秋葉 隆ほか:臨床透析 22: 1551-1557, 2006
阪神淡路大震災が1995年1月17日午前5時46分にマグニチュード7.3、震度7の規模で発生してから早くも10年が経過した。この地震では死者6,434人、重軽傷者43,792人全半壊家屋274,181棟、焼失家屋7,500棟、避難者35万人の被害をもたらした。透析医療においても、初めて人口密集地域を襲った大規模透析施設の被災として、たくさんの透析患者が透析の場を失い、大阪・岡山方面への避難を余儀なくされた。われわれはこの経験をもとに災害時の透析医療の対応について、十分な備えが必要であることを体感した。
また、2004年10月23日午後5時56分、震度7の地震が新潟県中越地方を襲った。避難者約10万人、住宅損壊約12万棟や新幹線の不通など県内全域に大きな影響を与えた。透析室の被害状況は3病院にあり、3施設の透析患者を含め入院患者はバス、ヘリコプターで他施設へ搬送治療を行った。いずれも約1週間で透析施設の機能は復旧された。また他透析施設の被害は軽微だった。建物自体が寒冷地仕様、耐雪使用で建てられており、基礎が厚く高いこと、壁も厚いことなどが幸いしたと考えられる。幸い、過疎地域で人口が少なかったことが透析患者への影響の少なさと、対策が奏功したことにつながったものと考えられた。
それでは、東京都区部直下型地震が起きたらと考えると、被害とその後の混乱状況は新潟中越地震の規模では収まらない。区部直下型地震による死傷者数推定は、死者約7,000人、負傷者約16万人にのぼる。帰宅困難者は約370万人、自宅外避難者は1日後約230万人、4日後約190万人にのぼりると推測されている。
幸いなことに、都区部の透析施設は比較的新しく、建築基準法改正後の建物が多く、地震そのもので崩壊するとは考えにくい。しかしながら、断水・停電により、透析医療は停止することとなる。その期間は断水:都区部〜31日、多摩〜15日、停電:都区部、多摩とも〜7日と想定されている。東京都水道局による給水車と東京電力による電源車の手配が行われてこれより短期間に透析可能となる施設もありうるが、10日程度の期間は直下型地震に見舞われた大部分の透析施設で透析不可能となると推測される。すなわち、東京都の慢性透析患者25,100人(2004年末現在)の患者の何割かが確実に透析治療の場を失い、他施設へ移動しなければならない。
そのとき「透析医療をどのように確保すべきか?そして誰がどうやって確保してくれるのか?」という問題が浮上する。新潟県小千谷市では、保健所の保健師が、透析患者の住所を従来から把握しており患者連絡に活躍したが、都内では期待できない。小千谷市では病院が透析への移動バスをチャーターしたと聞くが、都区部の混乱のなかではそれが可能とも思えない。災害対策の基本は、時間的にも、空間的にも「自助・共助・公助」の順に行われる。東京都福祉保険局が作成した「透析患者用防災の手引き」では「平常時における心得・対応」「災害時における対応」として、自助と共助(透析施設への連絡と透析施設からの指示)を促している。
それでは透析施設の対応はどのようなものだろうか。1)透析施設建物の耐震性、水道施設の耐震点検、非常電源の設備、2)緊急離脱セット、非常持ち出し袋、ヘルメット、懐中電灯常備、3)患者情報をパソコン管理し、常に最新の情報を定期的にアウトプット、4)患者紙カード、ICカード、磁気カード、光カードなどの作成配布、5)近隣・関連透析施設の名簿をあらかじめ患者に手渡しておく、6)各施設間のネットワーク構築、7)他施設への移動手段(病院救急車など)の確立、8)災害訓練と患者教育 などがあげられるが、私的透析施設での建物の耐震化や、長時間稼動可能な非常用電源、数日間使える貯水槽の設備などは求めるべくもなく、I;患者への教育訓練と情報提供、II;透析施設間のネットワーク構築が主眼となる。
東京都では1996年に三多摩腎疾患治療医会の研究会で杉崎弘章先生が『災害対策−とくにネットワーク構築案』を発表し、早くからネットワークがつくられていたが、都区部では空白のままであった。そこで、2005年に東京都庁において東京都区部災害時透析医療ネットワーク世話人会が発足した。そしてネットワークウェブサイトも開設され、都区部の施設の約3分の2を組織した災害時透析医療ネットワークが立ち上がった。
