性ショック、頻脈、低血圧のような合併病態のある患者群 において有益性が 示されている¹³⁶。 下壁梗塞に対する線溶療法は、右室梗塞を合併する症例 （V₄RのST上昇か前壁誘導でST低下）以 外では、有益性はあまり高くない。

　高齢者（＞75歳）は死亡の絶対的リスクが高いが、 絶対的な有益性については若年者と同程度と思われる。 発症から12〜24時間後に行われた線溶療法には、多少の有益性（a small trend for benefit）が みられるのみである。 脳卒中の発症頻度は年齢とともに上昇するた め^152,153、線溶療法の相対的有益性は減少する。 高齢であることは、非出血性脳卒中 の発症を予想する上で、もっとも重要な基本的条件 となる¹⁵²。 ある大規模臨床研究からは、85歳未満の患者へのtPAの投与の増加に伴い、 早期死亡率と1年後の死亡 率が低下したこと¹⁵⁴が報告されている。 しかし、最近の後ろ向き解析により、75 歳を超える患者において、特別に生存率に有利に働く事はなくかえって危険性 がある（found no specific survival advantage and possible risk）ことが判明した ¹⁵⁵。 高齢者における危険性と有益性に関わる因子を明らかにするために、 さらなる研究が必要である。

　救急外来受診時に高血圧（収縮期血圧＞175 mmHg）が認められる患者は、線溶療法後に脳 卒中を発症するリスクが高くなる¹⁵⁶。 脳卒中のリスクを減少させると証明されてはいないが、現 在の臨床の現場では、血栓溶解薬投与前に血圧を下げる事が勧められている ¹⁵⁶。 収縮期血圧＞180mmHg あるいは拡張期血圧＞110mmHg の急性冠症候群 患者に対する線溶療法は相対的禁忌となる。 この収縮期血圧の上限は、急性虚血性脳卒中に対する線溶 療法の適応基準で用いられている上限値 である185mmHgよりも、少し低いこと、さらに拡張期血圧110mmHgは脳卒中に 対するtPA投与の上限と同じであること（Part 9「Adult Stroke」を参照のこと）に注意する。

　ストレプトキナーゼ^129,140,157、アニストレプラーゼ^158,159、 いろいろな剤型のアルテプラーゼ^147,160,161、レテプラーゼ^162,163、 テネクテプラーゼ^138,164などの様々な血栓 溶解薬が臨床使用可能である。用いられる薬剤は、投与の 簡便性、費用、各施設の好みによって決められる。

頭蓋内出血

　線溶療法は、死亡の原因となる出血性脳卒 中発症の危険性増加に、多少ではあるが、明らかに（small but definite）関連している。 tPA（alteplase）とヘパリンを使用したより強力な線溶療法は、ストレプトキナーゼとアスピリンより も危険性が高い ^147,165。 初診時に患者の危険度判定をするのに役立つ臨床因子は年齢（65歳以上）、低体重（＜70kg）、来院時 の高血圧（180/110mmHg以上）、tPAの使用である。 危険因子の数により脳卒中の発生頻度を予測することがで き、危険因子なしでは0.25％、リスクファクター3つでは3％となる ¹⁵¹。 臨床医が使用することのできる危険因子による予測法がいくつか提示されており、 Simmons¹⁵¹、CoOperative Cardio Vascular Profecct¹⁶⁶、 In-Time 2 Trial¹⁶⁷などがある。

　ステント留置の有無によらず、冠動脈血管形成術（angioplasty）がPCI としてはもっとも頻繁に行なわれる方法である。 死亡、脳卒中発生、再梗塞を複合エンドポイント（combined end points）として検討した多くの研究で、PCIがフィブリン溶解療法 よりも優れていると示されている ^{78,80,82,96,168-173}。 しかし、この結果はPCIの経験の豊かな 医療機関（ST上昇型心筋梗塞に対して年間200を越えるPCIを施行、心臓外科対応可能） において、熟練した医師（年間75を越えるPCIを行なう）がPCIを行なうというような 医療環境の整った状況で達成されたものである。

