我が国の鉄道運転事故の総件数と死傷者の推移は1977年には3141件で負傷者（死者除く）1579人、死者782人であったものが、1985年（昭和60年）には1627件、負傷者849人、死者409人と減少し、2006年（平成18年）には821件、負傷者402人、死者304人と確実に減少してきている。

　これらの鉄道運転事故の減少は踏み切り事故防止対策の推進や運転保安設備の充実、安全対策の結果であろう。しかしながら、1991年（平成３年）には信楽高原鉄道列車正面衝突事故、2005年（平成17年）にはJR福知山線列車脱線事故の発生の影響を受けて、同年の死者はそれぞれ1949人、1358人と急増している。つまり、年々我が国の鉄道運転事故件数は減少傾向にあるものの、事故1件あたりの死者数はむしろ増加している現実にわれわれ医療者は目を向けなければならない。

２）列車事故の特徴

　事故形態や大きさが軽微な踏切事故から甚大な脱線転覆事故まで様々であり対応が異なるところが難しい。しかし基本的な対応は他の災害と同様で、最優先されるべきは安全の確保と二次災害の防止であるとともに、消防との連携が必須となる。列車事故では現場が二分されること、地下鉄災害の場合は危険性の増大を考慮する必要がある。

３）初動：事故概要の把握と医療チームの現場派遣の検討

　近隣で鉄道事故が発生すれば、ただちに院内災害対策本部を立ち上げ消防機関などから事故形態や大きさについての情報を得ながら事故概要の把握に努めるとともに、事故発生状況から傷病者数を予想することが重要である。それに基づき、医療チームの派遣や患者の受け入れ準備を行う。

４）現場医療の指揮命令系統の確立と情報の共有化（CSCA）、3T’sへの医療資源の効率的分配

　現場へ派遣された医療チームは消防の現場指揮所に合流し、現場の状況（safety）医療介入の必要性（assessment）などに関して情報交換（communication）を行い、判断を下しながら（assessment）行動計画決定に着手する。発災初期、特に医療資源が不足している時期に3つのT（Triage,Treatment,Transportation）の活動に対していかに数少ない医療チームを分配するか、どこに人材を配置するか、救急隊との連携が重要となる。特に線路を挟み現場が二分された状態を念頭に置くことも重要である。

５）現場医療活動（3T's）

1. トリアージ（Triage）

   　原則として、危険かつ医療活動が制限される現場での一次トリアージは救急救命士などの救急隊に任せ、医療チームは現場救護所前で二次トリアージを行う。トリアージは動的なプロセスであり、時間と場所の移動とともに繰り返す必要がある。その仮定でトリアージタグに追記しながら、最終的には搬送前トリアージの際に完成させる。

2. 応急処置（Treatment）

   　現場で行う治療はABCの安定化が基本であり、あくまで安全に医療機関に搬送するための応急処置である。1人の傷病者の治療に固執するあまり時間を費やしすぎてはならない。

3. 瓦礫の下の医療（Confined Space Medicine）

   　列車事故では、破損した車両内での閉じ込めや下敷きとなり、救出まで時間を要する傷病者が複数存在する可能性がある。このような傷病者に対しては医療チームが救護隊と協力しながら、救出前から医療介入を行う。いわゆるCSMがpreventable trauma death回避のうえで不可欠となる。

4. 搬送（Transportation）

   　キーワードは分散搬送である。近いというだけで多くの傷病者を特定の病院に集中させることは避けなければならない。トリアージの色に関わらず出来るだけ分散させるべきである。搬送の優先順位の原則は、トリアージに基づき赤黄緑の順番であり、応急処置の終了した赤タグの重傷者から搬送するのが原則である。また、同色内でもより緊急性のある傷病から搬送させるための順位付け（搬送前トリアージ）や搬送手段の選択、搬送先医療機関の決定が重要で、現場医療チームが積極的に行うべき業務である。

６）現場医療チームの交代と撤収

　現場消防の本部と綿密な情報交換を行った上で、必要なければチームを撤収してよいが、長期化が予想されれば交代の医療チームを派遣すべきである。現場の救出活動が続く限り、最低1医療チームが現場に留まるべきである。

　今までに世界で起きた放射線災害に共通する災害の基本構図は、事故の形態が何であれ、「大量の放射線物質が災害の起きた地域に流出し、人や環境が汚染されることと、その放射性物質により被ばくし健康障害が発生すること」である。但しその健康障害には、放射線による直接的な健康障害のみならず、放射線災害の起きた地域の住民に、不安なパニックによる精神的なダメージや、それらにより二次的に生ずる健康障害が含まれる。さらに、火災・爆発を伴う放射線災害では、重症外傷を伴う被ばく及び放射線物質による汚染傷病者が多発発生することも留意するべきである。