東京都区部災害時透析医療ネットワークの構成と特徴を以下に挙げる。
「災害は想定を超えてやってくる」という言葉を胸に秘めて、しかしながら一定の災害想定に対応する道を模索するということは災害対策の矛盾であるかもしれない。このような努力が、災害がこなかったことで無駄になることが最も望ましいことである。
防災に関する組織や災害予防対策、災害応急対応等については、災害対策基本法によって定められている。この法律の制定によって、防災行政責任の明確化が図られるとともに、総合的、計画的な防災行政の推進が図られることとなり、自然災害による人的被害の減少につながっている。
災害対策基本法では、国、都道府県、市町村等の役割をそれぞれ定めている。
第五条では、市町村の役割を定めており、市町村は基礎的な地方公共団体として、当該市町村の地域並びに当該市町村の住民の生命、身体および財産を災害から保護することが求められている。こうした役割を果たすため、市町村長は、災害の発生するおそれのある設備や物件について、当該設備や物件の除去等の措置を所有者などに指示することができるほか、住民等に対して避難指示や避難勧告をする権限が与えられている。また、市町村長は、災害が発生した場合には、災害の拡大を防止するとともに、消防、水防、救助その他の応急措置を実施しなければならないこととされている。
また、第四条では、都道府県の役割を定めている。都道府県は、当該都道府県の地域並びに当該都道府県の住民の生命、身体及び財産を災害から保護することが求められているほか、都道府県の区域内の市町村等が実施する防災に関する事務または業務の実施を助け、かつ、その総合調整を行う責務を有している。このため、都道府県知事は、自衛隊や他の都道府県に応援を要請するなどして、都道府県内の応急措置が円滑に行えるよう努めることとされている。また、大きな災害が発生した場合には、災害救助法の規定により、応急仮設住宅などの収容施設の供与、炊き出し等、食品・飲料水の供給、被服等の貸与、医療、助産等の救助活動を行うこととされている。
さらに、第三条には、国の役割が定められていて、国は、国土と国民を守る使命を有していることから、防災に関して万全の措置を講ずる責務を有している。そして、都道府県や市町村等の行う防災に関する事務または業務の実施の推進と総合調整を行うとともに、災害にかかる経費の適正化を図らなければならないこととされている。
このように、市町村、都道府県、国はそれぞれの責務を有するとともに、互いにコラボレーションして、災害に対して総合的な対策を整えている。このなかで、各都道府県、市町村は、この法律に基づいて防災計画を作成し、災害予防、災害応急対策、災害復旧計画等を定めている。
ここで、千葉県の防災対策の例を挙げる。千葉県地域防災計画は、住民の生命や身体及び財産を災害から守るため、県だけでなく、市町村や防災関係機関など、県内の防災関係機関が処理するべき事務または業務の大綱や災害予防のための業務計画、災害応急対策として実施する業務の計画等を網羅的に記載している。なお、県では学識経験者や有識者などによる「千葉県防災懇談会」や防災タウンミーティングを開催し、県民各層から幅広く意見をうかがいながらこの防災計画の見直し作業を行っている。
千葉県での(1)初動対応は、災害が発生した場合、休日・夜間を問わず、職員を非常参集して配備体制をとり、災害対応に当たることになっている。地震の場合、配備体制は5段階に分かれており、地震発生と同時に自動的に配備されることになっている。例えば、震度4の地震が発生したとき、第1配備となり、指定された381人が直ちに登庁することになっている。震度6強以上の場合、最高の第5配備となり、23329人が配備要員となる。また、年間を通じて消防地震防災課職員を中心に休日・夜間の宿・日直体制をとって初動対応を迅速に行えるようになっている。
