肺がんなどの疾患の解説

（２）肺がんの診断と進行度の評価

　通常がんの診断は、がん細胞か、がんの組織を証明して初めて行われます。しかし肺に関しては、病変が小さければ、もしくは早期であればあるほど、診断は得にくいです。それは、胃や大腸、膀胱など、内視鏡でのぞいて病変が確かめられるような臓器の場合には診断は得られやすいのですが、肺の病変は内視鏡（気管支鏡）では通常ほとんど見えないところにあるためです。そのため、切除して初めて診断が得られる場合も少なくありません。

　また、肺がんの診断を得たとしても、治療にあたりいくつかのことを調べなければなりません。肺のどこにでき、大きさはどうなのか、組織型は何なのか、どこまで進行しているのか、です。

　肺がんは、最初は小さな細胞の固まりにすぎないのですが、時間とともに徐々に大きくなり、体のあちこちに散らばって、肺以外の臓器やリンパ節に転移を起こします。肺がんの細胞が肺に留まっているのか、他の臓器に転移したり胸水がたまったりしていないのか、周囲の臓器との関係はどうなのか、などについて検査する必要があります。肺がんの進行度合いを示す言葉を「病期」といいます。この病期と、患者さんの健康状態によって治療方針が変わってきます。

　肺がんの診断と病期を判断するために、以下の検査が行われます。

CT画像で、淡いすりガラス状に見える部分は、病理診断は肺胞上皮置換型の肺腺がんでした。手術前にはがんと診断されてはいなく、切除して初めて肺がんと診断されています。このような淡い影の肺がんでは、手術でほぼ完全に治せることがわかってきています。

（９）小細胞肺がん

　小細胞肺がんは通常、たばこを吸っていた方を中心に起きる肺がんの１つです。１つ１つのがん細胞が他の肺がんに比べ小さいことから、この名前があります。小細胞肺がんは、進行するスピードが非常に速いこと、リンパ節転移の度合いが激しいこと、抗がん剤や放射線への治療効果が大きいこと、などの特徴があります。

　進行の度合いを、限局型と進展型の２つに分け治療方針が決められます。限局型は、病変が片側の肺と心臓・気管・気管支周囲のリンパ節だけに留まっている状況です。進展型は、肺がんのできた肺の外に拡がっているか、あるいは体の他の場所に転移を起こしている状況です。

　限局型の小細胞肺がんへの治療は、化学療法（通常、白金製剤ともう一種類の抗がん剤）と放射線治療の組み合わせを標準治療としています。治療が良く効いた場合には脳への予防的な放射線治療を行うこともあります。

　進展型の小細胞肺がんへの標準治療は、化学療法（通常、白金製剤ともう一種類の抗がん剤）となります。

　小細胞肺がんは、非小細胞肺がんに比べ化学療法剤による効果が得られやすいため、化学療法が治療の主体となります。抗がん剤治療により、限局型の小細胞肺がんの患者さんの約90％、進展型の小細胞肺がんの患者さんの約80％において、がんの大きさを半分以下に縮小させることが可能です。限局型の小細胞肺がんの患者さんの約30～40％、進展型の小細胞肺がんの患者さんの約10～20％においては、がんがほぼ消失した状態になります。ただし、多くの患者さんは治癒せず、次の治療が必要となります。通常の検査でわからないくらいになった場合は、その状態が2～3年以上続くと、再発の危険性は大きく減少すると言われています。

　小細胞がんの一部には、がん細胞が肺の中だけに留まるＩ期で発見される場合があります。このような場合にのみ、手術を行った上で術後に補助化学療法（通常、白金製剤ともう１種類の抗がん剤）を行います。

　転移性肺腫瘍は、原発がん（大腸がんなど、他臓器のがん）が「肺に飛んできたもの」と考えてください。これはがん細胞が、元の位置（臓器）を離れて、すでに体中にがん細胞が回っている、全身病であることを示すものです。肺は空気に富んだ臓器のため、小さな塊ができると発見しやすいのが特徴です。特に高解像度CTでは、2～3mmの段階で発見できるのですが、それに比べ他の臓器では、2～3mmの転移巣を見つけることはきわめて難しいのです。そのため、肺への転移巣を見つけてもすぐに手術が一番良い手段とは判断できません。全身転移のごく一部しか把握できていない状況かもしれないからです。

　これらのことから、肺転移巣を取り去ることでがんが治るかどうかわかりません。ただ、がん細胞が体中から消える可能性のあることは確かです。肺転移巣を切除する意味の有無に関しては、原発臓器（もともとのがんのできた臓器）によるところが大きく、切除の意味がありそうな原発臓器としては、大腸・直腸がん、腎臓がん、骨軟部腫瘍（骨肉腫など）、精巣腫瘍が挙げられ、意味が少ないとされるのは、胃がん、乳がん、膵臓がん、食道がんなどです。

　肺切除の適応に関しては以下の３項目が目安であると考えられています。

1. 耐術可能であり、術後心肺機能が日常生活に重大な支障をきたさない
2. 原発巣がコントロールできている　または、可能の予定である
3. 肺転移巣は切除可能である

　それ以外にも細かいところでは、転移個数、初回手術から再発巣出現までの時間や腫瘍増殖速度、化学療法への感受性等が挙げられます。

　切除範囲に関しては、現在の考え方としてはおおむね、肺表層に近い場所では部分切除、肺深部では肺葉切除が選択されます。開胸方法は、胸腔鏡下切除が最近の報告で多く見られるが、触診でしかわからないような微小な転移巣がある場合もあり、胸腔鏡下手術の適応には慎重を要すると考えられています。

　先ほどお話ししたとおり、肺転移はがんがすでに全身病であることを示す可能性があります。がんの根治を目指すために、現在まだ見つかっていない、微小な転移巣を、血液に乗って体のすみずみまでたたける化学療法をあわせて行うのが良いと考えられます。この治療に関しては、元の臓器の治療を行った主治医とよく相談の上検討していただきたいと思います。

縦隔とは

　左右の肺に挟まれ、下は横隔膜、前後を骨で囲まれた部分を示します。心臓があるのが真ん中で、中縦隔といいます。心臓の前後でそれぞれ、前縦隔、後縦隔と分けられます。

　縦隔腫瘍の診断は、多くの場合、造影CTやMRIによる画像診断に頼ります。CTガイド下生検や透視下生検（リアルタイムでCTやレントゲンを見ながら、太い針を刺して細胞や組織を取る検査）で直接腫瘍細胞を取り、診断を下すこともあります。腫瘍が心臓や大血管を取り囲む形で存在し、手技は危険を伴うため、当科では画像診断と腫瘍マーカーの結果を見た上で治療方針を検討します。摘出可能な病変であれば、診断がつかないまま手術に臨むことも多くあります。これは縦隔腫瘍の多くが、手術を治療の第一次選択とするためです。