これから紹介する論文は阪神神戸大震災に際して、壊滅的被害を受けた神戸市立西市民病院および被害軽微にて存続しえた神戸朝日病院の神戸市長田区にある二つの病院の被災時の状況報告です。

　震災直後の状況は、当直医が内科３名、外科１名、救急外来看護婦が３名でした。電気、ガス、水道、(携帶電話を含む)外線電話が途絶し、自家発電機の作動不能により医療機器の使用は不能でした。また、崩壊した５階病棟の患者、看護婦の安否も不明でした。

　以降の経過について、救急外来と病棟(入院患者)とに分けて報告します。まず、救急外来ですが、ここにはすぐに死傷者が殺到しました。散乱した医療機器、薬品をかき集め、懐中電灯下で、挿管による人工呼吸、外傷の縫合などの処置が始まりました。しかし、人員と物資の不足および予想不能の死傷者の搬入で、救急室はパニック状態となりました。１時間後、病院周辺に住む研修医、常勤医数名が駆けつけ熟練ナースとともに、自然発生的triage (患者の仕分け)が実施されました。以降、午後１時ごろまで救急医療の混乱が続きました。17日の外傷受診者は推定 600名で、死亡者は院内２名、DOA(来院時心肺停止)65名の計67名でした。骨折など当院での処置不能重傷者67名は他院での処置を依頼した。

　次に入院患者の安全確保と救出についてですが、３、４、６階病棟の患者は１階に避難誘導しました。５階病棟には患者44名と看護師３名が閉じ込められました。職員による救出あるいは自力脱出者数名以外はレスキュー隊が１名の死亡者(患者)を除き(震災当日の)17日内に救出されました。入院患者245名のうち、112名は当日退院とし、前述の５階の救出患者43名を含む残りの133名は、他病院に公衆電話で受け入れを依頼し、17日に73名、18日に60名の転院を行いました。転送先は１３病院にわたり、患者転送には主にボランティアの車が用いられました。

　以上の経験から災害時医療の実施には、災害に強い病院建物と医療機器の確保、耐災害性のライフラインの装備と備蓄、堅牢・確実な情報網の整備および輸送手段の円滑性災害時医療を想定した医療担当者チームとしてのトレーニングが必要であるとのことです。

　また、当直の非常勤内科医が１名、駆けつけてきた常勤内科医１名、看護婦が４名で、負傷者の治療を開始しました。外来ロビーは多くの患者やその家族などで混乱していました。当初我先にと殺気立っていましたが、しばらくすると順に次の患者の治療のために懐中電灯で患部を照らすなど協力的になりなした。来院患者は、すでに死亡いているか、中等度までの外傷・骨折に二分されました。震災当日推定約400名の受診患者があり、内23名を入院扱いとしました。

　病棟には140名が入院していました。内２名が人工呼吸管理下にあったため、停電による人工呼吸器の停止が問題となったが、看護婦による人海戦術により対応しました。建物の損傷も少なかったことより、他には大きな混乱はありませんでした。

　20日頃より外傷を主体とする災害医療の急性期のピークは過ぎましたが、インフルエンザが急増し、避難所肺炎に代表される高齢者、病弱者の入院要請が増大しました。このいわゆる二次災害の発生による死亡者は、本院で11名が該当し、内５名が急性肺炎、４名がうっ血性心不全で、いずれも入院時にはすでに全身状態がきわめて悪化しており、入院後４〜５日の間に死亡しました。

　また、家屋倒壊や世話人がいない等で退院できない、いわゆる社会的入院問題にも直面しました。大阪府や被災の軽かった県下の老人病院や老健施設等の協力を得てこの問題の解決を図ったが、それでも新患のためのスペースを十分には確保できませんでした。

　さらに、一週間後には全職員の精神的肉体的疲労がピークに達しましたが、県看護大学内に設置された日本看護協会のボランティア調整本部から23日より派遣が得られ、また医師においても震災直後から２月中旬まで個人的および組織的な援助があったことで救われました。さらに多数の一般ボランティアの協力もあり病院機能が維持できました。はじめはボランイティア受け入れの準備や経験がなかったためかえって混乱しましたが、コミュニケーションが深まるにつれ問題は解決されていきました。