(2)情報収集の体制には、地上系の無線と衛星通信の2系統からなる防災行政無線網を、市町村、消防本部、災害拠点病院、自衛隊駐屯地、ライフライン機関など279機関との間で整備している。さらに、ヘリコプターからの映像を県庁で受信できる体制を構築している。
(3)物資の備蓄は、県内11ヵ所に備蓄倉庫を設け、医薬品や衛生材料は健康福祉センター等にて行っている。また、市中の流通在庫から円滑に供給されるように協定を締結している。
(4)大規模な訓練を実施し、災害時に対応できるようにしている。訓練には、避難所の開設や避難誘導、医療救護、救出・脱出、火災防御などの項目に、消防、警察、自衛隊、医師会、日本赤十字社千葉県支部、ライフライン機関など135機関が参加して実施された。
災害時には、市町村が中心となって対応することと災害対策基本法に定められているが、市町村のみでは対応しきれないこともある。そこで、県も協力体制を整えておかなければならない。また、全国知事会を通じて、各都道府県との間で広域応援協定を結んでいる。また、国も連携し、広域応援に参加する部隊をしている。さらに、災害時に行政とボランティアとの調整役を担う「災害対策コーディネーター」も養成中である。
大規模な災害が発生したとき、行政の対応には限界があり、地域住民による「自助」や「共助」が必要になる。また、防災関係機関とも連携し、被害の軽減に力を発揮するだろう。
これらの警察活動は地方公共団体、消防、自衛隊、医療機関などの関係他機関との緊密な連携を保ち、協力しなければ効果的に行うことはできないものであり、警察では、平素からこれら機関と協議・検討および合同訓練を行う等、連携体制の確立に努めている。
以下、大規模災害発生時等における警察活動の概要などについて述べていく。
2)被災者の救出救助
それぞれの状況においてもっとも安全かつ迅速な方法で行う。また、行方不明者が発生した場合または発生が予想される場合、一刻を争うことが多いため、迅速な捜索により行方不明者の速やかな発見、救出救助に努める。
1)第一段階
2)第二段階
3)第三段階
また、災害発生時は社会秩序が混乱するため、被災者などは知人の消息、家族の安否、交通状況から避難場所内でのトラブルなどに至ることまで警察に問い合わせてくることが多いため、警察ではこれらのニーズを十分に理解したうえで、情報提供や相談への対応などに努める。
2)被災の面からみたアプローチ
3)避難所診療の必要性と災害拠点病院の応援
多くの場合、地域の学校や公民館などに避難所が設けられる。非難機関が1日で済む場合から数カ月に及ぶ場合もあり、水害発生後、急性期、亜急性期、復旧期での医療対応はそれぞれ異なる。おおまかには、発災後48時間までは溺水を含む避難に伴う外傷や救命への対応が、48時間以降は糖尿病、心不全、腎不全、高血圧などの慢性病の悪化、感冒、肺炎や喘息などの消化器疾患、睡眠障害や急性ストレス障害への対応が求められる。また被災家屋の片付けのため、墜落、切創、挫創、捻挫、骨折などの外傷の発生や腰痛、肩こりなど筋・骨格系疾患の増加が必ず起こってくる。
台風23号による避難者数は8439名に達し、死者26名、負傷者93名、全壊・半壊家屋582棟、床上・床下浸水家屋21221棟にのぼり、約1ヵ月後の11月25日においても163名がなお避難中であった。この水害で兵庫県内の災害拠点病院15病院のうち、公立豊岡病院と県立淡路病院も被災した。また、但馬地方の県健康福祉センターの被災と災害救急医療情報システムの回線不通を生じた。兵庫県但馬地方の洪水災害に対し、県下の災害拠点病院や赤十字病院を中心に13病院から但馬地方への医療救護班派遣が行われた。派遣は、災害発生当日の基幹災害拠点病院からの情報収集班の派遣に続き、翌日から最短2日最長5日で、被災した災害拠点病院の診療応援、8ヵ所の避難所や被災地の巡回診療が実施された。被災した災害拠点病院では外来診療はストップさせたが、地域の基幹病院として救急患者対応は継続し、ここに県内災害拠点病院の医療チームがサポートに入った。なお、移動手段として自前の救急車などを利用したのは6班で、残り7班はタクシーなどを利用しており、改めて医療チームの移動手段確保という課題が浮き彫りになった。
2)新潟・福島豪雨/福井豪雨(平成16年7月)
