ボランティアビギナーの阪神大震災

（岩井　亮：メディカル朝日 1995年4月号 p.45-53）

1.　はじめに

　海外緊急医療救援の経験が豊富なアジア医師連絡協議会（AMDA）は、阪神大震災で最も被害の大きかった地域のひとつである神戸市長田区に本拠地を置き、地震発生当日から１ヵ月にわたる活動を展開した。スタッフとしての登録が無くても「手伝えることはないか」という外部からの問い合わせに応じ、1400人を超えるボランティアを受け入れた。著者（麻酔科医）はそのボランティアの1 人として2度に渡り、通算16日間、医療活動に従事した。その経験から見えてきた問題点について述べている。

2.　本文要約

　著者は朝日新聞上でAMDAが地震発生当日に神戸市長田区入りしたという記事を発見し、ボランティアに参加することを決めた。まず、麻酔科科長に話をし、病院長に頭を下げ、著者の母校である筑波大学の教授に協力態勢の了解を取り付け、10日間の年次休暇をすべて当てた。

　神戸市長田区のAMDA現地本部は、長田区の保健所の一室をスタッフルームとして借り、保健所の傘下で避難所の巡回診療を行い、24時間態勢の臨時診療所を開設していた。著者は現地に到着した当日から診療を行った。

　到着した日は、災害発生から4日も経っていたせいか、救急蘇生や外傷の応急処置を必要とする患者は少なく、圧倒的に風邪の患者が多かった。現地ではカルテは用意してあったが、電気の供給は十分ではなかったようである。序盤は、診療所にはA-ラインはおろか心電図モニターすらない状態であり、通常行っている医療業務は通用しないことを痛感したそうである。また、薬品庫にはエピネフリンとプロカインアミドの束が大量に放置されていた。これらの薬品は心電図などのモニターがない状態では使用しにくく、誤注入しないようにわざと束にしてまとめてあったそうである。こういう状況（震災時）ではエフェドリンのほうが昇圧薬として使用しやすい。また、特に震災初期には局所麻酔では対応できない外科処置、緊急気管内挿管に備えて、ケタミン（全身麻酔薬）、スキサメトニウム（筋弛緩薬）、ラリンジアルマスクが必要である。実際に現地にあった筋弛緩薬は効きが遅くて時間がかかり、使う機会はなかったそうである。著者は、実際の状況に応じた薬品を選択し補給・貯蓄しておくことが重要であると述べている。

　地震発生から1週間目になると、高血圧、狭心症、糖尿病、気管支喘息、精神疾患などの慢性疾患患者の薬切れによる症状の悪化が問題となってきた。高血圧の治療薬は診療所にはニトロの舌下薬も含めて4種類しかなく、その数にも限りがあった。何日分の薬を処方したらよいか、現地のスタッフで話し合い、とりあえず当初は3日分を出すことにしていた。本来は毎日飲まなければならないのだが。かといって多く処方すれば他の患者に渡す分がなくなってしまう。著者はこの経験から「やれることには限りがあるということを常に認識しておかなくてはならない」と感じたそうである。

　著者は、今回の活動ではどのようなものをどれだけという配慮が欠けていたように思ったと述べている。計画なしの人員・物資の輸送は逆に最前線のボランティア活動の妨げになることを思い知ったそうである。危険で使いようのない薬剤があったり、本当に必要な薬剤がなかったりした。震災発生時と発生後1週間、1ヶ月後ではそれぞれ需要の高い薬品が異なってくることを現地のみならず輸送を行っている側も把握しておく必要がある。それにはある程度の経験が必要であり、阪神大震災時にはその経験に乏しかったため、うまく機能しなかったと考えられる。

　震災時にはメンタル面のケアも重要になってくる。ASD（急性ストレス障害）の最善の治療法は、被災者が自分の体験を他の誰かに話せるようにしてあげることであると言われている。診療所に来る人は一様に、自分がどんなひどい目にあったか、どんな苦労をしたかということを話したがる。著者も診療所がさほど混んでいない時には、できるだけそういった話に耳を傾けたそうである。

