治療の優先度を決定するうえで最も重要なことは、緊急度と重症度の判定により、速やかに適切な処置を行うことである。救急時においては、生命に直結し、1秒でも早く治療を必要とする緊急度が優先される。

START法

1. ステップ１：呼吸の評価：呼吸数
   • 呼吸なし → 死亡群(0:黒)
   • 呼吸回数30回/分以上or10回/分未満　→　緊急治療群(I: 赤）
   • 呼吸回数30回/分以下　→　ステップ２へ

2. ステップ２：循環の評価：Blanch test（毛細血管再充血時間）
   • Blanch test 2秒以上　→　緊急治療群(I: 赤）
   • Blanch test 2秒未満　→　ステップ３へ

3. ステップ３：意識レベルの評価：簡単な命令への反応
   • 応じない　→　緊急治療群(I: 赤）
   • 応じる　→　歩行できない　→　準緊急治療群(II: 黄）
   • →　歩行可能　→　非緊急治療群(III:　緑)

1. トリアージ実施者を周囲からわかるようにする
2. トリアージ実施者は治療に参加してはいけない
3. トリアージ実施者ができるのは、気道開放と止血の処置のみである
4. 考えられる最悪の場合を想定して、トリアージカテゴリーに反映させる
5. トリアージの判定に異議の申し立てをしてはいけない
6. トリアージは1回で完結するのではなく時間の経過とともに修整される
7. トリアージ・タッグは手や足に付ける（右手＞左手＞右足＞左足＞頸部）
8. 黒のボールペンで記入をする
9. それぞれの場所で実施トリアージ・タッグを回収する
10. 古いトリアージ・タッグは廃棄せず、新しいトリアージ・タッグをその上から付ける

　消防機関は、通常管轄区域における責任を果たすことが基本原則となっているが、大規模な災害や特殊な災害が発生した場合は、都道府県や市町村の域を超えて消防力の広域的な運用を図る必要がある。そのため消防機関は相互応援に関して協定を結ぶなどし、大規模な災害や特殊な災害に備えている。

２．広域防災応援体制

　大規模災害発生時の対応については、関係機関があらかじめ協議し、応援要請の手続き、情報連絡体制、災害現場における指揮体制などについて具体的に定めておき、広域防災応援体制が迅速かつ的確に実施されるようにしなければならない。

３．緊急消防援助隊

　緊急消防援助隊は、国内で発生した大地震などの大規模災害における消防活動が効果的に実施されるよう、全国の消防機関相互による応援体制を構築するため、平成7年6月に発足した。創設当初は総務省消防庁が設置した要綱により運用されていたが、近年では消防機関の緊急対応体制の更なる充実・強化を図るため、法律で明確に位置付けられた。また被災地からの要請による出動に加えて、大規模な災害で2つ以上の都道府県に及ぶものや、毒性生物の発散などによる特殊災害等に対処するため特別に必要がある場合は、消防庁長官の指示による出動も可能になった。

４．医療体制

　大地震などの大規模災害の発生時には、外傷や熱傷の傷病者が同時に多数発生することが予想される。そのため厚生労働省の補助事業として災害医療センターの整備が進められている。

５．広域災害・救急情報システム

　広域災害・救急情報システムは、従来から都道府県単位で運用されていた救急医療情報システムに加えて、医療機関、医療関係団体、医師会、消防機関、保健所、市町村などを結んだ情報ネットワークからなっている。

　本システムは、平常時には医療機関から科目別の診察の可否、空床状況などの情報収集や、地域の医療機関、消防本部、住民等に対する情報提供を実施している。そして大規模災害発生時には災害運用となり、被災地内の各医療機関からの要請情報と被災地外の各医療機関からの支援提供情報などを収集するために運用されている。

６．広域医療搬送アクションプラン

　大規模災害発生時は傷病者同時に多数発生し、医療機関においても被災する可能性が高いことから、被災地内の医療資源が不足されることが予想される。このような広域的かつ大規模な災害に対して迅速に対応することを目的にこのプランが定められた。具体的には、大規模災害発生時における、被災地内外の医療機関、航空機やヘリコプターに同乗する医師、ヘリポートや飛行場などの広域医療搬送に必要な施設確保の必要性などが示されている。

1. 自動車の故障など･･･エンジンなどの故障、タイヤのパンク、燃料切れ

2. 車の被災事故･･･衝突、転落、崩落、火災、車の盗難、車上荒らし

3. 道路事情･･･道路の寸断、通行できない狭い道路、ナビゲータにない道路、停電などで街灯が消灯、非難する人や車で大渋滞が挙げられる。

その対策としては、

1. 専任運転手の確保、慎重な運転･安全走行の厳守。
2. 車体と装備は出発前の救護班の準備時間を利用して入念に点検、地図を携帯。
3. 出発から帰院まで定時的に病院事務あるいは後方援護チームへの経過報告すること。

1. 携帯電話のバッテリーの消耗
2. 被災状況に関わる情報の行き届きにくさ

　対策としては、

1. ディーゼル発電機のコンセントを借りる、衛星無線電話システムを用いる。
2. 種種のチャンネルを活用して情報を収集するとともに、特定の用件がなくても後方援護チームに定時連絡を入れ、救護班の活動報告だけでなく、災害情報と活動計画の共有化を図る。

