1. 自然災害

   多くの形態があり、それぞれの地理的特性により何が起きやいか、またどの程度の被害になるか予想することができる。予想がしやすい分対策が立てやすいが、災害がもつエネルギーが桁外れに大きなものであることも多く、対策が無意味になることもある。

2. 人為災害

   社会の構造の複雑化に伴いその重要性を増している。典型的な例として、高速輸送手段での事故、工場や発電所での事故、テロリズム、内戦などがある。

3. 複合災害

   自然災害と人為災害が混在しているもの。戦争を前提とした環境破壊が想定されている。

[関連事項]

災害医療：

　大規模災害等により、対応する側の医療能力を上回るほど多数の医療対象者が発生した時に行われる医療を指し、医療体制・避難場所の準備・食料支援の確保・PTSDのケア・ボランティアの組織・災害派遣医療チームの連携などのすべてを包括して言われるものである。

　関連施設として基幹災害医療センター・地域災害医療センターがあり、いずれもドクターヘリの離発着場所と平時からの医薬品の備蓄が必要とされている。

基幹災害医療センター：

　原則都道府県に一つ。地域災害医療センターの機能を強化するための、訓練・研修機能をもつ。

地域災害医療センター：

　原則二次医療圏に一つ。高度の診療機能、広域搬送への対応機能、医療救護チームの派遣機能、応急用資器材の貸出し機能をもつ。

災害派遣医療チーム（DMAT）：

　医師、看護師、業務調整員（救急救命士、薬剤師、放射線技師、事務員等）で構成され、大規模災害や事故などの現場に急性期（おおむね48時間以内）に活動できる機動性を持った、専門的な訓練を受けた医療チーム。日本DMAT、都道府県DMATがあり、前者は大規模災害時に全国から派遣され、広域医療搬送・SCU（ステージングケアユニット）・病院支援・域内搬送・現場活動などが主な活動となる。後者は域内災害時において現場医療活動を行う。都道府県DMATは平成16年に東京DMATが発足。その他の道府県でも配備が進んでいる。域内災害においては消防と連携して活動し、消防の判断によりDMAT指定医療機関へDMAT出動要請が出され、要請を受けた指定医療機関ではDMATを編成待機させる。 消防にDMAT連携隊が組織されている地域で連携隊を利用して出動する場合、消防は医療機関へ連携隊を派遣し、DMAT隊員は連携隊の専用車両で発災現場に出動する（最近は病院所有のドクターカーで出動する場合もある）。一方、DMAT連携隊が組織されていない地域、もしくは連携隊を利用しない場合は各病院の保有する救急車等で発災現場へ出動し、災害医療を行う。

災害のサイクル：

　・・・→発災→急性期（救助期）→亜急性期（復興期）→慢性期→静穏期（災害予防期）→前兆期→発災→・・・

<経過>

• 経皮曝露；兵器としての通常使用量…10〜30分は無症状で、その後激烈に症状を呈する。
  　少量の時…局所の発汗や筋線維束性収縮の出現に18時間程度
  　＊神経剤の経皮曝露では18時間は経過観察が必要！！

• 吸入曝露；効果は即効性

<症状>

• ムスカリン症状；流涙、流涎、排尿、下痢、胃腸炎症状、吐気、発汗、縮瞳、徐脈、気管支痙攣・分泌過多
• ニコチン症状；筋線維束性収縮、筋痙攣、筋力低下、横隔膜運動不全
• その他の症状；精神症状（興奮・混乱・記憶障害）、膵炎、聴毒性

　★Intermediate Syndrome…曝露後1〜4日経ってから、筋力低下や呼吸筋麻痺をきたす。アセチルコリンエステラーゼ (AChE)阻害の遷延化による

　★OPIDN…曝露後2〜3週間後の筋線維束性収縮を伴わない遠位筋筋力低下(Oranophosphate induced delayed neuropathy)。

<診断>　中毒を疑うことがPoint!!　(沢山の被災者発生では、毒性の化学物質への曝露を考える)

• 神経学的症状(痙攣や意識障害)→神経剤・血液製剤（青酸化合物）

• 呼吸器症状→神経剤・血液製剤（青酸化合物）・マスタードやホスゲン
• 有機リン中毒→血清AChE値の低下
  　簡易で迅速だが、重症度とは比例しない！！
  　＊赤血球AChE値は臨床的重症度と相関しやすいが、検査に時間かかる。また悪性貧血や異常Hb症・抗マラリア薬投与などでも低値を示す。