3.　まとめ

　阪神大震災のボランティアに参加して最も大きな問題点は「著者を含めた参加者の大部分がボランティアビギナーであった」点である。現地に行けばある程度の衣食住は確保され、医療活動を行う設備が整い、どんな医療をするかがお膳立てされているという意識である。特に日常の日本の医療をそのままの形で行えるわけではない。やれることには限界があるという認識がとても重要である。著者は、余震発生時の危機回避、自分自身の健康管理に対する意識も薄かったように感じていたそうである。常に自分がいるだけで邪魔かもしれないという意識が必要であると述べている。

　阪神大震災では日本の災害史上で最高にボランティアが活躍したといわれている。これも十分に評価に値するのだろうが、それは数の上の話だという側面を持つ。マスコミはこぞってボランティア活動を賞賛しているが、手放しで褒めたたえるわけにはいかないし、危険ですらある。著者は、日本人はボランティアビギナーだったと痛感し、今回の経験をより質の高い活動を行うためのステップにしたいと述べている。

PTSDを精神病理学的に解剖する

（広常秀人：病院防災の指針、日総研出版、1995、p.74-79）

PTSD（Traumatic Stress Disorder）＝　心的外傷後ストレス障害　とは？

　本人もしくは近親者の生命や身体保全に対する重大な脅威となる心的外傷的な出来事に巻き込まれたことにより生じる障害で、外傷体験が反復的かつ侵入的に想起され、あたかも過去の外傷的な出来事が目の前で起こっているかのような苦痛に満ちた情動を伴う錯覚（解離性フラッシュバック）、孤立感、睡眠障害、外傷体験に類似した状況に暴露されたときに生じる著しく過度の驚愕反応などの症状を特徴とする疾患である。

　このPTSDという疾患の概念は1995年の阪神大震災後、いち早くメディアに注目され、今では大抵の人が知っているほど有名になりました。今でこそ大きな災害や事故、残酷な犯罪などが発生した場合必ずと言っていい程、被害者の方やその家族の方々を懸念し、PTSDと言う言葉がテレビ画面に出てくるものの、当時としては日本でこれほど大きな災害の体験はなく、何が起こってくるか、何が必要となってくるかは試行錯誤の状態でした。

　そんななか、筆者は一人の精神科医として、心の専門家として何か役に立てることはないかと思い震災後4，5日めの避難所を約20箇所まわり一人の人間として被災者の方々と関ってきてそこで感じたことを論文に綴っています。

１．PTSDは専門家レベルで伝えていくべきものではないか？

　筆者は今回、地震後一ヶ月以内にいち早く反応しPTSDの情報がたくさん出てしまったことを問題視しています。つまり、ASD（急性ストレス障害）というものや、ASD,PTSDになる以前にどれもがなりうるASR,PTSR（Ｒは反応）などの異常とはいえないレベルの症状などもあるため、これらの4つの概念がかなり混同されてしまったのではないかということです。

　また、PTSDではフラッシュバックの強い人、自分の体験を他人に話したがらない人、周りとの関係を拒絶する人、家族が崩壊した人、職や家族を失った人などがハイリスクであると言われていてこのような情報をむやみに「こんな人危ないよね」と一般に広げるのも好ましくないとも述べています。

２．PTSDの騒動は日本の精神医療の抱える問題まで露呈させた

　日本には例えば、精神病になってしまった人に対し、「あの人は弱い人だから」という見方をする傾向があると筆者は言っています。今回の震災のケースにように社会全体が危機、破局を経験した場合そういう観点では言えないことがたくさん出てくるため、PTSDについては特に「心が弱かった」ではかたづけられないというわけです。つまりこのような疾患は誰にでもなりうる可能性があるということを一人一人に理解してもらい、考え方を変えていかなければ本当の心のケアはできないと述べています。

３．PTSDを解くカギ

孤立化を防ぐ
自分で自分のコントロールをできる、という感覚を持つ

　この２点がPTSDを解く上で大切な点であると筆者はのべています。また、一人の専門家でにできることは少なく、限りがあるために専門家が啓蒙活動をしていくことが必要であります。現在（1995年時点）では残念ながら精神保健に関し、啓蒙、予防活動を行っている公的機関は少ないのではないかと考えています。

