1995年１月17日、午前5時46分に起こった阪神・淡路大震災は人的被害だけでも死者6400余名、負傷者4万5000名以上にのぼる被害をもたらした。この震災で神戸市を中心として近代稀な被害をもたらし、自然災害に対する近代都市の弱さや、高度医療の弱点をさらけ出し、多くの課題を残した。地震による直接的被害が、高度医療を壊滅状態にし、日頃の診断や治療技術が全く役に立たなくなったこと、これに対応すべき救急医療体制、搬送体制が無力であった点などが挙げられる。

　震災後12年が経過するが、震災地域の医療への影響は建築などといった一般的な震災復興とは異なった影響が年月の経過とともに明らかとなり、都市計画、行政、建築、救急医療などについて種々な報告がなされている。しかし、それらは個々の検証であり総合的な医療現場で起こったことに基づいた報告が少ないので、今回罹災地域の中心の病院で生じたことを述べる。

　病院に課せられた義務は、まず入院患者の安全を守ることであり、筆者は6時15分に病院(甲南病院)に到着し、入院患者の安全を確認した後、看護職員を各４名１組で１班とし、重傷/軽症の患者識別班(医師１名を含む)、外来救護班、重傷治療班、搬送班を構成し、救急医療を開始することとした。職員には、全員予防衣の着用を命じ、内科系当直医、外科系当直医には外来対応を命じた。ほとんどは独歩外傷患者であったが、7時30頃より自家用車や抱きかかえられて搬送されてくる重傷患者が急増した。8時頃よりトリアージをするが、要治療患者にできたことは、鎖骨下静脈穿刺による血管確保とステロイド投与、鎮痛薬の注射以外は、気道確保すらできなかった。患者数が多く、救急処置室では対応できないと考え、透析室（33床）でも治療を行うことと決め、以後、重傷患者の搬入処置を透析室で行った。 9時頃には救急車により患者が搬送され始め、9時30分には33床が満床とり、ベッドの間に収容する。 10時以後は、処置の終わった患者は各階の廊下やロビーに収容する。９時30分以降は燃料切れのため自家発電が停止、17時30分までは薄暗い中での診療となった。

　震災直後より3日間で入院患者数362名/死亡者数92名/推定外来数1800名以上に至った。

1. 上記の経過の中で、医療班の班構成は解散命令が出されるまで自分たちの役割を果たし、後に出勤した医師・看護師・医療従事者もしばらく様子をみて自主的に班を構成し、弱いと思われる部署についたことでパニックに陥らず、患者に対応できたと考えられる。

2. 患者数であるが、一般的に病院施設内収容者数の空間は、入院ベッド数以外の0.5〜0.8といわれており、被災した収容患者数が400名弱であったことは偶然である。

3. 診断や治療に関しては、ショック状態の患者には夜間罹災患者が途絶えるとともにすべてバルーンカテーテルを挿入しバッグを付けることで尿量やその性状を知り補液量の決定とcrush syndrome の早期発見に努めた。もしCTやMRIなどの高度医療機具が稼働したとしても人的・時間的にも不可能であった。たとえ頭蓋内出血が検出されても、手術はおろか脳圧降下薬の投与ですら不可能であった。

＊「トリアージの苦悩」

• 搬送患者の大多数は挫滅や窒息であり、出血創をもっている重傷患者はほとんどいなかった。
• 住民や救急隊による自然的なトリアージが、現場で行われたようで死亡した搬送者も少なかった。
• 10時以降になると搬送患者数に波があり、それに合わせたトリアージレベルの変化を要求された（日本ではトリアージが議論されるが、後方搬送ができない多数の患者を抱えた医療機関内の論議があまりなされていない）。

　超大国アメリカを襲った2005年のハリケーンの被害の甚大さは自然の猛威もさることながら被害の拡大を増幅した一因は「人的被害」であると非難されており、それは公助の遅延、即ち「risk management」の拙さ(危機管理組織自体や判断能力の不完全さ)を指摘している。

　医療機関を必要とする被災者とは、被災者や入院、在宅医療を受けている患者、さらには医療従事者やその家族などにも覆い被さるので完璧な対応策はない。公的支援や組織も必要ではあるが、最終的に自然災害の被害の拡張を最小限にするには、医療者の「個」がどのように判断し行動するかにかかっているのかも知れない。医療経済が圧迫される中で、自然災害に行政、民間病院、各学会などがどのように対応するか、医療者の「個」の危機管理についての意識をどう高めるのかなど課題が山積している。

　罹災地を救援するシステムとして国、自治体、各学会、ボランティア団体など数多くできているか、いずれも縦割りの感が否めない。

　(社)日本透析医学会、(社)日本透析医会、災害時医療連絡協議会と神戸大学海事科学部井上教授を中心にしたグループは透析患者（要支援在宅患者）の海上搬送の組織構築が試みている。こういった海上搬送、船舶内での医療行為など船舶を使った組織的災害対応にもっと多くの組織が関与してネットワークの拡大に参画すべきである。

　一次トリアージにより、緊急治療群と非緊急治療群に大別された傷病者は緊急度の再評価と応急治療あるいは後方搬送の優先順位を決定するために、トリアージタッグと血圧計などの診療器具を用いた二次（医療）トリアージを受けることになる。二次トリアージは「緊急度・重症度評価と病院選定基準」を応用し、4つの区分（赤、黄、緑、黒）に分類される。まず、一次トリアージで緊急治療群と判定された傷病者を優先して行い、非緊急治療群と判定された傷病者は後回しにする。傷病者は治療や搬送を待っている間にも病態が変化することがあるので、治療・搬送を行うまでトリアージ回診を行い何度も繰り返し再トリアージを行うことが要求される。また、トリアージ区分に従って応急治療を行う前にも必ず再トリアージを行わなければならない。

　すべての傷病者を歩行の可否により分類する。歩行の評価は以下の「呼吸」、「循環」、「意識」の評価の前に行わなければならない。また、歩行可能な傷病者は数が多く混乱の大きな原因となるため、治療が必要な傷病者の動線を妨げない場所に誘導するようなレイアウトを考えることも必要である。

2）呼吸の評価

　まず、歩行不可能な傷病者を呼吸の有無により分類する。毎分30回以上あるいは10回以下であれば緊急治療群（トリアージ赤）と判定し、搬送しなければならない。

3）循環の評価

　呼吸が毎分29回から11回の傷病者を橈骨動脈の脈拍触知の有無で分類する。STARTの原法では、毛細血管再充血時間を推奨している。しかし、寒冷環境や暗い場所では判定できないことから災害時のトリアージにおいては必ずしもよい方法とはいえない。

4）意識の評価

　橈骨動脈の脈拍を触知する傷病者を、命令に対する対応の有無で分類する。