第７部（５）蘇生後の治療
（Part 7.5: Postresuscitation Support）

目次 ■はじめに（Introduction） ■蘇生後転帰の改善 ■心拍再開 ■体温の調節 ■血糖値のコントロール ■臓器ごとの評価と治療法 ■予後を規定する因子 ■まとめ □参考文献

　蘇生後の治療の当初の目的は以下を達成することである。

• 心肺機能と全身循環、特に脳循環を最適化すること
• 病院外心停止の患者を病院の救急部門へ搬送し、十分な設備を持った集中治療部で治療を継続すること
• 心停止を起こした原因を同定するように努めること
• 再発防止のための手段を講じること
• 長期にわたり神経学的に問題なく生存できるような治療を始めること

　理想的には、患者は覚醒しており、反応があり、自発呼吸できる。あるいは、患者は当初昏睡状態かもしれないが、蘇生後の治療の結果完全回復する可能性があるかもしれない³。実際、心停止から回復したが当初昏睡であった患者の最大約20%は１年後の神経学的転帰が良好であったと報告されている⁸。初期生存者に対する病院での最良の蘇生後治療の手順がどのようなものであるかは完全には解明されていないが、転帰を改善する可能性のある治療を識別し最適化することに関して関心が高まっている⁹。患者の初期の状態如何にかかわらず、治療者は気道と呼吸を適切に維持し、酸素を投与し、患者のバイタルサインをモニターし、とられてきた静脈ラインを確認するか新たに静脈ラインをとり、また全ての留置カテーテル類について確認をすべきである。

　担当医は頻回を患者を診察・評価し、バイタルサインの異常や不整脈を治療し、患者の評価にさらに役に立つ検査を指示する必要がある。どのようなものであっても、心停止の増悪因子となり得る心臓、電解質、中毒、肺、神経学的な因子を同定し治療することが重要である。臨床医は心停止の原因となったり蘇生中や蘇生後の治療の増悪因子となる要因を思い起こすための、「５つのＨと５つのＴ」記憶法を復習しておくと役立つだろう。すなわち、hypovolemia 循環血液量減少, hypoxia 低酸素, hydrogen ion アシドーシス, hyper-/hypokalemia カリウム異常, hypoglycemia 低血糖, hypothermia 低体温; toxins 中毒, tamponade 心タンポナーデ, tension pneumothrax 緊張性気胸, thrombosis 心肺血栓症, trauma 外傷である。詳細については、第10章「特殊な蘇生の状況」を参照されたい。

　気道、呼吸と循環の初期評価し安定させた後に、患者の観察、継続的なモニターを行い、さらなる治療のために患者を集中治療室に搬送する。移送中、適切な訓練を受け蘇生資器材をもった人員が患者についていなければならない。

　低体温を許容（心停止後にしばしば生じる33℃[91.5°F]までの軽度低体温）したり、積極的に低体温療法を導入したりすることは、ともに蘇生後の治療に有用かも知れない。 二つの無作為化比較試験(LOE1³;LOE2⁴)において、低体温療法（心拍再開(ROSC)後数分〜数時間以内に冷却）を行った結果、病院外での心室細動(VF)による心停止からの蘇生後初期に、昏睡が持続している成人患者の転帰が改善した。この研究においては、患者は33℃(91.5°F)³または32℃〜34℃(89.6°F〜93.2°F)⁴の範囲に12時間〜24時間の間冷却された。心停止後低体温療法(HACA)研究³では、少数の院内心停止の患者も含まれていた。

　3番目の研究(LOE2)¹⁰では、病院外での初期調律が無脈性電気活動(PEA)／心静止による心停止からの心拍再開(ROSC)後に、昏睡の成人患者を冷却した場合に、代謝性の指標（エンドポイント）が改善したことが示された。

