また、大事故災害情報の迅速な収集は、医療機関に求められる重要な機能である。情報対策室は、平時から、必要な情報が収集できる大規模なシステムを構築しておくべきである。

　情報対策室が発災の事実確認、被災傷病者の予測、及び病院の被災状況など、大まかな情報分析を行っているので、さらに詳細な情報を逐次収集し、病院の災害医療対応の方針を決定する。選択肢は、被災傷病者を受け入れる、救護班を派遣する、あるいは待機する、のいずれかである。

２．被災者の数と種類の推定

　災害の種類、発災のメカニズム、被害に巻き込まれた人数、人体に加わったと推定される外的エネルギーなどから傷病者数と重症度を推定する。

３．自院への搬送傷病者の推定

　災害現場から自院までの距離、道路事情、災害医療対応が可能な医療機関の数、災害をカバーする消防署とのかかわり、地域医療体制における自院の位置づけなどを考慮して自院への搬送傷病者の推定を行う。

４．診療体制の構築

　基本的には、傷病者の受入数は受動的に決まるので、これに見合う診療体制を準備すべきである。日常診療について、継続する、待ち時間を延長する、一時的に中断する、終日停止する、のいずれかを即時にあるいは段階的に選択する。災害医療対応に動員可能な医師、看護師、薬剤師、事務職員、検査技師、臨床工学技師など人的資源、検査装置、収容可能ベッド、医療資器材、備蓄食料・生活用品などの点検・確認も同様に重要である。

５．職員の安否確認

　動員可能な人的資源の点検と同時に、職員の安否確認を開始する。

６．情報発信

　発災情報の収集と同時に、自院の状況や方針を適時、消防、行政、近隣医療機関、さらに警察、保健所へ発信しなくてはならない。メディアへの情報提供は、通常、計画的な記者発表として行うべきである。

　災害対策本部の統括のもとにトリアージポスト、初期診療ポストを設置する。赤色（重症）、黄色（中等症）および緑色（軽症）の重症度に応じて設置する。診療の人的資源や建物に物理的制約がある場合、あるいは搬入傷病者数が多くない場合は、赤色と黄色のタッグの患者は同じポストで診療する。緑色のポストは、必ず離れた場所に設置し診療を終えた患者が院内にとどまることなく、速やかに帰宅できる構造と機能を整えるべきである。

２．人的資源の配置

　それぞれの現場担当者が災害対策本部に要請し、対策本部が調整する。

３．ロジスティック

　トリアージタッグや、災害診療用外来カルテの調達・管理、患者基本情報の記入と集計、診療必要資器材の調達など、診療を円滑に進めるために事務職員が重要な役割をなす。

４．入院患者の治療

　トリアージポスト、初期診療ポストを経て病院に収容された患者は、混乱の中で平時の手続きを経ていないため、担当医が決まってなかったり、治療が停滞する恐れがあるので災害対策本部は、計画的に全入院患者の担当医、全身状態の再評価、検査・治療メニューなどを確認する方策を講じなくてはならない。

５．患者情報の提供

　患者情報の取り扱いには細心の注意を払うべきである。来院患者、入院患者の集計的情報は、災害の再発を防止する新たな努力を促す契機となることを願って、積極的に公開すべきで、これは、通常記者発表として関係メディアに公平に提供する。

　基本的な任務は被災地域内でのトリアージ、応急治療、搬送に加え、被災地域内の医療機関の支援を行うこと、広域搬送拠点基地内に設置された医療搬送拠点施設(ステージング・ケア・ユニット)において医療支援を行うこと。広域航空搬送において搭乗医療を行うこと、災害現場でのメディカルコントロールを行うことなども含まれる。

　さらに特殊な機能や任務を有するDMAT特殊チームの整備も計画されており、特殊チームには、都市探索救助（Urban Search and Rescue)：崩壊した家屋に挟まれ脱出困難な状況など、救出までに長時間が必要な場合に救助隊と連携して医療支援を提供するチーム。Nuclear-Biological-Chemical(NBC response DMAT):NBC災害時に現場で除染とともに医療支援を提供するチーム。Medical evacuation(MED-evac DMAT):広域搬送時、患者の航空基地への搬送と集合、安定化、基地におけるステステージング・ケア・ユニットの設営・運営、航空機搭乗などを行う広域搬送対応チームが考えられている。

　DMATの目的は、最大多数の傷病者に対して現場医療を展開し、安全に病院に搬送して根本的治療につなげることにあるため、災害現場で｢ふるい分け(Sieve)｣により迅速に優先順位を決め、現場救護所にて｢選別(Sort)｣により優先順位をさらに洗練させ、その後も繰り返しトリアージを行い状況に応じて優先順位を変更することが要求される。