　現時点では、熟練したスタッフがいて、来院からバルーン拡張までの時 間（door-to-balloon time）が90分以内、あるいは線溶療法の開始からバ ルーン拡張開始までの時間差が60分以内ならば、発症 3〜12時間以 内のST上昇型心筋梗塞に対しては、線溶療法を行わずに最初にPCIを行なうこと （primary PCI）が勧められる（Class I) 。 線溶療法が禁忌と考えられる患者に対しても PCIが勧められ、 心筋梗塞の合併症状で心原性ショッ クや心不全を呈している患者に対してもPCIを行うのが適切と考えられる。

　発症から3時間以内に来院したST上昇型心筋梗塞（粗訳 の患者の治療を行なう際には、（治療までの）時間短縮がより重要となる （more time-sensitive）。そして（この場合に）ある一つの治療法 が他の治療法よりも優れているとする適切な研究はない（Class未確定）。 このように発症後早期に受診した患者（"early presenter"）でも、 時間をかけて転送されると、線溶療法よりも先にPCIを行なうことの有益性は失われると考えら れる。

　クロピドグレルは2つの院内無作為比較試験（LOE 1）^179,180 と4つのポストホック解析（post-hoc analysis）（LOE 7）^181-184でその有用性が示されている。 これらの試験では、急性冠症候群（以下、ACS）の患者で心筋 の生化学的指標の上昇または心電図の虚血性変化が認められた者では、 来院から4時間以内であればアスピリンとヘパリンにクロピドグレルの投与を加えると 脳卒中や主要有害心イベント（MACE、訳者註）が減少した。 アスピリンと比べクロピドグレルが出血性合併症を増加させないことを 裏付ける研究が1つある¹⁸⁵。 クロピドグレルがST上昇のないACS患者に対して、待期的PCIの少なくとも 6時間前に 投与された場合には、28日後の有害虚血性イベントの発生が抑制される （LOE 1）¹⁸⁶。

訳者註： 主要有害心イベント（MACE）は major cardiac events の略で、治療後30日における死亡、 Q波または非Q波性心筋梗塞を起こしたり、緊急冠動脈バイパス術、緊急 標的血管再血行再建術などを受けることなどを指す。

　線溶療法、アスピリンおよびヘパリン（低分子量ヘパリン（LMWH）もしくは未 分画ヘパリン（UFH））で治療された75歳までのST上昇型心筋梗塞 患者に対して、クロピドグレルを初期投与量として300mg（その後院内で8日 間毎日75mg）投与した場合、冠動脈の 開存率が改善し、主要有害心イベント（MACE）が減少した¹⁸⁷。

　Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events（CURE）試験では、クロピドグレル内服から 5〜7日の 間に冠動脈バイパス術（CABG）を受けた2,072人の患者において、 出血性合併症（頭蓋内出血は含めず）が増加したことが報告されている¹⁸⁴。 さらにこの試験のpost-hoc解析では、命に関る出血性合併症が多い傾向があった。 その後行われたリスク・ベネフィット解析ではCABGを受け る患者に於けるクロピドグレルの出血の危険性はそれほど高くないことが 示された¹⁸⁴。 最近行われた大規模前向き試験（LOE 1）¹⁸⁴では、クロピドグレル服用 5〜7日の間にCABGを受けた患者において、出血性合併症増加は認め られなかった。 ACSの患者では、これらの薬剤を投与した場合の出血性合併 症の危険性と投与しない場合の、周術期におけるACSイベント再発の危険性とを 天秤にかけなくてはならない。 大規模なCURE試験のすぐ後に出た（訳者註：2004年発表）ACC/AHA の最新ガイドライン（current ACC/AHA guidelines）では、CABG が予定されている患者に対しては術前の 5〜7日間、クロピドグレルを投 与しないことを推奨している¹²。 現在進行中の試験でその効果とリスク・ベネフィットを評価 中である。