　HACA３やBernard4の研究では、低体温療法に適合すると選択された患者（即ち、循環動態は安定しており、かつ心原性と推測される目撃下心停止で、昏睡が続く患者）は、心停止患者のうちの約８％にすぎなかった。このことは、低体温療法が最も有効であると考えられる患者群を診断、選択することが、重要であることを明示している。現在のところ、低体温療法導入で利益を得られる患者の数には限りがあるが、より迅速で調節性にとんだ低体温療法が導入され、至適体温、導入時期、持続期間、作用機序における知識が深まれば、将来的には、より広い範囲で低体温療法が有効であると証明されることになるだろう。新生児での窒息/低酸素についての、最近の多施設共同研究では、上記以外の患者群においても、低体温療法が有効である可能性が示された。 　HACA³やBernard⁴の研究では、低体温療法に選択された患者（すなわち、循環動態の安定した、心原性と推測される目撃された心停止後に昏睡の患者）は心停止患者の約8%にすぎなかった。このことは、低体温療法が最も有効であると考えられる患者群を診断、選択することが、重要であることを明示している。 現在のところ、低体温療法導入で利益を得られる患者の数には限りがあるが、より迅速で調節性にとんだ低体温療法が導入され、至適体温、導入時期、持続期間、作用機序における知識が深まれば、将来的には、より広い範囲で低体温療法が有効であると証明されるされるかもしれない¹¹。新生児での窒息/低酸素についての、最近の多施設共同研究では、上記以外の患者群においても、低体温療法が有効である可能性が示された¹²。 　低体温療法に伴う合併症には、凝固系障害と不整脈があるが、これらは、目標体温以下に下がりすぎてしまった場合に特に生じやすい。有意に多いというわけではないが、低体温療法群では肺炎や敗血症になる例が多かった^3,4。低体温群ではまた、高血糖になる例を増加させる可能性がある⁴。

　低体温療法の研究のほとんどでは、体外冷却法（例えば、冷却ブランケットと氷嚢の頻回使用など）を用いているが、この方法では目標体温に達するまでに数時間かかる可能性がある。もっと最近の報告では¹³、体内からの冷却（例えば、冷却生理食塩水、冷却用血管内留置カテーテルなど）もまた、低体温療法に使用できる可能性が示されている。治療者は、低体温療法の間、患者体温のモニターを継続すべきである^3,4。

　総括すると、治療者は、心停止後蘇生して循環動態が安定している患者が、自然に軽度低体温（33℃以上の）に陥った際には、積極的に復温すべきでない。軽度低体温療法は、神経学的転帰にとっては有利に働き、特に合併症の危険なしに、十分遂行できるであろう。目撃者のあるＶＦ（心室細動）での心停止後で、心原性と推定される患者のうち、治療当初に昏睡であっても循環動態が落ち着いている場合、積極的な低体温療法の導入が有益であった。従って、病院外心停止で心拍再開した昏睡状態の成人患者には、初期調律がＶＦなら、32から34℃に１２から２４時間で冷却すべきである(ClassIIa)。病院外ＶＦ以外の心停止や、院内心停止の患者においても、同様の治療が有益であろう(ClassIIb)。 　要約すれば、心肺蘇生後に自然に軽度低体温(＞33℃[91.5°F])になっているが循環動態が安定している患者を、積極的に復温するべきではない。軽度低体温は神経学的転帰に対して有利に働き、特に合併症の危険なしに、十分遂行できるであろう。心原性と推定される目撃された心室細動による心停止後に当初昏睡であるが循環動態が安定している場合、積極的に低体温療法を導入することは有益であった^3,4,13。従って、 従って、病院外心停止で心拍再開した昏睡状態の成人患者で、初期調律が心室細動であった場合には、病院外の心停止後心拍再開したが意識のない患者は、12〜24時間は32℃〜34℃(89.6°F〜93.2°F)に冷却するべきである(Class IIa)。病院外の心室細動によらない心停止や、院内での心停止の場合にも同様の治療が有益であろう（Class IIb）。