新潟・福島豪雨災害では、死者・行方不明者16名、住宅の全壊71棟、半壊5657棟、一部損壊92棟、床上浸水1916棟、床下浸水6261棟にのぼり、新潟県の浸水被害としては1971年以降最大となった。死者の死因は、洪水による溺死12名、土砂災害によるもの2名、用水路などへの転落2名と報告されている。この災害では、見附市の刈谷田川流域で5232世帯に避難指示が、三条市では約7000名に避難勧告が出された。緊急消防援助隊が出動したほか、新潟県の災害拠点病院などから長岡市、見附市、三条市などの避難所に医療救護班や保健師・看護師が出動したほか、日本赤十字社から救護班に加えてこころのケア指導員も派遣された。
一方続いて起こった福井豪雨では、死者・行方不明者5名、住家の全壊57棟、半壊139棟、一部損壊211棟、床上浸水3313棟、床下浸水10324棟の被害が発生、緊急消防援助隊が出動した。医療機関への被害は一部の停電を除けばほとんどなかったが、浸水により孤立した地域から262名が消防防災ヘリコプターや海上保安庁ヘリコプターなど10機で、福井県立病院や福井赤十字病院へ搬送された。なお、福井赤十字病院ではエネルギー棟・医療用ガス供給基地が浸水し、断続的な停電が発生したほか、近隣住民約200名が避難し、毛布や備蓄食料を配布するなどの対応が必要であった。
3)ハリケーン・カトリーナ
2005年8月28日、米国メキシコ湾岸を襲ったハリケーン・カトリーナは、1800名以上の死者と81億ドル以上の被害をもたらした。大統領やFEMAによる初期対応の遅れが指摘されているが、一時避難は大規模な避難所がテキサス州ヒューストン市などに設けられて州を越えて実施され、その数は100万名に達したとされる。避難に対して、米国赤十字病院や大学病院、ボランティアなど官民が一体となっての支援体制はわれわれも参考にしたい。
(2)ハザードマップで、近隣ならびに所属医療機関の洪水災害に対する脆弱性についてあらかじめ分析し、対策、対応の準備を怠らない。
(3)救命医療は重要であるが、現場が危険であることを考慮し、二次災害を起こすことは厳重に慎む。
(4)救命医療よりはいわゆる避難所医療が中心になるが、呼吸器疾患、食中毒、慢性病の悪化、栄養・睡眠障害、心のケア、復旧・復興期に併発する外傷、災害弱者への配慮にも気を配り、必ず保健所と連携する。
わが国の災害医療体制の始まりが、1959年の伊勢湾台風による水害被害であったことを私たちは忘れてはならない。以後、さまざまな改革が行われてきてはいるが、いまだ万全ではないことを銘記すべきである。
災害看護の歴史は、ナイチンゲールが活躍した19世紀半ばまで遡る。訓練した看護師の活躍により負傷兵の死亡率が激減したことが、看護の専門性を理論化し、専門職としての発展の出発となった。一方で1920年代から始まった社会的な災害研究により、災害は特別な社会問題であると結論付けられ、徐々にではあるが災害についての系統的な研究の必要性が認識され始めてきた。
2. 阪神・淡路大震災以降
阪神・淡路大震災の1995年の時点ではそれぞれの病院や自治体などで防災マニュアルや災害時の救助体制が整っていたところは極めて少なかった。しかし、震災以降、本格的な防災、災害対策の施策やマニュアルあるいは指針が国や都道府県または専門団体や学会から次々と打ち出されることとなった。
自然災害、人為災害が日常化している近年の日本において、看護職は様々な役割を果たしてきた。
その活動を通して、わが国には災害看護に関する系統的な知識が不足していること、また国際的にも、災害看護学の知識体系の整備が必要であること、災害看護のエキスパートが少ないこと、災害看護を探求するネットワークがないことがわかってきた。
そこで、1995年日本看護科学会で「災害看護」が取り上げあられたのを皮切りに、様々な学会、研修会において、災害看護に関する講演会、シンポジウム、研究発表、報告などがなされるようになった。また、この頃より、災害看護に関する出版活動も活発になってきた。
このような活動を通して、防災や危機管理および被災者への救命から生活立て直し支援までの一連の活動の中に看護独自の機能があること、従って災害看護学の体系化が必要かつ重要であることがわかり、1999年、日本災害看護学会が設立された。