1. 種種の原因によるスタッフの身体損傷、内科疾患
2. 生理的な現象：便意、尿意、空腹、渇水、疲労、睡魔
3. 二次災害による拘束、異常気候による障害

　その対策としては、

1. 露出の少ない服装を着用し、ヘルメット、メガネ、手袋などでさらに露出部を覆う。
2. 安全な寝床の確保、計画的な救護活動。
3. ホイッスル、懐中電灯、夜光塗料付指揮棒を携帯する。

1. 天候の悪化：豪雨、暴風･突風、熱射、寒冷等
2. 災害の波及：洪水、余震、火災、爆発、倒壊･崩落など
3. 人的要因：秩序を保てない一部の被災関係者、医療需給バランスの不均衡

　その対策として、

1. フード付の雨合羽、目保護用のゴーグル、ゴム靴などの準備。
2. 二次災害に関する知識や経験をもつ消防隊や自衛隊の指示や助言を得る。
3. ガードマンの役割を専門とするスタッフを投入する。

1. インフォームドコンセントを行う時間的余裕がない場合

2. トリアージにおいて搬送の順位や治療の順位を判断する場合

3. 災害救護活動での医療事故

　これに対する法的考え方を述べると、

1. インフォームドコンセントを得るだけの時間的余裕のない緊急事態においては、インフォームドコンセントの要件を満たすことが免除されるという考え方に基づいて、医療行為は正当化される。

2. 選別が時間的に猶予がない状況であることや合理的な判断に基づいて行われた場合には、「義務衝突」という考え方によって正当化される。

3. 当事者の行為が故意、怠慢、意図した不作為明らかな無知に基づくものでなければ法的責任は問われない。

　緊急被ばく医療というと、原子力発電所の事故を想起することが多いであろうが、実際は原子力発電所というより密封線源を扱うマイナーな事故の方が圧倒的に数が多く、一般病院に患者が駆けこむケースが多いことが分かる。換言すれば、国を挙げての原子力発電所の原子力緊急事態の訓練は本当にまれな事象を想定して訓練しているのである。 〈シミュレーションの目的〉 放射線事故として、原子力発電所に起因する事故は非常にまれであるが、いったん事故が発生するとその被害の拡大は相当のものである。日常診療とはかけ離れた事象であるだけに、緊急被ばく医療に関してはシミュレーションを定期的に行っていく必要がある。 原子力緊急事態における流れは、国や地方行政、原子力事業所などが協力して事態の収拾に努める計画になっている。発生した患者は地元の初期被ばく医療機関から二次被ばく医療機関そして三次被ばく医療機関への救急医療の連携で搬送・治療していくことになる。

　日本でもアメリカと同様な訓練が行われるようになった。緊急被ばく医療シミュレーションでは、サーベイメーターなどを使用した線量測定実習、汚染を伴う外傷患者の搬送･受け入れ・除染処置、内部汚染を伴う患者に対する被ばく線量測定、安定ヨウ素剤配布訓練などが主に行われている。

　まず、外傷患者が発生した場合、通常の救急患者受け入れと同様、受け入れ前に情報を受けるが、放射線が関連してくると特に気をつけなければいけない点がいくつかある。それは

• いつ、どこで、何が起こった？　　　　
• 患者の数、状態、症状
• 被ばく・汚染の有無、部位、程度　　　　
• 核種は何か？　
• 放射性物質か？　放射性発生装置か？　
• おおよその患者の被ばく量

　次に、放射線障害とは１〜２週間して起こってくるものであり、中枢神経障害をただちにきたすほどの高線量被ばくでない限りすぐその場で死亡するわけではない。つまり、外傷を伴う汚染患者がすぐ死ぬとすれば、むしろ外傷が原因であり、除染処置を優先するあまり、外傷が原因で死亡するなどということがあってはならない。

　また、感染症の際と同様に全身をくるむが、線量測定装置をつけること、手袋は二枚着用し、二枚目の手袋だけを頻回に交換することが、緊急被ばく医療での特徴である。感染症と異なりサーベイメーターを使用することでどこに汚染があるのかリアルタイムにすぐわかる点で、感染症よりむしろ扱いは容易である。

　最後に、われわれ救急医療を担う医療者は、基礎的知識さえ身につけて専門的放射線障害の程度は放射線管理要員にお願いして、通常の医療を行えばよいだけである。「むやみに放射線をこわがる」のではなく、「正しく放射線をこわがる・注意する」心構えさえあれば、シミュレーションを通じて自信を持って緊急被ばく医療にも立ち向かえるようになる。

　自分自身のミッションの目的や役割を明確に。自分のストレス耐性を知る。

２．チーム全体として

　チームの目的、役割の確認。チームの中で健康管理を行う人を決める。

３．海外へ送り出す組織として

　救援者の勤務調整、残る側の勤務調整。

　生命の危機を伴うような重大な出来事から

２）累積的ストレス

　長時間の活動、自己嫌悪、罪悪感等

３）基礎的ストレス

　共同生活や人間関係から

２．人間関係

３．周囲の状況

２．相互援助（バディ・システム）

３．ミーティングによるストレス処理

I) 活動前のブリーフィング
II) 現場でのデフュージング
III) 活動終了後のデブリーフィング