過高熱

　蘇生後、体温が平温以上に上昇すると、酸素供給と需要に重大な不均衡が生じ、脳機能回復を損なうことがある。解熱剤を頻回に使用するとか、冷却技術による”平温維持制御療法”といった方法を用いて、蘇生直後における体温制御の影響を扱った研究は、ほとんどない。発熱は、脳障害の一つの徴候でもあり、通常の解熱剤投与では、調節が困難かも知れない。しかしながら、動物実験による脳障害の多数の研究によると、心停止からの蘇生中やその後で、体温／脳温が上昇すると、脳障害が増悪することわかっている^14-17。さらに、いくつかの研究では、心停止後(LOE8)¹⁸や、虚血性脳障害で発熱（LOE7脳卒中患者からの推定¹⁸で）があったヒトでは、神経学的転帰が悪化することが報告されている。それゆえ、治療者は、蘇生後患者の体温を監視し、過高熱を避けるようにすべきである。

　van den Berge(LOE1)²⁸による前向き無作為研究では、人工呼吸を要する重症患者において血糖値をインスリンを使って厳重にコントロールすると院内での死亡率が低下することが示された。この研究は心停止後の患者に焦点を当てたものではないが、血糖値のコントロールが転帰に及ぼす効果には説得力がある。この研究では生存率が改善するばかりでなく、蘇生後の状況でよく遭遇する問題である感染合併症による死亡率をも、低下させることが示された。

　昏睡の患者では、低血糖の徴候が顕在化しにくいので、治療担当医は、高血糖の治療をする場合、低血糖にならないよう血糖値をモニターしなくてはならない。重症患者の血糖値を正常範囲に維持すると転帰が改善するという研究結果に基づき、蘇生後の治療期においても、血糖値の厳格なコントロールを続けることは、合理的である。しかし、インスリン治療を必要とする血糖値、血糖値の目標範囲、心停止後の患者における厳格な血糖値のコントロールの効果に関しては更なる研究の追加が必要ではある。

　脳障害を増悪させる可能性があるため、治療医は、低酸素血症と低血圧を予防し、検知し、治療しなければならない。治療担当医は、蘇生後の基準（ベースライン）となる各臓器系の状態を判断し、必要に応じて臓器機能を補助しなければならない。

　この章の残りの部分では、蘇生直後に提供すべき、臓器ごとの治療手段に焦点を当てる。

呼吸器系

　心拍再開後(ROSC)、患者は呼吸不全となっている可能性がある。一部の患者では、人工呼吸が継続されていたり、吸入酸素濃度を上げる必要があったりする。治療者は、理学所見所見を十分にとり、胸部Ｘ線で気管チューブの深さを確認し、蘇生時の心肺合併症がないかどうかを確認すべきである。治療者は、患者の血液ガス分析の結果、呼吸数、自発呼吸努力に基づき、人工呼吸の条件を調節すべきである。 患者の自発呼吸がより有効となれば、完全自発呼吸となるまで、補助呼吸レベルを下げることができる。高い吸入酸素濃度が必要な状態が続いているときには、原因が肺なのか、心臓なのかを診断し、それに応じて、直接的な治療をしなくてはならない。

　人工呼吸が必要な患者をどのくらいの期間鎮静しておくかということには議論がある。現在まで治療の指針はほとんどない。ひとつの観察研究(LOE3)²⁹では、挿管された患者では、治療開始後の48時間の間の鎮静剤の使用と肺炎に相関があったことが示された。しかし、この研究は鎮静を心停止後の患者における肺炎と死亡の危険因子として調査するように計画されたものではなかった。現時点では、心停止後に一定の期間鎮静薬や筋弛緩薬を使うことに関しては、支持するデータも反対するデータも不十分である(Class Indeterminate)。筋弛緩薬は、心拍再開(ROSC)後12-72時間の間は、完全に神経学的評価を妨げてしまうので、その使用は、最小限度にとどめるべきである²。

