災害疫学研究の基本的手法には以下のものがあり、これらの手法を単独、あるいは組み合わせてデザインされる。

• サーベイランス

  　避難民の健康状態、特定疾患の継続的監視のために用いる。

• 記述疫学

  　疫病・被災者の状況など観察する現象の一般的特徴を捉え、その危険因子や対策に関する仮説を形成することを目的とする。「時」・「場所」・「人」・の観点から整理される。統計学的正当性・妥当性は明らかにならないが、問題提起・概要把握のための意義は大きい。

  1. 相関研究：特定の集団全体の事象の頻度を比較するもの。複数の集団を同じ時期において観察する場合と同一集団を複数の時期において観察する場合がある。

  2. 事例報告：対象となる事象を持つ個体あるいは集団の詳細なる報告。

  3. 横断研究：特定の集団の、特定の時点における、特定の事象の有無を観察する研究。調査対象を限定することで集団のある時点での傾向を明確にする。

• 分析疫学

  　特定の目的のために組織的に設定された集団において、ある危険因子への曝露の有無によって特定の事象の発生が変わりうるかを明確にすることを目的とした研究。時に、記述疫学によって設定された仮説を検証するために実施される。

  1. 症例対照研究：比較される2つの集団において危険因子への曝露群と非曝露群を比較検討するもの。通常、後ろ向き研究としてデザインされる。

  2. コホート研究：特定の集団内において、危険因子への曝露群と非曝露群における、ある事象の発症率を比較検討するもの。原則として、前向き研究としてデザインされる。

  3. 介入研究：対象となる集団に対して、意図的に以前とは異なる因子を導入し、その後の結果を分析する研究。仮説の証明のために前向き研究として行われる。

1. 問題点の明確化

   　調査を開始するにあたっては、調査対象となる問題点を抽出する。災害発生、あるいは災害後に生じた健康被害、公衆衛生的問題点を覚知するためには、積極的な探索、平時からの情報把握が必要である。

2. 指標の明確化

   　列挙された問題点を検討するにあたって、必要とされる指標を明確にする必要がある。指標はできる限り客観的数値によって示されることが望ましい。

3. 調査対象・範囲の決定

   　調査の対象を明確にして、その範囲内で網羅的な調査をすることで正確な情報を収集するようにする。各調査項目の対象となる期間・調査対象とする地理的範囲・可能な限り具体的な人的条件など。

4. 情報収集

   　情報収集の方法としては、観察調査、被災者・キーパーソンへのインタビュー、フォーカス・グループ・ディスカッション、代表者とのディスカッション、サンプル・サーベイ、実験室データ収集といった手法が考えられる。いずれの手法にしても調査項目・方法の標準化が必要である。

5. 情報の解釈

   　収集された情報は形式を整え、無効なデータを除外した後、記述疫学の手法に従って記述される。そこから問題点に対する傾向が明らかになれば、それを仮説として明文化する。分析疫学の結果が統計学的有意性を持っているか否か、示された関連性に偶然、bias、第三の因子(交絡因子)による影響があるか否かを検討して最終的に解釈する。

6. 対応・提言・共有

   　仮説が検証され、確かであることが確認されれば、その仮説の示す問題点に対する介入を行うことになる。必要な対応を可能な限り提言する。災害疫学の活動は調査結果を解釈し理解するだけにとどまらず、結果に基づいた介入を自ら、あるいは復興・救援しようとするすべての者が行えるように共有すべきである。

　列車事故発生時、兵庫医科大学病院は尼崎消防本部からの受け入れ要請を受け、トリアージポストとともに災害対策本部を設置し、3ヵ所の初期診療ポストを立ち上げた。トリアージポストには救命救急センター医師を中心に各科医師約20名、各科病棟看護師約50名、事務職員約30名が集合し、患者搬送手段としてストレッチャー約20台、車椅子約20台が看護師によって揃えられた。

　トリアージポストは、傷病者の属性確認、傷病の種類と重症度・緊急度の判断、初期診療先の決定などトリアージを行った。さらにトリアージで指定された初期診療ポストへの患者搬送も担当した。

２． トリアージポストからの搬出

　トリアージポストから初期診療ポストへの患者搬送には、それぞれの重症度に対応した手段が取られた。赤色タッグの患者は救命救急センター医師がリーダーとなり医師、看護師が3〜5名で、ストレッチャーで救命救急センターの初療室へ搬送した。黄色タッグとトリアージされた患者は、ストレッチャーで時間外外来へ主に外科系医師が中心となって医師、看護師が数名で搬送した。緑色タッグの患者の移動は、患者自身が車椅子を拒否して徒歩で移動する場合もあったが、車椅子での搬送を原則とし、時間外外来に隣接するロビーなどと整形外科外来などへ搬送した。いずれの場合も必ず医師、看護師あるいは事務員が1〜2名で道案内と安全確保を目的にエスコートした。