　プロバイダーはこれらの所見を基にして、心筋マーカーの上昇 または新たな虚血性心電図変化（ST上昇型心筋梗塞（STEMI）を除く）¹⁸⁴ を呈するACSで、薬物療法かPCIが予定されている救急外来の患者（ED patients）に対しては、 標準的な治療（アスピリン、未分画ヘパリン（UFH）もしくは低分子ヘパリン（LMWH）および必要があ れば GPIIb/IIIa阻害薬）に加え、初期投与量として300mgのクロピドグレルを 投与すべきである（Class I）。 ACSが疑われる救急外来の患者（心電図変化や心筋マーカー上 昇のないもの）が過敏症や胃腸障害のためにアスピ リンを内服できない場合、クロピドグレル 300mgの内服をさせることは合理 的である（reasonable）（Class IIa）。 プロバイダーは75歳未満でアスピリン、ヘパリンおよび線溶療法を受けたST 上昇型心筋梗塞の、救急外来の患者に対してはクロピドグレル 300mgの内服 をさせるべきである。

　線溶療法を受けていない患者に対するβ遮断薬 の院内投与は梗塞サイズ、心破裂の頻度および死亡率を減少させる。 これらは心室性期外収縮や心室細動の頻度も減少さ せる^191,192。 線溶薬の投与を受けた患者においては、β遮断 薬の静脈注射は梗塞後虚血及び非致死性急性心筋 梗塞の頻度を減少させる。 梗塞直後のβ遮断薬投与により死亡 および非致死性梗塞の、わずかではあるが有意な減少が 認められている¹⁹³。 βブロッカーの静脈注射はST非上昇型の急性冠症候群（NSTEMI ACS） に対しても有用かもしれない。

　救急部（ED）では禁忌でない限りすべてのタイプのACS に対して経口β遮断薬を投与すべきである。 β遮断薬は血行再建術の必要性のいかんに関らず投 与されるべきである（Class I）。 頻脈性不整脈や高血圧に対してはβブロッカーの静脈投与を行うべきであ る（Class IIa）。

　β遮断薬の禁忌は中等度 から重度の左室不全と肺浮腫、除脈（＜60/分）、低血圧（SBP＜100mmHg）、 末梢循環不全徴候、2度もしくは3度の房室ブロックおよび気道過敏症（reactive airway disease） である。 中等度から重度の心不全の場合には、経口のβブロッカー の方が望ましい。 患者が安定した後には、経口のβブロッカーを少量から開始し 投与量を調節する。 そうすることによって、30日後の死亡率改善効果が証明されているACE阻害 薬（後の項参照）をより早期に投与することが可能となる。

　ヘパリンはスロンビンの間接的な阻害薬で、UA及びNSTEMIの治療のため、線溶療法の 補助療法や、アスピリンや他の抗血小板薬との併用等で幅広く使用されている。UFH は硫酸化グリコサミノグリカンの鎖の長さを変え異質性混合物である。UFHは、その 抗凝固作用の効果が個人個人で異なること、静脈投与が必要であること及び頻回に活 性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)測定が必要であること等いくつかの不利な面 がある。またヘパリンは血小板の活性化を刺激し血小板減少引き起こすことがある ¹⁹⁴。

　現在では、STEMIに於いてUFHがフィブリン特異性溶解薬の補助療法として使われる場 合、60U/kgをボーラス投与の後、12U/kg/時間の持続点滴が推奨されている(体重70kg 以上の場合は4000Uのボーラス投与後、最大1000mg/時間の持続静注)¹⁹⁵。aPTTの最適 な値は50-70秒である。UFHにはいくつかの不利な面があるため新しい調合剤である LMWHが出てきている。

　6つの院内無作為比較試験(LOE 1^196,197とLOE 2^130,198,199は24時間以内、LOE 1²⁰⁰は36時間以内)と追加試験(7つのメタ解析を含むLOE 1^201-207)では、UA/NSTEMI に於いてLMWH(低分子量ヘパリン)がUFH(未分画ヘパリン)の代わりに発症から24-36時 間以内に投与された場合、複合エンドポイント(死亡率、心筋梗塞と再発性の狭心症 の両方若しくはいずれか一方、再発性の虚血若しくは血行再建術のいずれか)はUFHと 同様若しくは改善したことが示された。