　低体温療法の間は、震え(shivering)をコントロールするために鎮静が必要かもしれない。十分鎮静しているのに震え(shivering)が続く場合には、鎮静レベルを深めることに加えて筋弛緩剤治療が必要かも知れない。

換気の条件

　低炭酸ガス状態(低PCO₂)が持続すると脳血流量が減少する可能性がある^30-31。心停止後血流が回復すると、その結果10〜30分持続する初期の脳の過剰血流反応を生じ、次いでさらに長時間にわたる脳血流量減少を来たす^32,33。この遅発性脳血流低下の間、血流（酸素供給）と酸素需要の間に不均衡が生じる可能性がある。もし患者がこの時期に過換気の状態になっていると、脳血管の収縮により脳血流量がさらに減少し、脳虚血や虚血性障害が増悪する可能性がある。

　心停止後に過換気が脳や重要臓器をさらなる虚血から保護するというエビデンスは存在しない。実際に、Saferら³⁴は過換気を行うと神経学的な転帰が悪化する可能性があることを証明した。過換気はまた、気道内圧を上昇させるとともに内因性の終末呼気陽圧(“auto PEEP”)を増大させ、その結果、脳静脈圧と頭蓋内圧の上昇の 原因となる^35,36。脳静脈圧の上昇は脳血流量を減少させ、脳虚血を増悪させる。

　要約すれば、心停止からの蘇生後に、ある特定の動脈血PaCO₂のレベルを目標とすることを支持するデータは存在しない。しかし、脳外傷の患者から推測されるデータは正常炭酸ガスレベルになるよう換気することを支持している。ルーチンに過換気を行うことは有害である(Class III)。

心血管系

　心停止での虚血／再潅流と、電気的除細動はともに、一過性気絶心筋状態態（myocardial stunning）と、何時間も続く³⁷の原因となるが、血管収縮薬投与により改善し得る。心筋酵素値は、心停止やCPR中の冠血流途絶や低下による広範囲心筋虚血のために上昇することがある。上昇した酵素値は、心停止の原因が心筋梗塞であることを示唆する場合もある。

　心停止後、循環動態が不安定となることは、しばしばみられることでり、多臓器不全による早期の死亡は、蘇生後24時間の持続的心係数低下状態と関連している(LOE5)^6,39。従って、治療担当医は、蘇生後に患者の心電図、Ｘ線写真、血清電解質、心筋酵素検査値を評価すべきである。蘇生後24時間以内に行われる心エコー検査は有用で、進むべき治療の方向性を示す^5,40。

　病院外の心停止から蘇生された多数例を集めたひとつの症例集積研究(LOE5)⁶では、治療早期にはまず、可逆的に、重篤心筋機能不全と心係数低下状態が起こり、引き続いて血管拡張が起こることが明らかになった。循 循環動態の不安定性は輸液と血管作動薬の投与に反応する⁶。血圧を正確に計測し、血流と血液分布を最適にするために最も適切な薬剤の組み合わせを決定するには、侵襲的なモニタリングが必要になるかもしれない。治療者は血圧、心係数、体循環維持のため、必要に応じて、輸液量、血管作動薬(例えばノルアドレナリン)、血管変力薬(例えばドブタミン)、陽性変力性血管拡張薬（例えばミルリノン）の量を調節するべきである。生存率を高くするような、至適血圧目標や、循環動態のパラメータは、まだ確立されていない。

　心停止と敗血症の両者は、多臓器の虚血障害や微小循環不全に関係していると考えられる。輸液と血管作動薬を用いた目標設定型治療は、敗血症の患者の生存率を改善するのに有効であった⁴¹。生存率改善に最も寄与したのは、急性の循環虚脱の頻度が減少したことによるものであり、蘇生後の状況でも課題となっている。敗血症における目標設定型治療の研究から推定されるデータ (敗血症ではLOE1⁴¹；心停止ではLOE7[推定])によれば、治療者は酸素含有量と酸素運搬を正常化するように努めるべきである。