　放射線災害の基本的な対応は、災害の原因となった事故の収束、あるいはテロリストたちによる核を使った攻撃の鎮静や核施設などでの破壊活動に対する収束が基本となる。すなわち、放射性物質の環境中への大量流出を最小限に抑えることが当面取るべき措置である。同時にそれらの事故に直接巻き込まれた人々の救急医療および災害医療と放射線や放射線物質にさらされる住民および災害対応を行う多くの人々に対する放射線防護対策が必要となる。

　また、放射線障害の発生に被ばく線量が大きくかかわるが、その中心となる放射線の単位が一般の人に馴染みがないため、放射線障害と被ばくの程度に関し、その量的把握に慣れていないため、放射線障害に対しほんのわずかでも被ばくすれば放射線災害が発生するという誤解を生じやすいことも特徴である。

　放射線災害には、放射性物質による汚染や被ばくが中心となる場合、放射性物質が爆発とともに飛散し放射性物質による汚染や被ばくとともに外傷をも伴う場合、放射性物質による汚染や被ばくも外傷も共に重症である傷病者が多数発生する場合がある。

　被ばくが主になる災害の場合では、放射性物質による汚染や被ばくが起きていることが認識されることが困難な場合があることを理解しておく必要がある。汚染や被ばくがいったん想定されれば、後は健康に重大な影響を与える急性放射線症候群を見逃さないことが重要である。急性放射性症候群の診断では、末梢血のリンパ球数、白血球数、血小板数などの減少度および病歴を詳細に聞き取ることから前駆症状の発現時期とその程度を把握し、それらを総合して判断する。急性放射性症候群の恐れがあるときは無菌室で治療を開始し、染色体異常分析による線量評価の結果に基づき造血器障害、消化管障害に対する治療方針を立てる。

　次に放射性物質による汚染や被ばくを伴う重症外傷患者の診療の原則は、重症外傷に対する救急処置を優先することである。放射性物質が体内に入り込むことにより体内で内部被ばくが継続し、後々に臓器障害を発症することや発癌のリスクの上昇をもたらす点が放射性物質による汚染の最大の問題であり、直ちに生命にかかわるものではないためである。したがって、重症外傷という直ちに生命にかかわる病態に対する処置を優先させる。三番目の放射線災害パターンである放射性物質による汚染、被ばくも外傷も共に重症である傷病者の診療も、まず重症外傷に対する救急処置を優先させ、その後汚染処置を行う。被ばくに対しては急性放射線症候群を見逃さないことが重要である。

（２）放射線災害時の医療対応の基本的な考え方

　放射線災害が明確であれば、あるいは推定されれば医療対応は大きく２つに分けられる。

1. 傷病者への医療対応

   　急がれる対応として、被ばくに関しては、1)急性放射性症候群の診断、を行う。その結果に基づき2)初期治療の方針決定　3)入院医療機関の決定、を行う。また外傷などの救急疾患を合併している場合は、外傷に関する、(1)重症度の把握、(2)初期治療の方針決定、(3)入院医療機関の決定、を被ばく対応および放射線物質による汚染対応とともに行う。

2. 地域住民への健康不安対応

   　急がれる対応はまず、適切な時期にわかりやすい災害情報の提供と放射線防護対策である。次に災害が起きた地域の住民が、さまざまな健康不安に関し情報を求め始めるため、放射線の被ばくや放射性物質による汚染についてわかりやすくはっきりと災害状況を説明する必要がある。

（３）何から手をつけるのか？

1. 傷病者への医療対応

   　患者診療の依頼を受けた医療機関は、可能な限り患者は脱衣させて来院するよう搬送関係者などに指示する。脱衣だけでも汚染の大部分が除去され搬送関係者、医療関係者の二次汚染は格段に軽減されるからである。診療の依頼を受けたなら医療関係者は直ちに汚染防護の服装および放射被ばくの管理のため個人線量計を装着する。基本は手術室での感染防護の装備であるが手袋を２枚重ねることと個人線量計を装着する点が異なる。服装の準備開始と同時に他の職員の協力を得て診療放射線技師を中心に処置室の汚染拡大防止を行う。患者が数人以上搬送されてくる場合はトリアージが必要となる。患者に付着している放射性物質は処置室で拭き取り、洗浄などを行う。

2. 住民対応

   　災害の起きた周辺住民に対しては放射線防護対策としての非難および退避などの処置がとられる。予防医学的な意味で安定ヨウ素剤の投与や、汚染検査などを行うとともに住民の放射線による健康障害の不安に対するメンタルヘルスケアを実施する。

(1)人道憲章

　スフィアプロジェクトでは、世界人権宣言、国際人道法、難民保護法の3つの国際法が根底にあり、その基本的な考え方として、被災者には尊厳ある生活を営む権利、救援者は被災者を援助する責任があることが人道憲章で述べられている。救援活動中に迷ったときはこの3つの原則を思い出して判断基準にするとよい。