４．今後に対する提言

　心のケアといっても心に対するケアだけではその人に接近することはできません。心の容れる器としての体があり、体を支えるいろいろな環境というものがあり、医療の範疇を超えた広いレベルの話ではあるが、環境を整えるだけで癒えていくものはたくさんあります。衣食住の問題であるとか経済的な問題であるとかが保証されるだけでも心の不安が軽減していくような場合もある、と筆者は述べています。そのように今回の体験により医者である前に一人の人間として目の前のニードは何なのかという視点から始めないといけないということに筆者自身もきづかされたそうです。

机上演習にみた化学災害への課題―災害医学的な観点から

（奥村　徹ほか：中毒研究 18: 65-68, 2005）

　第26回日本中毒学会において化学災害机上実習が行われた。そこでは化学災害、化学テロに関係する職種が勢ぞろいして同じ目的に向かい共同作業がなされた。そこで得られたこと知見の総括評価とそれを基にして作られた演習のあり方と課題についての考察を以下に示す。

【机上演習の目的】

　既存の対応マニュアルの検証と課題の抽出。

【利点】

　○安価

　○参加者に問題点を知らせ、危機感を高めることができる。

【欠点】

　○実際の現場を想定しなければ成果が低い。

　○実行不能なことを前提にして話を進める傾向にある。

【一般的な演習のあり方について】

　机上演習の成果は参加者のイマジネーション能力にかかっている。よって成果を挙げるためには演習を始める前に設定をより現実的に、詳しくする必要がある。そうすることによって参加者がより現場をイメージしやすくなる。又、コントローラーを配置し、場面ごとに適切な突っ込みを入れることでより現実的な演習になると考えられる。又、演習の目的が既存のマニュアルの検証であることため、関係する各職種は対応マニュアルを持ち寄って訓練を行うことが望ましい。医療機関に関して言うと、化学災害、化学テロに対するマニュアルを持っているのは極少数である。よってマニュアルの作成を急ぎ、はやいうちから訓練を行っていくことが望ましい。

　机上訓練終了後には明らかになった問題点をマニュアルに盛り込むことが重要である。その後、実働的な訓練を行っていくことでより効果の高い訓練が可能となる。

【今回の演習を終えて、今後の課題】

　今回の演習では対策本部はすでに立ち上がっている状態から始まった。しかし化学災害、化学テロ対応では事件発生から対策本部設置までの時間を短くすることが望ましい。地震などに関しては阪神・淡路大震災の反省を踏まえ新潟中越地震では本部立ち上げまでの時間などが大幅に短縮されているが化学災害、テロに関してはまだ楽観視はできないと考えるべきである。

　又、机上演習の欠点として参加者同士は自由に連絡が取れる状況に設定せざるをえない。しかし実際には通信が混乱し、連絡自体がとれなくなることが予想される。今後はホットラインの設置や無線連絡網の設置など関係者間で具体的な連絡手段を詰める必要がある。

【結語】

　Kaspaらによると医療機関の化学災害対応のための訓練計画は脅威のレベルによって変えるべきだと提唱している。しかし、この案では訓練の頻度は述べているが訓練の段階については言及していない。よって筆者らは訓練内容を難易度順に分類した。これを難易度の低いものから行っていくことでより効果的な訓練が可能になると提唱している。以下、段階別災害ストラテジーを示す。

レベル1：一般災害対応(院内、院外)のマニュアル作成
レベル2：一般災害対応の自施設内机上訓練
レベル3：一般災害対応の自施設内実動訓練
レベル4：一般災害対応の他施設、他機関との合同机上訓練
レベル5：一般災害対応の他施設、他機関との合同実動訓練
レベル6：特殊災害(化学災害、化学テロ含)対応のマニュアル作成
レベル7：特殊災害(化学災害、化学テロ含)対応の自施設内机上訓練
レベル8：特殊災害(化学災害、化学テロ含)対応の自施設内実動訓練
レベル9：特殊災害(化学災害、化学テロ含)対応の他施設、他機関との机上訓練
レベル10：特殊災害(化学災害、化学テロ含)対応の他施設、他機関との実動訓練
レベル11：さまざまな特殊災害や一般災害を組み合わせた高度な机上訓練
レベル12：さまざまな特殊災害や一般災害を組み合わせた高度な実動訓練