　心停止のストレス後に相対的な副腎不全が発生する可能性があるが、そのような患者に早期から副腎皮質ステロイドの補充を行うと循環動態や転帰が改善するとは証明されておらず、さらに研究が必要である⁴²。

　突然の心停止は、不整脈によって急に引き起こされることがあるが、蘇生後の時期に、抗不整脈剤が有効であるのか、有害であるのかは不明である。従って、どんな理由であれ、心停止から蘇生された患者に予防的に抗不整脈剤を使用することの可否に関するエビデンスは、不足している。しかし、心拍再開(ROSC)に寄与した抗不整脈剤を、投与継続することは妥当であろう(Class未定)。また、虚血性心疾患において、βブロッカーに心保護作用があることを考えると、蘇生後の状況で、βブロッカーを使用することは、禁忌となる事情でなければ、賢明なことと考えられる。 　突然の心停止は不整脈によって引き起こされる可能性があるが、蘇生後の時期に、抗不整脈剤が有効であるのか有害であるのかは不明である。従って、原因にかかわらず心停止から蘇生された患者に予防的に抗不整脈薬を使用することの可否に関してはエビデンスが不足している。しかし、心拍再開(ROSC)に関与した抗不整脈薬の投与を継続することは妥当であるかもしれない(Class Indeterminate)。また、虚血性心疾患において、βブロッカーに心保護作用があることを考えると、蘇生後の状況でβブロッカーを使用することは、禁忌となる事情でなければ、賢明なことと考えられる⁹。

中枢神経系

　心肺脳蘇生の目指すものは、健康な脳と、必要な機能を果たしている患者である。心拍再開(ROSC)後、初めに短時間は脳血流過剰が起こり、次いで微小循環障害（”無血流no-reflow現象")の結果として脳血流は減少する。この脳血流の減少は、脳潅流圧が正常であっても生じる^43,44。

　意識障害の患者に対する神経学的な治療としては、平均血圧を正常若しくは高めに維持することで頭蓋内圧を、高い場合には下げ、その結果として脳潅流圧を最適化する必要量がある。過高熱や痙攣は、脳の酸素消費量を増大させるので、治療者は過高熱を治療したり、低体温療法導入を考慮すべきである。痙攣発作が目撃されれば、直ちにこれを抑止し、抗てんかん薬の維持投与療法を開始すべきである(Class IIa)。データが不十分なため、ルーチンに痙攣予防を行うかどうかは現在のところClass Indeterminateの推奨である。

　メタ分析(LOE1)⁴⁴では、正中神経刺激による体性感覚誘発電位（SEP）の皮質反応が両側性に消失している場合には、低酸素ー虚血障害で最低72時間昏睡状態にあった正常体温患者は予後不良であると、予測できた。 この評価法の有用性を示している症例報告⁴⁶も存在する。したがって、低酸素―虚血障害の患者においては、心停止72時間後に計測された正中神経刺激SEPは神経学的な転帰を予測するのに使える可能性がある。

　最近の1914例の症例を含む11の研究のメタ分析(LOE1)²では、蘇生後24時間以内にそのうちの4つがあると死亡または転帰不良と強い相関のあることがわかった5つの臨床徴候が明らかになった：

• 24時間後に、角膜反射がない
• 24時間後に、対光反射がない
• 24時間後に、痛みに対する逃避反応がない
• 24時間後に、運動反射がない
• 72時間後に、運動反射がない

　蘇生後24〜48時間以後に行われた脳波検査の結果からも転帰に関する有用な情報(LOE5^47-50)が得られることが示され、転帰を予測するのに役立つ可能性がある。

その他の合併症

　敗血症はしばしば致死的となる蘇生後の合併症である⁵¹。敗血症の患者は目標設定型治療が有効である可能性がある。しばしば一過性ではあるが、腎不全⁵²、膵炎を診断し評価すべきである^3,53。