• 心電図にてQTc間隔の延長、ST上昇、T波陰転化、PR間隔延長

<トリアージ>

• 緊急治療群：痙攣○＋,意識障害○＋,呼吸停止,弛緩性四肢麻痺,四肢の筋線維束性収縮がある傷病者

• 非緊急治療群：縮瞳のみを訴える傷病者

<治療>
　＊初期対応要員は適切な防護衣を装着するまではHot zoneに近づかない。

• 暴露空間Hot zoneから非難；より高い場所で風上に移動

• DDABC(除染・薬剤投与・気道確保・呼吸管理・循環管理)：米軍の神経剤対応
  　＊先に硫酸アトロピンを投与して気道分泌を抑え気管攣縮を解除してから換気に移る。

• 薬物治療
  1. 硫酸アトロピン…初期投与量を5〜10分ごとに繰り返す(静注) ←低酸素血症がある時は筋注。
     　投与指標；分泌抑制や気道抵抗の減弱　×心拍数や瞳孔径

  2. PAM…原因物質とAChEの非可逆的結合agingの前に投与
     　症状が改善しない場合、成人で500mg持続投与

  3. ジアゼパム…痙攣時に使用　早期投与で重症例における脳への損傷を予防

  4. 臭化ピリドスチグミン…前投与に使われ、解毒剤の効果を高める
     　＊治療効果判定には、呼吸器症状・神経症状を中心に総合的に行う

• 精神科的なPTSDのフォロー

<特徴>

• 一定の潜伏期をおいて相当数が発症する
• 秘密裏に散布が可能
• 殺傷力の大きさと、安価にかつ高度なテクノロジーを要さず製造できること

<診断>　生物兵器が使われたことを疑うこと！！

　症候群サーベイランス…一定の症候の組み合わせ（表１）を呈する患者が急増した場合、バイオテロを疑う。

<対応>　通常の感染対策と基本は同じ！！（標準予防策と感染経路別対策）

• 少しでも早くバイオテロを察知して予防抗菌薬の前投与やワクチンプログラムの開始
• バイオテロが疑われたら、直ちに最寄りの保健所に届ける
• 医療機関に求められるのは、感染症患者が自然発生か生物兵器によるものかの鑑別
  　　↓
  CDCやWHO、厚生労働省、国立感染症研究所感染症情報センターのHPを定期的にチェックしてバイオテロに関する情報を得ておく
  　＊現在、世界的に最も警戒されている生物兵器は天然痘

　19時14分頃、最上川鉄橋を超えたところで、羽越本線特急いなほ14号(乗客43名、ほか3名)が脱線転覆(原因は調査中)。前3両は脱線横転、先頭車両は堆肥小屋鉄骨に衝突、くの字に変形。後3両は脱線するも線路上にとどまる。

• 先着隊の救命士隊長は周囲を観察した後、先頭車両の乗客救出を開始した。ほぼ同時に到着した別隊隊長との指揮命令系統に関する打ち合わせはなかったと思われる。「先着隊隊長が指揮を執るべき事は分かっていたが、目の前の乗客を助けたかった」と語った。

• 現地指揮所では酒田消防署長が総指揮者として指揮を執ったが、初期の指揮命令体制からの引き継ぎ、乗客の重症度判断、搬送順序の判断について体制の構築は十分に行われたとは言い難く、救命士からのこれらに関する改善案の上申はなかった。上からの指示だけでなく、下からの提案でそれを補強・改善できる組織づくりも大きな課題となった。

• 派遣された医師は現場での医学的な統括という意識をあまり持ち合わせていなかった。本来、消防の総指揮者との情報交換・医学的助言などが必要であったが、これに関する訓練は全く行っておらず、救命士だけでなく、消防組織の上級者との「顔の見える関係」をつくっておくべきだったと反省した。

• 医療機関によって、単なる車両事故と捉え、搬送される傷病者に当直医と関係する科の当番医のレベルで対応するとした病院と、「列車転覆」という情報だけで、災害医療・多数傷病者対応と位置付け、病院挙げての体制をつくった病院の二とおりに分かれた。また、災害対策本部の設置基準の検討も必要である。

Safety (安全性の確保は？)

• 夜、吹雪、強風、寒冷という劣悪な環境下での活動は困難を極めた。日本海病院の派遣医療班はヘルメット持参を考慮しておらず、活動が制限され大きな悔いが残った。

• 一晩、現場に残した医療班は、消防・警察の救助隊員への医学的バックアップという役割を認識しておらず、事後にそれを聞かされたという。

• 後に、安全が保証されていない災害現場に職員を派遣してよかったのかという疑問もあげられた。

Communication (情報収集・情報交換・共有は？)