手術室の安全面からの再点検

（横野　諭：OPE nursing19: 970-976, 2005）

　自然災害や人災に伴う集団災害では、同時に多数の傷病者が発生し負傷者に対応する医療能力が圧倒的に少なくなる条件下で、いかに多くの命を救命するかが問われる。その際、患者のみならず病院の施設・設備の安全性、円滑な運用など日常的に取り組んでいる手術室の対応がかぎとなる。以前は手術室の緊急時対応計画は、火災や停電に伴う対応が主で、集団発生が生じても手術室への直接的な影響は少なかった。しかし今日NBC災害(核nuclear、生物biological、化学chemicalなどによって引き起こされる災害)による負傷者が出てきており、不適切な対応により病院スタッフや患者への二次・三次被害をもたらし、ひいては病院封鎖という事態にもなりかねない。その予防にも手術室の緊急時対応計画は必要なのである。

　緊急時対応計画によると、除染システム、医薬品の供給体制、生物剤の対応方法としてのワクチン接種、集団災害訓練に関する項目が必要であり、院内訓練は毎年１回以上実施し、最低１回は地域住民参加方式とすることが望ましい。災害対策は平時、準備活動期、対応期、回復期の４期に分類し、各段階での対応が求められる。

　2002年の国内の建物火災は3.5万件で病院火災は160件、病院火災での年間死者数は10万床あたり約 0.2～0.3人で、負傷者は16人であった。病院は自力非難困難者を収容している、就寝施設である、夜間勤務者が少ない、煙が伝播しやすい構造である、患者非難には多くの人手を要するなどの特殊性から、火災発生に伴う被害者が多数発生する危険性が高いため、消防法、建築基準法により建物構造・防災設備・防火管理など多岐にわたり安全対策が施されている。手術室では熱源・可燃物・酸素化物のいわゆるFire Triangleがそろっており、初期対応を誤ると大惨事となる。手術室で火災の予防策としてSurgical Fire防止のためのガイドライン/ECRI(2003年)が発表されている。生物剤による災害の予防策としては、1つ目は主要生物剤の特徴や伝播方式に基づいた標準予防策である。2つ目は環境清掃は日常的な方法でよい。また手術用具の処理は通常の除染・滅菌でよく、追加の消毒や滅菌工程は不要である。

　化学物質による災害の予防策としては、1つ目は、人体に危害を与える可能性のある物質を物理的・化学的に除去し、体内への吸収を防止することで人体に危険性のない状態にし、生命・機能予後の改善を図るとともに二次災害を回避・軽減する。2つ目は、現場における一次除染の不確実性、迅速な病院の必要性、現場処置の限界、救急車以外での来院、序染完了の証明不可、原因物質検知不可能などの要因で被災者を病院内に収容することは危険であるため、病院前に除染システムを構築する必要がある。また除染完了であれば手術スタッフになんら危険性はない。

　放射線物質による災害の予防策としては、１つ目は放射線障害を考慮する前に外傷の処置を行い、安定した後に外部被爆か汚染かなどの評価を行う。外部被爆では組織損傷(皮膚、骨髄など)を来たすが、医療スタッフには危険はない。放射性物質の付着(汚染)では、乾性除染(脱衣)で90％以上の体表汚染が除去される。残りの大部分は露出部の皮膚で、湿性除染(石鹸、湯、スポンジなどで除去するが、擦って皮膚を傷つけないこと)を行う。洗浄廃液は、専用容器にて隔離して管理する。2つ目は防護服、手袋、マスクなどにより放射性物質汚染から自分自身を守ること。また放射性粉塵の吸入などによる内部被爆は、防護服を着用している限り危険はほとんどない。