　以降ライフラインの回復、常勤職員の充足等により３月末にようやく震災前のレベルまで回復しました。

　訓練管理とは、効果的な訓練を行うために、適切な訓練計画を作成し、それに基づいて訓練を実施し、実施結果を評価･分析し、さらに予算の確保や訓練資機材の整備など訓練の基盤を整備するといった訓練に係わる一連の業務を体系的に管理することである。 つまり、訓練計画の作成→実施→評価・反映→訓練基盤の整備といったサイクルを繰り返し実行すればいいだけのことだが、行政機関にとっては訓練機会が少ない反面、訓練しなければならない事項は山ほどある。したがって、訓練を管理するにあたっては努めて中長期的な観点から管理することが望まれる。

(2)訓練課目表の作成

　訓練課目表は訓練計画作成の基礎となるものである。組織として、あるいは個人として訓練や研修しておかなければならない災害対策本部活動･情報活動･自主防災活動といったものを訓練課目とし、課目ごとに訓練目的･訓練内容･訓練対象者(組織)･訓練方式･訓練周期･可能ならば到達基準などを検討して整理したものである。

(3)中期計画の作成

　防災訓練の課目の中には毎年実施しておく必要のあるものや2~3年に一度実施しておけばよいものなど訓練の必要性はさまざまである。また、大規模な訓練や担当地域を持ち回りで行う訓練など2~3年前から準備に着手しておかなければならないものもある。このため、中期的な視点に立った計画(中期計画)が必要になる。

　行政が行わなければならない防災訓練を3~5年程度の範囲で管理して訓練成果の積み上げや訓練準備の促進を図るなどの目的で作成するもので、中期間の訓練実施方針や各年度の訓練課目、訓練周期などについて計画する。

　訓練周期では、総合防災訓練･津波対策訓練･職員緊急参集訓練、あるいは隣接自治体との合同訓練などの訓練課目を、1.継続的に毎年実施する、2.2~3年周期で実施する、3.必要に応じ実施する、などに区分し、計画期間内の各年度に予定する訓練課目を明らかにする。

(4)年度訓練計画の作成

　年度の計画は、予算要求や各訓練毎の実施計画作成の準拠とするため、中期訓練計画に基づいて年度の訓練実施方針のほか、重点事項、実施する訓練課目、各訓練課目の実施構想(訓練課目や訓練実施項目、実施内容、参加機関など)などについて計画する。

(5)訓練実施計画の作成

　訓練実施計画は、訓練実施の準拠となるもので年度計画に基づいて、訓練課目ごとに作成する。計画には、訓練目的、訓練目的を達成するための必要な訓練項目、訓練対象(訓練参加者･参加機関)、訓練組織、実施方法などについて計画する。

(6)訓練の実施と指導

　成果と改善点･教訓などを明らかにするために訓練の実施にあたっては必ず、訓練の管理責任者、もしくは委任された者による指導･監督が必要である。

　最近の図上訓練では、訓練計画の作成から訓練の実施、成果報告の作成まで部外に委託するケースが多くなったが、少なくとも指導監督については行政職員、特に所属長自ら実施することが必要であり、指導監督する場合は、予めチェックリストを作成しておくともれのない指導ができるようになる。

(7)訓練成果の分析と反映

　訓練実施後、訓練目的に照らして所望の成果を収めることができたか否かを分析検討し、主たる成果や問題点と対策を明らかにする。この分析結果は次期訓練計画の作成に反映させたり、改善のために新たな訓練を計画・実施するなどに反映させる。分析･評価は訓練終了後できる限り早い機会に全訓練参加機関を交えた反省会や、訓練参加者を対象としてアンケートを実施し、成果と課題などを具体的に把握することが重要であり、訓練担当者が気づかなかった訓練参加者の建設的意見や不都合などを承知できるばかりでなく、次回訓練に向け訓練機関の参画意欲を促進することができる。

(8)訓練基盤の整備

　訓練基盤の整備では、訓練に必要な予算の確保、訓練場所の確保、訓練用資機材の整備、マニュアルの作成、中期計画の補補修正など、訓練を計画・実施するために必要な基盤を整備する。