(2)災害援助に関する最低基準

　災害援助に関する最低基準は、自然災害や武力紛争など援助が必要とされる状況で、災害、または防災対策や人権擁護に適用され、慢性的事態・突発事態において、全世界のあらゆる地域において利用できる。科学技術災害での援助の適用は考えられていないが、それをきっかけに生じた人口移動やそのほかの結果によって、人道援助が必要となるような状況では応用することができる。救援が不公平にならないように、災害時の要援護者に配慮する必要がある。

1. 水と衛生に関する最低基準：安全で質の良い、十分な量の水を供給することで脱水症による死亡を防ぎ、水因性の疾患を予防し、飲料や調理、個人家庭の衛生保持を図るために、水の供給は重要である。

   a.飲料水の供給

   　災害時には、配水設備の破損、停電による給水システムの停止、水源がなくなる、水源の汚染、給水設備のない所への移動などが原因で水が使えなくなる。給水時には、安全に水を調達できるような援助が必要である。飲料水の供給の最低基準として、十分な量の水の確保、水質の良い水の確保、水源の選択、給水の方法、給水の基本指標、飲料水のための水の浄化方法、水の濾過、飲料水を汚染から守ること、水源を守ることについて定められている。

   b.生活用水の供給

   　個人衛生を守るためには十分な量の水や設備が必要であり、水源としては川、池、プールなどが使用される例がある。共同選択施設が必要な場合、少なくとも100人に１個の洗濯用たらいを備え、女性が下着や生理用品を洗濯・乾燥できる専用スペースを設ける。

   c.トイレの確保と数量

   　災害地では、建物の損壊、給水システムの破損、排水システムの破損、汚物槽の破損、冠水などで汚物が流れ出してしまうなどの原因でトイレが使えなくなる。トイレは、その地域の人が使い慣れたトイレであること、設置数は最低20人に一つ、世帯別、性別あるいはその両方で使用できるようになっていること、公共の場所では男女別になっていること、住居から50m以内に設置すること、使用者が恐怖感なく行ける場所に設置すること、被災者全員が容易に使えること、必要な量の水が供給されること、清掃され、維持されていること、といった条件を兼ね備えて設計する必要がある。

   d.ごみの処理

   　災害地では、ごみは大きな問題になるが、穴を掘って埋める、焼却する、といった方法で処理を行い、ごみにならない救援物資を考えることも重要である。

   e.排水の処理

   　排水の処理水場や洗い場の管理が水因性疾患の予防になるため、汚水がたまらないような工夫が必要である。

2. 食糧の確保、栄養、食糧援助に関する最低基準：災害地では、食糧が届かない、家庭で調理できない、火の使用による火災や一酸化炭素中毒の危険、及び生ゴミの不適切な破棄による衛生状態の悪化を防ぐなどの理由から、食糧配布が必要である。また、食糧配布にあたっては、被災者にとってなじみのあるものを配布する、宗教的・文化的習慣に適合したものにする、治療食、アトピー食、妊婦や授乳中の女性用の食事なども用意する、といった配慮が必要である。干ばつ時には、広範囲、長期間の食糧不足が起き、栄養失調の多くの避難民が予測されるので、5歳未満の子どもにはMUAC、成人はBMIで栄養障害の判定をして、長期にわたる特別な食糧配布計画を立てる必要がある。

3. シェルター・居留地・ノンフードアイテムに関する最低基準：災害地では、治安と個人の安全を守る、気候から身を守る、人間としての尊厳を守る、家族やコミュニティの生活を維持する、といった理由から、シェルターが重要な役割を果たす。基本的に、被災者世帯は、自分の住居があった場所に戻るか、それが出来ない場合は、受け入れ先のコミュニティなどで自立して居住する。いずれも不可能な被災者世帯は、集団シェルター、一次キャンプなどに収容される。

4. 保健サービスに関する最低基準：被災者が正常な状態に戻ることを促進し、過度な死亡率と罹病率を予防・削減することが保健サービスの目的である。保健サービスの優先順位を決定するには、緊急援助の目的を正しく理解し、災害前の粗死亡率(死亡者数/10.000/日)と比較することが大切であり、粗死亡率を災害前の基準率の2倍に維持するか、それ以下に引き下げる。被災国の保健システムが破綻し役割を果たせなくなっているときは、国と地元の保健システム両方に対する支援が必要になる。既存の病院が適切な機能を果たしていないときは、野外病院により保健サービスの提供をし、既存の病院が機能している場合は、不足している物的・人的資源の提供をする。保健サービスの支援はそれだけで成立するものではなく、衛生促進や食糧の確保、十分かつ適切なシェルターなどの調整といったプライマリーヘルスケアが重要になる。麻疹、マラリア、下痢、急性呼吸器感染症、HIVの感染予防、赤痢、コレラなどに対する対策が必要であり、集団発生の発見、調査をする。感染症対策としては、発生源の管理と感染の阻止、予防接種や栄養改善による感染しやすいグループの保護、HIV/AIDS対策をはじめとするSTDなどの予防と処置、医原性感染や院内感染の予防、安全な血液供給などが挙げられる。その他、非感染症対策や心のケアにつながる社会的援助活動も重要である。