〈事故内容〉JR宝塚線上り快速列車 (7両編成) が尼崎駅近くのカーブで脱線した。先頭車両は転覆して線路沿い集合住宅1階部分の駐車場に突っ込み、2両目は同建物に巻きつくようにして大破した。

〈被害状況〉死者 107人　(男性59人、女性48人)
　負傷者 549人　(重症139人、軽傷410人、最終的には555人とJRから発表)

(1)通報と情報伝達

• 事故発生の4分後、尼崎市消防局へ複数の119番通報があった。

• 尼崎市消防局は、同35分、兵庫県災害医療センター(以下、HEMC)に対してドクターカーの派遣を要請し、併せて尼崎市内の病院・消防に事故発生情報の伝達と患者受け入れ要請をした。

• また、同40分、兵庫県広域災害・救急医療情報システムに「緊急搬送要請」の入力をし、南阪神地域・北阪神地域・神戸市内の医療機関に設置した同システム端末に警報が鳴らされた。

(2)救出・救助

• 事故発生直後から現場に隣接する企業の職員などは被災者の救出活動を開始した。

• 現場に到着した尼崎市消防局の救助・救急隊は、現場指揮所とトリアージポストを設置し、一次トリアージ作業を開始した。近隣都市からも多数の消防救助隊・救急隊、警察のレスキュー隊などが救援にかけつけた。

(3)現場における初期医療活動

• 午前10時頃、HEMCや近隣の病院からドクターカーが到着し、トリアージポストで二次トリアージを開始した。

• 11時頃までは、トリアージポスト近辺は混乱していたが、負傷者の病院への搬送が進むと現場の混乱は次第に終息した。最終的に、現場と周辺医療機関の応援に馳せ参じた医療チームは20チームにのぼった。

(4)瓦礫の下の医療 (Confined Space Medicine: CSM)

• 午前4時頃、1両目になお数人の生存者がいることが判明し、現場に残っていた医療チームがCSMを開始した。その結果3人が生存救出されたが、3人とも重症のクラッシュ症候群を呈し、うち１人は数日後に死亡した。

(5)救急搬送

• 現場からの救急搬送は、消防の救急車による搬送・一般車両による搬送・警察車両による搬送・ドクターカーや病院救急車による搬送・ヘリコプターによる搬送の5つの手段で行われた。

• 一般車両や警察車両により一度に多数の負傷者が近隣の病院(尼崎中央病院・関西労災病院・県立塚口病院)と兵庫医科病院に運ばれたため、一時的に受付や救急外来などが混乱した。

• 救急車やドクターカー・ヘリコプターで搬送された負傷者は他の遠方の病院に搬送されたため、上記以外の病院では大きな混乱はなかった。

(6)ヘリコプター搬送

• 事故現場に隣接した中学校校庭を臨時ヘリポートとして確保し、10時48分頃から重傷者を対象にヘリ搬送が開始された(計10件)。

b.被災傷病者と搬入病院および病院の対応

• 全負傷者555人のうち、当日医療機関を受診したのは約418人で、残りの約137人は後日医療機関を受診した。

• 負傷者受け入れに関しては、救急救命センター前でトリアージを行い、赤タッグを救命センターに、黄タッグを時間外外来に、緑タッグを一般外来にと振り分けた。

c.転院搬送

• 事故当日の正午過ぎから、主として大阪府下の救命救急センターへの転院搬送が活発に行われた。

1. 現場付近の企業を中心とした市民による救助活動が早期から活発に行われた。

2. 事故現場と周辺医療機関の支援に20の医療チームが数時間以内に自主的に参集した。

3. 医療チームと救助隊・救急隊が協力してトリアージと現場応急処置を行った。

4. 消防の相互応援協定や消防緊急援助隊制度が機能して応援参集が早かった。

5. CSMが行われ、少なくとも２人の命を救った。

6. 現場で黒タッグの犠牲者はまったぃ医療機関に搬送されず、病院の混乱を防いだ。

7. 兵庫県と隣接府県である大阪府の基幹災害拠点病院の連携が素早く行われた。

8. 10人に重傷ないし、中等度の選別搬送も含め、転院搬送が比較的円滑に行われた。

9. 大阪府下への重傷者の選別搬送も含め、転院搬送が比較的円滑に行われた。

10. 遺体は、すべて法医学の専門家により死体検案された。

• JR福知山線脱線事故は、阪神・淡路大震災の教訓から得られたさまざまな対策あるいは制度がその成果を発揮して、避けられる死(Preventable Trauma Death)を防ぐことができたと考えられる。

