災害の原因となる現象や状況をハザードという。ハザードは「人命や財産、活動にマイナスの影響を及ぼし、災害の原因となるような稀で非常な自然現象や人為的な状況（国際連合）」と定義される。ハザードには地震や暴風雨といった自然現象以外にも、大規模な火事や工場などでの爆発、列車事故や飛行機事故なども含まれる。また、世界各地で発生している戦争や紛争、あるいはテロ行為などもハザードの一種である。さらには、アフリカやアジア地域で特に問題となっているHIV/AIDSの流行、SARSや鳥インフルエンザなど世界的な大流行をもたらす感染症などもハザードとして注目されてきている。

　では災害とはどのように定義されるのであろうか。日本における災害対策の基本となる法律「災害対策基本法」の第二条では、「暴風、豪雨、豪雪、洪水、高潮、地震、津波、噴火」その他の異常な自然現象又は大規模な火事もしくは爆発その他その及ぼす被害の程度においてこれらに類する政令で定める原因により生ずる被害をいう」と定義されている。その他にもさまざまな災害対策・対応に関する法令において災害について定義されている。これらに共通するのは地震をはじめとする異常な自然現象や大規模な火事、原子力緊急事態などさまざまな原因によって生じる“被害”を災害と定義していることである。

　先ほど述べたようにハザードは災害の原因となる。しかしハザードが存在するからといって災害が必ず発生するわけではない。例えば毎年夏になると日本列島を襲う台風や暴風雨により被害が発生するのは森林伐採によって山林の保水力が弱まり、宅地開発によって地盤の弱い地域などに人が住んでいるためである。一方、同じ強さの台風や暴風雨でも太平洋の真ん中の誰も住んでいない場所で発生したのであれば人の生活や生命に影響がなく災害とはみなされない。災害の発生はハザードとその発生場所、つまり人が生活する場や社会の脆弱性との関係で考えなければならない。

　社会の脆弱性とは我々が暮らす社会が災害の原因となる現象に対してどの程度強固さを兼ね備えているかということであり、自然的素因と社会的素因の2つの側面が存在する。

　自然的素因とは地形、地質、気象、気候などの自然的条件による脆弱性のことである。日本は国土は狭く、山から海までの距離は短いため、自ずから川は急流となり、多量に降った雨により河川の氾濫が起こることもしばしばであり、土砂災害なども発生しやすい。このように日本に各種災害が発生しやすい理由の1つとして日本のもつ地質学的・気象学的な条件が、災害に対する脆弱性をつくり出していることがある。

　次に社会的素因とは人間の活動によって生じる脆弱性であり。具体的には以下の3つが挙げられる。

1. 危険地の開発

   日本は狭い国土に多くの人間が生活しているため、活断層を避けて住宅を建設することが至難の業である。多くの住宅が活断層の上に立っているため地震による被害を受ける可能性が高い。

2. 人間関係の希薄化、核家族化

   日本では近年、地域社会のつながりが薄れ、住民同士の互助機能が低下しているといわれている。また、核家族化が進み高齢者のみの世帯数も増加している。このような社会では災害発生時には被害の拡大を招きやすいことが指摘されている。

3. 貧困

4. アジアやアフリカの一部地域では貧困のために豪雨や地震に耐えられる住宅などの生活状況が備えられておらず災害による被害が大きくなることが多い。

　災害は平常時の社会の状況を如実に反映するといわれている。つまり、何らかの原因によってひとたび災害が発生すると、その災害が引き金となり新たな災害が次々と誘発され被害が拡大していく。このような現象は社会的機能が十分に働いていない社会では顕著にみられ、被害は平常時に社会的に弱い立場にある人々に集中しやすい。災害対策を考える際には災害の直接原因となる事象のみでなく、災害による社会への影響を左右する人が生活する場、社会の脆弱性を理解することが重要である。

レベル0

　救急センターのみで対応できる場合。

レベル1

　救急センターの対応能力を超える場合。日勤帯は病院長を本部長とした対策本部を設置し、通常の診療体制はおおむね維持し対応する。例：近隣のバス横転事故など。

レベル2

　災害が大規模で病院全体の対応を要する場合。病院長が決定し、院内放送により職員に知らせる。日勤帯は外来を中止し、予定手術を延期し院外職員を招集する。夜間・休日は当直リーダー医師が暫定本部長となり、正式本部が立ち上がるまでの指揮をとる。例：近隣の列車事故、特殊災害（放射線被爆、サリン）など。