　LMWHではUFHに比べ重篤な出血の頻度は変わらないが、軽度の出血と術後出血の頻度 は増加する208。血管造影時の投与を忘れた場合、LMWH(エノクサパリン)はUFHに比べ 血管性合併症を起こす頻度が高い²⁰⁹。

　GP IIb/IIIa阻害薬で治療されたNSTEMI患者に於いてUFHとLMWHを比較した4つの試験が ある^210-213。有効性に関してはLMWHはUFHと比べ有利であり、安全性に関して大出血の頻度ではLMWHはUFHと同様か少なく、小出血の頻度は多い。

　要するにUA/NSTEMI患者ではアスピリン等の抗血小板療法に加え、EDでLMWH(特にエノ クサパリン)を投与することは、UFH投与より望ましい(Class IIb)。発症から24-36時 間以内の再灌流療法を予定している場合にはUFHの使用を考慮すべきである。急性期 にヘパリンの種類を変えること(抗トロンビン薬の変更)は出血性合併症の頻度を増や す可能性があるため推奨されない²¹⁴。

　STEMI患者に於いてLMWHはUFHに比べ、TIMI分類215, 216及び虚血性合併症の頻度を減 らし²¹⁷又、死亡率が14%減少させる傾向がメタ解析にて明らかになっている²¹⁸。侵 襲的な治療(PCI)を行う場合には、LMWHの優越性は認められていない。

　院外で線溶療法の補助薬としてUFHとLMWHを比較した2つの試験がある^219,220。複合 エンドポイントでLMWHはUFHに比べでより有用であった。これはそれらのうちの1つの 試験で、75歳以上の患者に対しLMWH(エノクサパリン)を投与された患者で頭蓋内出血 が多かった事も含んでいる(LOE 2)²²⁰。

　LMWH(エノクサパリン)は、有意な腎障害(血清クレアチニンが男性で2.5mg/dl以上、 女性で2mg/dl以上)が無く線溶療法で治療される75歳以下のEDでの治療薬としてUFHの 代替となりうる(Class�Ub)。UFHは75歳以上の患者に対して線溶療法の補助薬として (Class�Ua)又、血行再建術が予定されているSTEMI患者全てに対し推奨される。線溶 療法や血行再建術を施行しないSTEMI患者のEDでの治療に於いては、LMWH(特にエノク サパリン)をUFHの代替薬として考慮してもよい(Class IIb)。

　冠動脈内で粥腫が破綻した後、脂質に富む核の中の組織因子がさらされ第�Za因子と 複合体を形成し、血小板活性を引き起こす凝固カスケードを形成する。インテグリン GP�Ub/�Va受容体は血小板凝集に於ける共通の最終経路と考えられている。GP IIb/IIIa 阻害薬はこの受容体の活性を調節する。使用できる薬剤はabciximab、 eptifibatide、tirofibanの3つである。

　いくつかの大きな試験に於いて、UA/NSTEMI患者にアスピリン、ヘパリン及び血行再 建術を含む標準的な治療にGp�Ub/�Va阻害薬を加えた場合、明らかに有用であること が示されている(LOE 1²²¹, LOE 2²²², および 3つのメタ解析^221,223,224)。Gp IIb/ IIIa阻害薬により重度の合併症を認めることがあるが(頭蓋内出血は増加しない)、こ れらの薬剤の大きな有用性で相殺される。PCIで治療されるハイリスクのUA/NSTEMI患 者でもGp IIb/IIIa阻害薬は有用である²²³。