３． 初期診療ポストからの搬出

　初期診療ポストで初療が終了した後は、それぞれの重症度と傷病の程度に応じてICU、ハイケア病棟、一般病棟へと搬送された。

４． 所在の把握

　院内搬送で重要な課題に、対策本部は入院患者が何処に収容されたかを正確に把握することがある。上記のように初期診療ポストから病棟へ、さらにほかの病棟への移動の決定は、現場の医師が判断し、当該の病棟へ連絡する形で行われるため、その事実が対策本部へ伝えられない場合がしばしば生じる。

　今回の対応では、最初の収容病棟が不明の患者が14名あったことが記録に残っているが、これには連絡の漏れの他に報告の時間的な遅れも含まれている。収容先変更の場合には変更前と変更後の情報が錯綜することもあり混乱の原因となった。

５． 院内搬送に伴う医療情報搬送

　トリアージポストから初期診療ポストへ搬送される患者に、トリアージポストで記載されたトリアージタッグと災害外来診療録が添付された。災害現場で添付されたトリアージタッグも、全例ではないが添付されていた。

　収容時にトリアージポストで装着されたトリアージタッグには、患者の氏名、年齢、性別、トリアージ結果、トリアージ時間、トリアージ施行者が最小限必要な情報として記載された。さらに、患者の特徴的な理学所見が簡単に記載された例もあった。災害外来診療録にはトリアージタッグの複写シートが糊付けされた。この診療録は以降も活用され、保険診療事務処理資料としても利用された。

６． 院内搬送にかかわる反省点

　全体として傷病者受け入れと院内搬送は円滑に行われたが、詳細にみればいくつか反省点があり、今後に改善されるべき課題となった。

1. 消防以外から軽症、中等症の傷病者が一度に多数搬送されてきた時期があり、トリアージポストと初期診療ポストへの搬送患者が立て込み、一時的に軽症傷病者に対応する人手が不足した。

2. 多数同時搬入の時期には、軽症者も車椅子による搬送を原則としたため車椅子が不足し、搬送が足止めされたり、歩行希望の強い患者がいたりと、一部に搬送方法に統一性を欠いた。

3. 多数同時搬入の時期には、災害外来診療録の作成に時間がかかり、傷病者の本人確認、搬送先の確認に手間取り、搬送開始が滞る例があった。

4. 病棟へ医師、看護師がエスコートして搬送するため、トリアージポストや初期診療ポストに人手不足が生じた時期があった。

5. エスコート医師、看護師が初療医師から診療情報を十分に把握しないまま指示された病棟へ搬送したため、病棟医師に必要な情報が伝わらなかった例があった。

6. X線検査後の搬送先が明確でない例や搬送先の変更が必要な例では、病棟受け入れ態勢の確保や確認のために時間が浪費され搬送が滞った例があった。

7. X線フィルムが現像されたとき、既に患者は病棟へ搬送された例では、X線フィルムの返却先を特定するのに時間と人手が必要であった。フィルムの搬送にも余分な人手が必要だった。

8. 初期診療ポストから病棟への搬送の事実、病棟から患者を受け入れた事実が、災害対策本部に通知されない例があった。

1. トリアージポストから初期診療ポストへの搬送

   　最も問題となるのは、多数の傷病者が同時に搬入された場合、ストレッチャーや車椅子の回転が間に合わず不足をきたす事態が生じることである。また、1ヵ所の治療ポストに患者搬送が集中する事態も重要な問題になる。診療ポストをうまく使用するには現場の指揮者が状況に合わせた対応策を工夫しなければならず、初期診療ポストの使用状況が指揮者に報告されるシステムを作らなければならない。

2. 初期診療ポストからの搬送

   　初期診療ポストから先への搬送では、搬送先の把握、災害対策本部への通報、正確な患者情報の携帯、搬送中の安全確保が行動のポイントである。搬送時の主な課題、注意点を以下に挙げる。

   • 迅速で円滑な搬送のために、エスコート医師は初期診療ポストで決定された搬送先の病棟が受け入れ可能であることを確認すべきである。

   • 対策本部への通報はエスコート医師が行うのが理想であるが、電話回線の輻輳、患者処置に手を取られたり、人手不足などで連絡できないことが多いため、受け入れた病棟が通報するのが合理的である。