レベル3

　レベル2と同様に病院全体の対応を要するが、事態の収束までに長期間を要する場合や、病院自体にも何らかの被害が出ている場合。被害の程度は3A（被害なし）、3B（被害はあるが診療可能）、3C（診療不能）の3段階に分ける。例：直下型地震、院内災害（火災、爆発など）

(1)職員の連絡網の整備

　具体的な連絡網は　1)病院管理者緊急連絡網、2)看護師長緊急連絡網、3)災害派遣メンバー連絡網、4)看護宿舎連絡網、5)DMAT(Disaster Assistance Team；災害時派遣医療チーム)登録者連絡網、6)JMTDR（国際緊急援助隊医療チーム）登録者名簿である。

(2)その他の連絡網

　その他の連絡網として　1)被災地内外の支援医療施設との連絡体制、2)行政機関との連絡体制、3)消防との連絡体制、4)保健所との連絡体制、5)DMAT派遣関係、6)ヘリコプター確保関係、7)病院機能の維持関係（ライフライン、灯油、血液、医療品、食糧、衛生材料）、8)看護協会（登録ボランティア看護師）が存在する。

　津波は海底地震や海底火山の噴火などの、海底の急激な変異によって発生する。津波の速度は海底までの水深や海岸線の地形の影響を受け、水深が深いほど津波の速度は速くなる。平均深度が4000m程度の海では伝搬する際のエネルギー損失が少なく、ジェット旅客機並みの時速800kmに達する。例えば1960年5月に三陸地方を襲った、チリ沖を震源とするM9.5 のチリ地震のように、津波は1日近い時間をかけて太平洋を横断して三陸海岸に到達して、日本人約140人が犠牲となった。もし津波に遭遇して人間が早く走って逃げようとしても、津波から逃れることは非常に難しく、高台に逃げるしかない。津波の高さは水深が浅くなると急激に高くなる。海底までの距離が相当ある海では津波のもつエネルギーはほとんど減少せず、津波の速度は水深にのみ左右されるため、波が陸地に接近すると速度は減少するものの波の高さは急上昇する。陸地の海岸線はさまざまであり湾や入り江では行き場を失った波は高くなり、三陸海岸や志摩海岸などにあるリアス式の地形では急激に入り江の幅が狭くなるために津波は一層高くなる。

　国際社会が21世紀に取り組む新たな防災戦略を探る国連防災世界会議が2005年1月18日、阪神・淡路大地震10年目に神戸市で行われた。2004年12月26日に起きた世界史上最悪の犠牲者数となったスマトラ島沖地震津波により浮上したインド洋津波早期警報システム構築について、日本政府は暫定的な危険情報提供や新システムの枠組み策定に向け、積極貢献する姿勢を打ち出しているがいまだ完成していない。

• 暗く、狭く、立つことはおろか座ることもままならない空間である。
• 鋭利な障害物(ガラス、サッシ、破砕物)、有毒ガス・酸欠、漏電、下水など、種々の危険物がある。
• 粉塵による呼吸障害、高温・低温や多湿・乾燥による体温異常や脱水をきたす。
• 常に二次災害の危険を伴い、極度の緊張・恐怖感などの精神的ストレスを強いる。

　CSMはこのような特殊な状況下で展開され、かつ救助活動と密接な連携を必要とすることから、純粋な医学というより瓦礫救助の一部をなす実地医学と捉えるべきである。発生する病態自体は外傷を中心として、日常の救急現場で一般的にみられるものでありながら、瓦礫災害特有のものも発生する。

　一般的な病態としては、骨折、挫創、頭部外傷、多発外傷、低体温、脱水であり、低体温と脱水はすべての要救助者が併発しているとみなして治療にあたるべきである。特異的な病態としては以下のものが挙げられる。

• クラッシュ症候群(Crush syndrome)

  身体の一部が長時間挟まれるなどして圧迫され、その解放後に起こる様々な症候をいう。CSMで対応すべき最重要かつ最難関な病態である。

• 塵による障害

  倒壊時に発生した粉塵、またいったん沈静下した粉塵が救助活動により再度舞い上がり、気道に吸入され呼吸障害や目に入り眼障害を引き起こす。最近では、2001年の米国同時多発テロによる世界貿易センタービル倒壊現場で救助活動にあたった隊員の約7割が呼吸器系後遺症を併発している。また、古い建物では発癌性のあるアスベストが使用されている場合もあり注意を要する。そのため、瓦礫内へ進入の際は防塵マスクとゴーグルは必ず装着し、要救助者に対しても防護策を講じる。