　Gp IIb/IIIa阻害薬の効果はPCIで治療されないUA/NSTEMI患者に於いては明確な結論は 出ていない。2つの大きな試験(LOE 1) ^{212, 221}及び3つのメタ解析(LOE 1)^223-225では、Gp IIb/IIIa阻害薬は死亡率の有意な改善効果はなく、1つの大きなメタ解析に於 いて再発性虚血イベントをわずかに減少させただけであったが²²⁴、同様に大きなメ タ解析で30日後死亡率の減少効果が認められた²²⁵。特記すべきこととして、Gp IIb/ IIIa阻害薬の有用性はUFH若しくはLMWH投与に左右される。興味深いことにabciximab はほかの2つのGp IIb/IIIa阻害薬とは異なる効果を示す。Global Utilization of Streptokinese and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IV ACS試験と7800人を含む1年後の経過観察では^226,227、 abciximabは他の薬剤のみで治療されたプラセボ患者に比べて治療効果を示さなかっ た。

　これらの所見から、ハイリスクのUA/NSTEMI患者に対してはアスピリン、ヘパリン、 クロピドグレル及び早期PCIに組み合わせてより早期にGp�Ub/�Va阻害薬を投与すべき である(Class I)。ハイリスクとは疼痛の持続、血行動態若しくは脈拍の不安定、糖 尿病、急速若しくは劇的なECG変化、心障害に起因する心トロポニンの上昇等であ る。この薬剤はPCI施行の決定がされてからEDで投与されるべきだとする試験もあ る？。

　現時点では結論付けられていないが、Gp IIb/IIIa阻害薬のtirofiban及びeptifibatide は、PCIが予定されていない場合UA/NSTEMIでハイリスクの患者に標準治療と共に使用 されてもよい(Class IIb)。GUSTO IV ACS試験での有用性が示されなかったことより、 PCIが予定されていない場合はabciximabを投与するべきではない(Class III)。

　血行動態的にも心電図学的にも禁忌でない（without hemodynamic or electrical contraindications）患者へのβ遮断薬の ルーチン（routine）な静注投与は原発性VFの発生率を低下させる。 低カリウム血症は低マグネシウム血症を伴わずとも、心室性不 整脈に関連している（訳者註）。 （訳者註：従って）血清カリウム＞4mEq/Lとマグネシウム＞2mEq/Lを維持することは、臨床上 賢明である。

訳者註：ここの原文は 「Low serum potassium but not magnesium has been associated with ventricular arrhythmias.」のようになっており、現在完了形を用いた意 図がわかりにくい。また「but not magnesium」の訳が難しい。文法上 「カリウム低値は心室性不整脈に関連するが、マグネシウム低値はそう ではない」と訳することができるが、これは医学的常識に反する。われ われは低カリウム血症は（低マグネシウム血症より顕著、あるいは有名 でないにせよ）心室性不整脈に関連するという趣旨ではないかと考えた。 「低カリウム血症は低マグネシウム血症を伴わずとも・・」という訳は 医学的にも、また文法的にも誤っていないと考えるが、利用者の皆様の ご意見をお聞かせいただきたい。

　心筋梗塞患者に対するマグネシウムのルーチン（routine）な使用は、 特に線溶療法を受けている患者では、死亡率に関する臨床上の有益性を認めない。 この問題に関して決定的だったのは、心筋梗塞からの救 命に関する第4次国際研究（ISIS-4）である（LOE 1）¹³⁵。 ISIS-4には58,000名を越える患者が登録され、急性心筋 梗塞であることがすでにわかっているか疑わしい入院患者に、最初の4時間 以内に最初の予防処置（primary prophylaxis）としてマグネシウム を投与したとき、死亡率が上昇する傾向があること が示された。

　VFのエピソードの後で、再発性のVFを防止する上で、リドカインやその他の戦略 を支持するどんな決定的なデータもない。 VFが起こる前からβ遮断薬が開始されていないならば、本薬が（訳者註：この時点での ）望ましい治療薬である。 リドカインを使うとすれば、症状を伴う心室頻拍（symptomatic VT） が持続する場合を除いては、心筋梗塞（MI）後24時間を超えない短い期間だけ持続投与するにとどめる。 悪化させたり、変調をきたしたりする要因があれば、それを診断し、補正 しなければならない。 心室性不整脈のさらに踏み込んだ治療に関しては、「Part 7.2: 心停止の治療」 と「Part 7.3: 症候性徐脈と 頻拍の管理」で述べる。

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