　周産期の緊急時対応計画は各病院にて以前から作成されていただろうが、テロ発生の危険性が高まっている現在、上記のような点に着目し、見直すべき点は改訂すべきである。

現場応急救護所の設営と応急処置

（小原真理子：黒田　裕子・酒井明子監修、災害看護、東京、メディカ出版、2004、p.104-116）

　災害サイクルの急性期における災害看護活動の場として、被災により負傷した患者を受け入れる病院、災害現場の応急救護所、被災者が一時的に避難し生活する避難所や仮設住宅、巡回診療の現場等があげられる。災害現場ではまず、傷病者の救助と危険地域から安全な場所への移動が優先される。現場近くの応急救護所における医療活動には、傷病者のトリアージと応急処置、後方搬送がある。その際、重症者の後方医療施設への搬送（scoup and run）を優先するかの判断など、災害の規模、負傷者の数、現場から病院までの距離と交通事情、受け入れ病院の状況により、臨機応変に判断し対応しなければならない。

応急救護所の設営目的と役割

　1)多数の傷病者の発生により、地元の医療機関だけでは対応が困難な場合、また、被災により機能を失った地元の医療機関を代行する、2)被災現場で早急に傷病者に対し応急処置を行うなどである。どちらにしても限られた医療救護員、資器材を用いて最大限の救命を行うことである。1.応急処置の優先度を決定する医療トリアージ（Triage）、2.応急処置（Treatment）、3.後方搬送の準備（Transport：搬送順位、搬送手段、搬送先等を決定する）の3つのTで表される。

設営条件

　二次災害の危険を回避できる場所に設置することが絶対的な条件である。その他、救護所の存在が周囲から判別でき連絡が取りやすい場所、交通の便がよく傷病者の収容や搬送に便利な場所、また現場の混乱を避ける為の適当な大きさのある場所、ヘリコプターの離着陸が可能な場所等を選択することが望ましい。傷病者の散在する台風、地震等の場合、学校、公民館等に設置されることが多い。傷病者の集中する交通事故等の場合は、適当な建物がない場合には救護テントを設営する。

被害状況や動線を考えた救護所の設置構造

　応急救護所はトリアージ部門、応急処置部門、搬送部門に大きく分けられる。原則としてトリアージ部門の入り口は１ヶ所とする。

　傷病者が大量の場合は、緊急部門の入り口に赤い旗、非緊急部門には緑の旗を立て、誰もが入り口ですぐわかるようにしておく。あらかじめ救急救命士や看護師などによりSTART（Simple Triage And Rapid Treatment）式トリアージを行い、傷病者を緊急と非緊急に大別し、2つのトリアージポストで再度医師がトリアージを行う方法である。

　傷病者が大量でない場合では、START式トリアージを行う必要はなく、直接1つの入り口からトリアージ部門に入り、トリアージ担当者により赤、黄、緑、黒のカラータッグが身体に付けられるとともに、受付、登録を受けトリアージに合わせて応急処置部門へ移動する。トリアージ部門は混雑するため、救護所の入り口から次第に末すぼみの移動経路をあらかじめ作成し、トリアージ部門には一度に2名以上の傷病者を通さないようにする。

　応急救護所でのStabilizationを目的とした応急処置を行うには、医療スタッフは救急医療の経験者が望ましい。救急医、外科医、看護師、救急救命士、救急隊員、事務員、ボランティア等がお互いに協力しながら運営することになるが、必ず各部門の全体を把握するチームリーダーを決定しておくことが重要である。

活動の為の事前アセスメントとブリーフィング

　被災現場はかなり混乱した状況になる。特に広域性の大地震の場合、地元の医療機関が被災し、正常な機能が果たせない時、混乱は著しくなる。現場へ救護班を派遣する際、派遣担当者は事前に可能な限り被災地について情報収集し、救護班への伝達を含め対応策を考慮することが必要である。救護班内の確認および留意事項として打ち合わせすることは、伝達された出動時のアセスメント項目に関する情報を踏まえ、役割分担、安全確保の方法、救護班としての心構えである。また活動に必要な救護用資器材等の準備は医療救急セット、その他救護用品、救護班の食料および生活用品等である。

現場での対応、撤収

　派遣現場である救護所に到着したら、現地対策本部に救護班到着の報告をし、災害の状況や救護活動の進行状況等について把握する。そして、他の救護班との基本的業務分担、トリアージ体制、傷病者の搬入・搬送ルート、後方病院等、薬品の補給方法、活動場所、遺体の取り扱い等の確認を行う。その後、災害の状況、後続応援救護班の必要性、追加必要物品等について派遣医療機関へ現状報告を行う。