• 情報収集・共有が今回の事故対応の問題点として指摘された。「特急が脱線した」という情報しかなく、正確な乗客数もわかっていなかった。

• この状況の中、先進的な病院は活動を開始していた。情報がない中で、自分たちはそれを得るために何をしたのか？　少しでも動けたのか？　が検証されるべきである。

Assessment (災害現場・体制の評価は？)

• 医療統括者、行政機関なども含めた地域の各機関が連携した災害医療の体制づくり、訓練の必要性を痛感した。

Triage (トリアージは？)

• 先着隊隊長は先頭車両の救出活動及び搬送業務、本署救急隊は搬送を行っており、現場のトリアージ担当者の選任も行われなかった。

• 救急車に乗っている傷病者の重症度判断、搬送順位の決定を行う役割も存在しなかった。 Treatment (治療は？)

• 重傷者はおらず、現場での救護・医療活動はほとんど必要なかった。

• クラッシュ症候群の予防策を行った一般外科医の活動は特筆に値するものであった。

• 各医療機関ではガイドラインに沿った診察・治療ではなく、概ね傷に対応したものが行われた。

Transport (搬送は？)

• 搬送のための体制はつくられず、最重症として救出された女性が50分も救急車で待機させられた。

• 搬送先についても、現場搬送責任者、あるいは本署通信指令課で病院選定をチェックする体制が必要である。

1. 社会的ダメージや住居家屋の被害が大きかった人
2. 身内や親しい人を亡くした人
3. 精神科既往歴のある人
4. 脆弱性を有する人―災害によるPTSD発症の要因として、心的外傷に暴露される以前から存在する脆弱性（精神障害の遺伝負因、幼少期の心的外傷体験、神経症的傾向など）があげられる。
5. 高齢者
6. 子ども

２） スクリーニングの必要性

　災害後に生じる心理的反応は、長期化・慢性化するほど重症となり、治療に困難を増すといわれていることから、PTSDをはじめとする治療を要する精神症状について適切なスクリーニングを行い、早期に専門機関につなぐ援助が必要になる。

　精神医学的スクリーニングは、災害後3週間から1カ月経過して症状が半ば固定した時期に行うことが望ましいといわれている。まず包括的な精神健康に関する質問紙や面接によって簡単なスクリーニングを行い、その後、精神科医が診断面接を行う方法が勧められている。IES-R（改訂 出来事インパクト尺度）は翻訳・洗練された簡単なチェックリストであり、被災者のみならず援助者のスクリーニングにおいても広く活用されている。

２） スクリーニングにおける課題

　チェックリストを用いて被災者のスクリーニングを行う際には、プライバシー保護ならびに個人情報と取り扱いに十分配慮しなければならない。

　精神科経験を有しないボランティアの看護職にもチェックリストや観察項目とその利用方法および判断や対応に関する手引きを整えるとともに、専門チームとの連携体制を整えることが課題である。

　阪神・淡路大震災の際には、被災地の精神病院への入院のほとんどがかつて治療歴のあった人の急性増悪だった。

２） 急性増悪の要因

　精神科通院中の被災者の場合、通院・服薬が中断することによる症状再燃の危険性は 極めて大きい。また、被災によって住み慣れた場所を追われ、避難所などの集団生活を余儀なくされることによって対人関係のストレスが増強することも、急性増悪の要因となる。

３） 援助の要点

　災害によって精神科外来医療の機能が停止するとき、それを補うシステムをいつ早く稼働させ、医療を継続的に供給することが、精神科既往歴を有する被災者ならびに通院治療中の被災者にとって、症状悪化の予防と緊急対応への最重要の課題となる。

1. 服薬継続への援助

   避難所での被災者への個別の声かけとかかわりを通して精神障害者を見出し、通院している医療機関を教えてもらい、主治医との連携によって服薬の集団を考え実行する。

2. 避難所での暮らしへのサポート

   避難所での集団生活で、精神障害者が集団から排除されたり、症状増悪した場合には速やかに調節に入り、本人や家族と話し合ったり、集団のまとめ役を担う人と話し合うなどしてサポートする。

3. 倫理的配慮

   避難所という環境では、いったん事例化してしまうと、ことさら問題視して排斥しようとする傾向があるため、慎重な対応が必要である。