• ただし、「事故発生が月曜日の午前9時18分頃であらゆる組織にとって活動しやすい時間帯にあったこと」や「交通の便が比較的良好で多数の医療機関が存在する都会で発生した」という不幸中の幸いという面があったことは否定できない。

〈今後改善すべき課題〉

1. 現場に多数の医療チームが参集したが、相互の連絡が不十分であった。

2. 現場派遣の医療チームの装備や服装が必ずしも適切ではなかった。

3. 現場で使用されたトリアージタッグが現場の指揮所、搬送チーム、受け入れ病院で適切に収集と保管がなされず、その多くが廃棄され貴重な記録が失われた。

4. Staging careの準備不足のため、ヘリ搬送前と搬送中のケアが十分には行えなかった。

5. 広域災害・救急医療情報システムに30分以内に応答した医療機関は19%にとどまった。

6. 災害現場には広域災害・救急医療情報システムの端末がなかったので、各医療機関が入力した結果を用いて負傷者の搬送の選定を行うことができなかった。

• 　 JR福知山線脱線事故は、災害医療という視点からは、阪神・淡路大震災の教訓を受けて取り組んできた様々な施策 (災害拠点病院整備、災害医学教育、消防緊急救助隊、消防と医療の連携)がその成果を示したといえる。

• しかし、DMAT(Disaster Medical Assistance Team：災害派遣医療チーム)の育成の促進などいくつかの問題点も明らかになった。今度、これらの問題点を見直し、改善していくことが求められる。

１）救出・救助期 (災害発生直後)

1. 超早期

   　災害発生から１時間以内に病院に到着して治療を開始するかどうかが、傷病者の生命予後を決定するといわれており、この１時間をゴールデンタイムという。一方、病院施設では受傷後30分以内に治療を開始できることを目標としている。したがって現場では、最初の10分間が重要となり、この10分間で現場の状況確認、傷病者の重症度の判断、適切な応急処置を行わなければならない。この10分間はプラチナタイムと呼ばれる。

2. 早期(救助期)(0〜48時間)

   　a) トリアージ、体液管理、集中治療、外科的処置

   　b) 未搬送被災者の観察

２）急性期(発生後〜7日間位)

a) 状況把握、看護ニーズの把握

b) 医療救護体制の確立(災害対策本部の設立、人員確保、安全確保、医療救護班派遣体制、他医療機関との連携、通信の確保など)

c) 中等度〜重症者に対する初期治療(気道確保、血管確保、止血、除痛)

d) 軽傷者に対する創処置、骨折部の副子固定など

e) 負傷者の持続的な観察

f) 患者、家族への支援

g) 被害状況の調査

h) 一般市民の健康と病気の状態の確認・支援

i) 死亡者への関わり、遺体安置所への搬送

j) 医薬品、衛生材料、食料など備蓄状態の確認

３）亜急性期(救援期、発生１週間後〜6ヶ月後)

a) 内科的疾患管理、保健衛生管理(廃棄物・汚物処理・塵埃)、心のケア

b) 初期集中治療(重症患者に対する災害外科的術後管理、災害特有な疾患の治療)

c) 衛生状態の悪化による感染症の予防対策

d) 心的外傷後ストレス障害(PTSD)へのケア

e) 災害時に支援優先度が高い人(老人、障害者、子供など)への配慮

f) 巡回型医療支援活動
　避難所や自宅を訪問し、1.災害時に優先度の高い人の発見、2.不安・不眠などの人々への傾聴、3.問診、疾病の早期発見、医療機関受診の勧め、4.慢性疾患患者の増悪の防止、5.環境衛生状態のチェックと改善への支援などを行う。

4)復旧・復興期(災害発生6ヶ月後〜)

　日常生活への移行・生活支援、地域医療の再建と支援を心がけ、保健活動に目を向け、保健衛生管理や疫学調査を行う。

5)静穏期(災害間期)

　次の災害発生に向けて、防災計画、災害訓練、災害医療教育など、被害を少なくする「減災」への準備を行う。

1)予測性：冷静な状況把握ができる。

2)準備性：災害の種類、発生のメカニズムの違いに合わせて、対応の準備ができる。

3)即応性：瞬時の状況判断ができる。

4)自主性：どのような災害現場でも積極的に支援活動ができる。

5)柔軟性：限られた厳しい状況下であっても、その場に応じた柔軟な対応ができる。

6)専門性：災害時に予測される事態が考えられ、その場に応じた専門知識を提供できる。

7)強い精神力：助かる見込みのない傷病者には黒タッグを装着するなど、災害時の医療を守るために厳しい判断ができる。また、自身の安全を守るために「安全確認」や「無駄な行動は慎むこと」などの安全対策がとれる。