   • 患者情報は携帯されるトリアージタッグと災害外来診療録に記載されているが、多くは箇条書きされているに過ぎず患者の病態を網羅するものではない。よって、エスコート医師はできるだけ多くの補足情報を把握し、伝達すべきである。

   • 情報を正確に伝達するためには、エスコート医師はできるだけ患者の疾病に関連する領域に専従する医師であることが望ましい。この体制は搬送中の患者の安全を確保するためにも重要である。

　災害のサイクルにおいて医療が要求される対応は、サイクル内の各時相によって異なる。災害の時相は　1)発災、2)急性期（救出救助期）、3)慢性期（復興期）、4)安定期（予防期）に大別されており、医療の視点から捉え直すと、2)は救急医療期、3)は亜急性‐慢性医療期、4)は日常医療期となる。災害時の医療においては急性期の活動ばかりが注目される傾向にあるが、救急医療期はせいぜい一週間程度で終息するものであり、その後は急性期とは異なる形の医療需要が出現することとなる。今回は、災害医療における亜急性‐慢性医療期に生じる被災者（避難所生活者）の健康に関する問題とその対応、さらに亜急性‐慢性医療期の救急医療体制に関する問題について焦点を絞ることにする。

　1)において、急性期傷病の後遺症としては感染が多くみられる。致命的でない程度の急性期外傷は、被災地内の医療機関で治療を受けることになるため、消毒薬の不足、抗菌薬の不足、清潔な機材の不足、医療職の人数・時間不足から十分に清潔さを維持できず、感染をきたすことが珍しくない。また、トリアージの原則から生命に危険がない傷病者は医療の優先順位が遅くなるため、ささいなケガが治療されずに放置された結果、感染、機能的障害、整美的傷害を残すことがある。

　2)において、亜急性期から慢性期においては、生活環境の変化により、災害そのものとは直接関係しない傷病が発生する。避難所生活で発生しやすい病態としては、不眠、消化器症状、呼吸器系症状が挙げられ、それらは救急車を要請するほどではないが、消化性潰瘍から出血をきたした場合や、喘息発作が生じた場合は救急車が要請される確率はぐんと高くなる。不眠とそれに伴う身体の不調は必発であり、被災による不安、慣れない集団生活、余震の恐怖等により安眠が妨害される。次いでよく現れるのは消化器症状であり、便秘、下痢、腹部不快感等が生じる。便秘は食生活の混乱や避難所生活でのトイレの遠慮、忌避により生じ、余りにも長期の便秘はイレウスの原因となる。また、ストレスにより消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）が発生すると、腹痛だけでおさまらず、出血をきたすことがあり、出血性ショックの原因となる恐れがある。呼吸器系の障害もよくみられ、ほこりっぽい環境によりのどを傷めたり、古い建物の倒壊によるカビ類の放出で気道感染が生じたりする。インフルエンザなど流行性の呼吸器感染症のシーズンであったり、排菌性の結核患者がいたりすると、集団生活では容易に拡大することとなる。他にも、歯磨きや入浴、更衣といった日常的な衛生管理ができないことから皮膚炎（湿疹）、皮膚掻痒症、尿意の我慢から膀胱炎が生じることがあり、また水の供給不足や飲水量の低下による脱水は、深部静脈血栓症（それによる肺塞栓）、脳梗塞、心筋梗塞といった血栓性緒疾患の誘因となる。こうした傷病のいくつかは、日常生活に近い生活スタイルを確保することで解決される。

　3)において、虚血性心疾患があれば一定の確率で狭心症、心筋梗塞が発生し、それらは避難所生活と無関係に起きる（むしろ避難所でのストレスの多い生活により起こる可能性は高くなると考えられる）ため、避難所で自動体外式除細動器（AED）が使用できるかどうかが救命率に大きく関係している。

　4)において、日常的に薬を服用している慢性疾患（高血圧症、糖尿病、気管支喘息、血栓性疾患等）では、投薬を受けていた医療機関が機能不全に陥ってしまい、それ以上の投薬が受けられなくなることがある。こうした時には、患者は自分が服用している薬品の名前と量をしっかり覚えておく必要がある。また、血液透析が必要な慢性腎不全の患者は、手遅れになると水分過剰による心不全、肺水腫、高カリウム血症による心停止となるため、透析医療機関は、被災地の患者を被災地外のしかるべき場所に、許容時間内に搬送する体制を早急に確立する必要がある。