　災害現場の救護所では、傷病者の後方搬送が終了し周囲に被災した傷病者がいなくなれば撤収する。また地元の医療機関に代わって救護活動した場合は、医療機関の機能が回復すれば速やかに撤収する。基本的には救護班のリーダーと当該支部および現地災害対策本部の話し合いにより、撤収が決定する。撤収後は派遣医療機関において活動報告や携帯品の使用決済と返納を行い、活動の検討会等を行う。救護活動の内容に看護の具体的な活動を含めることが必要である。報告書をもとに災害看護のあり方を検討し、次につなげることが求められる。

新潟県中越地震への対応と今後の課題

～現地での16日間の活動を振り返って～

（重徳和彦：プレ・ホスピタルケア 18: 2-15, 2005）

◇ 長岡市妙見堰における緊急消防援助隊の救出活動

10/26（発災3日後）

15時過ぎ：新潟県警ヘリにより長岡市妙見堰の土砂崩れ現場において、乗用車の一部が露出しているのを発見。ナンバー確認の結果、行方不明の母子3人が乗車していた車両と確認。崩落の危険性が高いと思われる現場における対応は、地元自治体のみでは困難と思われ、新潟県から政府に対し、協力要請
夜：内閣府、消防庁、新潟県、仙台市消防局、新潟市消防局等による対応策の協議。現場の安全性の確認に関する専門的な知見 → 独立行政法人土木研究所の助言を得る

10/27

1:30　総務省消防庁において救助隊の派遣についての検討に入る。
4:00　総務省消防庁より東京消防庁のハイパーレスキュー隊の出動要請
6:50　東京立川へリポートより21人のハイパーレスキュー隊とヘリ２機離陸
小千谷市の白山運動公園のヘリポートに到着
小千谷市消防本部にて妙見堰がけ崩れ救助活動作戦会議開催
緊急消防援助隊の構成隊
　仙台指揮支援部隊、各都県隊（東京都・長野県・栃木県）
　地元消防本部（長岡市・小千谷地域・新潟市の各消防本部）
10:50　緊急消防援助隊が妙見堰の現場に到着
13:00　救助活動開始
13:44　埋没車両の現場に到着。呼びかけに反応あり
14:39　皆川雄太ちゃん(2歳)を救出。優太ちゃんは新潟県消防防災ヘリで長岡市内に搬送
16:35　母親の貴子さん救出。病院搬送後、死亡確認。
17:25　作業方針について再度協議するため、一時的に救助活動休止
19:00　共同記者会見
19:46　照明設備を設置した上で、緊急消防援助隊と新潟県警による作業再開
　深夜、隊員の疲労や活動の効率を考慮し、救助活動は、東京都隊、新潟県隊、栃木県隊に加え、深夜に到着した長野県隊、茨城県隊の各隊が、活動時間を決めて交替で実施することとなった。

10/28

7:00　現場の関係者ががけ崩れの中の現場に進入し、埋没車両内部の状況確認
10:00　東京消防庁の隊長による記者会見
12:20　現場に入った医師により、車内の真優ちゃんの死亡確認
13:24　長岡市長の撤収命令より、緊急消防援助隊は妙見堰から撤収

緊急消防援助隊に係る今後の課題

『緊急消防援助隊のオペレーションにおける役割分担と責任の所在の明確化』

　今回の事案は多くのアクターがそれぞれ機能し、連携して救助活動が行われた。緊急消防援助隊の活動は、原則として応援を受けた消防本部が指揮を執ることになっているが、今回のように様々な条件が重なり、多くの関係機関が判断の過程に関与するケースでは、誰が何の判断をする立場にあるのかをはっきりさせなければ、責任の所在が不明確となる可能性を否定できない。高度かつ複合的なオペレーションが実施されることが想定される大災害においては、特にこの可能性が高い。責任の所在を明確にすることは、災害対応において、それぞれの持ち場で各担当者が自信を持って、責任ある行動をとるためにも、必要なことである。