• 危険物による汚染・障害

  見える危険物はもちろん、見えない危険物(一酸化炭素などの有毒ガス、低酸素状態、危険物の流出や揮発性物質へ引火爆発の危険性など)にも十分な注意が必要である。脱出後は危険物暴露を想定した除染も必要となる。

　処置としては、まずバイタルサインの安定化が活動の基本であり、気道確保・呼吸管理・循環維持(脱水補正)に加え、保温に努めることが重要である。特に低体温は、挟まれた負傷者のほぼ全例に発生し病態を悪化させる。瓦礫と身体の間への毛布などの挿入、アルミシートによる被覆などを行い、体温喪失の防止に努める。さらに、クラッシュ症候群に対する治療が重要である。救出直後の急変を防ぐための現場での輸液は不可欠な治療である。生理食塩水1500ml/時を基本に循環動態をみながら調節する。再灌流障害の予防を目的とした挟圧肢の緊縛は、完全阻血による不可逆的な壊死の危険があるため推奨されない。一見全身状態が安定していても、集中治療が必要になる可能性が高いため高度医療施設へ搬送する。また、骨折部の固定により疼痛を緩和し、救出活動に伴う体位の変化や移動に備え、活動中の疼痛を鎮痛薬・麻酔薬の使用でコントロールすることで治療とともに、救助者が活動に専念できる環境をつくりだすことが可能である。

　また、暗い瓦礫の下に長時間肉体的苦痛を伴って閉じ込められている負傷者は、強い不安感、恐怖感、無力感に襲われている。したがって、たとえ姿が見えなくてもボイスコンタクトが可能になり次第、安心させ励ますようなコミュニケーションをとるように努める。また、二次災害などの危険によりやむを得ず救助者が緊急退避する際も、「必ず戻るから」というような指示的な声かけを行うべきである。

　気管挿管(喉頭展開できない状況下でのブラインド挿管や対面挿管など)、骨髄内輸液などの特殊な医療技術を必要とする状況もある。さらに、救助に長時間を要しその間に負傷者の生命が危機的な状態に陥る危険が予想されたり、二次災害が切迫する状況下では、緊急避難的に現場での四肢切断も行わなければならない。

　他にも、医学的知識に基づき要救助者に少しでも負担の少ない救助方法をアドバイスするとともに、荷重・移動などの安全限界を指示する。また、バイタルサインを継続的にモニターし、障害物を除去するタイミングやスピードについてアドバイスを行う。

　また、活動の成否は進入前の計画で決まる。瓦礫内に進入する前に、内部の状況、要救助者の位置・体位・容態を消防隊員に確認し、可能な限り正確に把握する。次いで救助隊と協議し、内部での位置どり、行う処置と手順などを詳細に計画する。必要な物品をすべて準備し、救出後の対応や緊急時の対応まで準備万端整えて、はじめて瓦礫内に進入する。瓦礫内部へ持ち込む資器材も必要最低限とし、内部で使用する資器材は予め瓦礫外でセットしておき、内部で”店をひろげる”ことのないようにする。また使用環境に適した資器材や薬品を準備することも重要である。

　大切なことは、迅速安全な救出に必要な最低限の医療処置のみを行うことである。現場ですべての医療処置を行う必要はなく、逆に余計な処置・過大な処置は時間を浪費し救助活動自体の妨げとなる。救助活動の進行とそれに必要な処置のバランスを総合的に考慮した状況判断が不可欠となる。また活動が長時間にわたることから、メンバーのローテーションと休養、物資・資器材の補充にも配慮する。

JR福知山線脱線事故により、建物倒壊現場のみならず通常の都市災害においても、CSMを必要とする状況が容易に出現することが明らかとなった。消防および救急医療関係者はCSMに対する最低限の基礎知識をもつ必要がある。また、救急活動を現場活動の最先端にまで進めて行うというCSMのコンセプトは、プレホスピタルケアの質のさらなる向上につながるものであり、救急救命士のこの領域への積極的な関与が望まれる。一方、震災時には多数のクラッシュ症候群患者の発生が予想されるが、現行では救急救命士の静脈路の確保は心肺停止患者にしか許されていないため、その救命が危惧される状況にある。救急救命士の処置拡大について、災害時に発生する”防ぎ得た死”をなくす見地からも検討されることが願われる。