2. 災害看護学の定義
災害を定義する場合は、以下の二つの側面があると考える。
また、医療分野の看護の立場においては、災害はそれによって多くの人間の生命や健康状態を著しく脅かす場合が関心事となる。よって、災害とは、「天災や人災と呼ばれるもので、不時に多くの人々の生命や健康が著しく脅かされる状況」と定義できる。
これらをもって、災害看護、災害看護学について以下のように定義できる(表1)。
災害看護を構造で見る場合、原因別もしくは経時的に分類できる。原因別災害分類では、台風、洪水、地震などの自然災害と化学爆発、大火災などの人為火災に分けられる。経時的災害分類では、1)災害に備える時期、2)災害発生時、3)復旧・復興時期の3つの時期に分けられ、各時期の看護活動には看護独自の機能がある(表2)。
災害後保健活動
4. 看護教育における災害看護の位置付け
看護教育において、災害看護教育の体制が整っているとは言い難く、大部分の教育機関ではほとんど取り上
げられていない。現任教育においても、各医療機関レベルではほとんど取り上げられていない現状である。
近年の災害多発に伴い、災害看護教育の必要性が大きく叫ばれている。看護職が社会の要請に応え、災害時の人々の生活と健康を効果的に支援することができるようになるためには、看護基礎教育から現任教育、そして大学院教育へと一貫した教育体制の整備とカリキュラムの構築・確立が急務といえよう。
阪神・淡路大震災時、ボランティア希望の看護職を受け付け、被災地に送る体制がなかったことから、看護職支援ネットワークの重要性が認識された。これにより、災害発生時にボランティア看護師として活動できる人々が事前に登録するボランティア看護師登録制度、ボランティア看護師派遣体制が整えられた。
2. 災害時調査活動ネットワーク
災害時調査ネットワークは、災害後の被災地の状態を把握しそのときに必要とされる支援を調整すること、また、被災地の情報を集め、災害看護の知識構築を行うことを目的とするものである。現地で求められることへの対応に追われる被災地内の看護職には、査定、調査活動が難しいため、外部の看護職が被災地内に入り、人々の健康状態やケアニーズを査定し、必要な調整機能を果たすことで、被災地の看護職を支え、また被災地の人々の健康維持・回復に対して貢献できることとなる。
3. 日本災害看護学会の設立
1998年、日本災害看護学会が設立され、学会誌発行、ネットワーク活動、国際交流などが行われている。このように日本の看護職の活動や研究成果が国内外で共有されていくことは、災害時の看護実践や研究への多大なる貢献に繋がっていくだろう。
災害現場のコラボレーション―行政の立場から
浅岡 隆.救急医療ジャーナル13巻6号 Page 16-19, 2005各機関の連携
警察庁警備局:プレホスピタルMOOK4号 Page 70-76, 2007【はじめに】
【1 体制の確立】
【2 被災情報の収集・把握】
【3 都道府県の枠を越えた部隊の派遣】
【4 住民の避難誘導、被災者の救出救助】
【5 交通の確保】
【6 犯罪の予防・取締り】
【7 死者への対応】
【8 広報と被災者支援対策】
【おわりに】
水害と病院の対応
中山伸一ほか.救急医学 32: 201-206, 2008■水害の定義と種類
■水害の歴史
■水害における医療対応のポイント
■最近の事例から
■まとめ
災害看護概論
南裕子ほか、南裕子ほか・編:災害看護学習テキスト 概論編、日本看護協会出版会、東京、2007、p.83-93[災害看護の変異]
[災害看護学の構築に向けて]
災害看護 災害に関する看護独自の知識や技術を体系的に、かつ柔軟に用いるとともに、他の専門分野と協力して、災害の及ぼす生命や健康生活への被害を極力少なくするための活動を展開すること
災害看護学 災害看護活動を展開できる知識・技術の開発とその成果の啓蒙を目指すもの
災害に備える時期
防災看護
災害発生時 災害発生直後の段階
災害救急看護
災害発生後中期の段階
二次災害予防看護
復旧・復興時期
長期的看護活動[看護職ネットワーク構築]