災害拠点病院の機能とネットワーク

（大友康裕：臨床と薬物治療 22: 179-183, 2003）

　「阪神・淡路大震災を契機とした災害医療体制のあり方に対する研究会」研究報告書（1996，4）を受け、厚生省（当時）は「災害時における初期救急医療体制の充実強化」策として9つの重点強化項目を掲げ、「広域災害・救急医療情報システム」や「災害医療拠点病院」などの整備を進めてきた。

「広域災害・救急医療情報システム」について

　災害時には医療施設の災害状況や被災患者がどの医療施設に集中しているかといった情報が重要であり、その情報を元に例えば医療施設が診療能力を大きく超えた患者数を収容した場合受け入れ可能な施設への患者の搬送行うといったことを円滑に行うために、広域災害・救急医療情報システムの整備が進められている。

　そのシステムとは全国共通の項目を設定し、災害発生時にこれらの情報が被災地内の災害医療支援拠点病院およびその他の医療機関から入力され、都道府県ごとに開設された「都道府県センター」のサーバーにデータとして保存するというものである。この情報を被災地内外の医療機関、医療関係団体、消防本部、保健所、市町村行政機関が各々の役割に応じて必要な情報を閲覧し対応していくことになる。また被災した医療機関からは「現在診療可能か否か」「患者があふれているか否か」などの情報が即座に発信されなければいけないため「災害救助機関」として指定されており、最低一本の電話回線は優先通話となっている。さらに被災地「都道府県センター」が停止した場合には、そのデータをバックアップする「広域災害バックアップセンター」も併設しており、また電話回線が断線・集中により使用不能となった場合には携帯電話網や衛星通信網などの無線回線を利用するようになっている。

　このシステムの課題として、いまだに災害時患者広域搬送システムが欠如していることがあげられる。システムが的確に運用され、重症患者の後方搬送の要請数や受け入れ可能数が明らかとなっても、これを搬送する手段が確立されていなければ有効な災害対策を講じることが不可能となるため今後の対策が期待されている。

「災害医療拠点病院」について

　災害時には拠点となる病院の役割が重要である。災害時医療支援拠点病院に求められる機能として

高度な救命医療を施す診療機能（多発外傷、挫滅症候群、広範囲熱傷）
傷病者広域搬送への対応機能（ヘリコプターの離発着機能は必須）　
自己完結型の医療チームの派遣機能
地域の医療機関への応急用医療資器材の貸し出し

などが求められている。

　厚生労働省が各拠点病院に対して求めている災害時対応マニュアルの作成や定期的な災害訓練の実施情況といったソフト面での整備状況についてのアンケートによれば、災害マニュアルの作成は浸透しつつあるが、個々のマニュアルの内容や質の検討がなされておらず、実用レベルに達しているものが少ない。また災害訓練の実施情況についても2000年で58％にとどまっており、拠点病院として十分機能できる施設はごく一部に限られるものと考えられる。ついで厚生労働省調査報告書（2001）によると、ハード面の整備状況として、備蓄倉庫（48％）、施設の耐震構造化（68％）、ヘリポートの確保（85％）などに関しては比較的順調であるが、自家発電装置の設置（33％）、受水槽の設置（17％）と災害時に病院機能を維持するためのインフラ整備が拠点病院においてもまだまだ十分ではない。このように全国的に災害医療支援拠点病院の指定はほぼ全国的に完了しているが、施設の準備状況がいまだ充分ではなく災害時の危機管理体制の確立が急務である。

ERにおけるトリア－ジの全基礎知識

（山口孝治：ER Magazine 1: 367-373, 2004）

　トリアージとは限られた人的・物的資源を利用して混乱した状況下で、最大多数に最善を尽くし、救命の可能性の高い傷病者を優先するために、緊急度・重症度により傷病者を選別する全過程である。

　トリアージの基本的な考えは、災害による被災傷病者の「生命を救うこと」を最大の目的とし、最善の結果に導くための傷病者の選別とされており、災害救援医療の目的を達成するためには必要不可欠である。

　災害時には多数傷病者が集中し、ERの機能が低下してしまうことは否めない事実である。病院の能力を最大限に発揮するために、災害時における多数傷病者対応能力を強化すること重要であるが、そのために必要となるのがトリアージであると考えられる。

　トリアージは傷病者が集まる場所では必ず行われるが、ERでのトリアージは災害現場でのそれと異なり、definitiveな治療のために傷病者を選別することが目的である。トリアージに際しては、傷病者の緊急度と同時に生存の可能性を十分に考慮すべきである。傷病者数や重症度が医療能力や医療資源を著しく上回った場合には、生存の可能性が高い傷病者が優先され、傷病者数が多くなく重症度もあまり高くない場合には致命的損傷が優先される。

　右図はERに対する量的な負担の軽減を考え、 ER入り口で行うトリアージのレイウトである。

　※START（simple triage and rapid treatment）方式;

傷病者を緊急治療群（赤）から死亡群（黒）までの4区分に分類するのでなく、歩行・呼吸・循環・意識により緊急治療群（赤・黄）および非緊急治療群に大別する方式

　ERでのトリアージを成功させるためには、可能な限りER全体の指揮を執るcommanderを決めておくことが重要である。ERでの情報管理は災害時の医療を行う上において非常に重要であり、commanderは傷病者の集中状況、緊急度および病院の医療能力などを評価し、人員の配置を決定したりトリアージ基準を決定し、トリアージ指揮者に指示することなどが要求されている。また、病院管理者などに対して絶えず情報を提供するとともに、病院内他部門の状況や災害現場における傷病者数や緊急度および重症度などの情報を入手することも必要である。

　またERの構造や非災害時の能力を考慮し、3つのT（triage,transportation,treatment）が十分に機能を発揮できるようなレイアウトを考え、傷病者の流れは可能な限り一方通行とすることが重要である。そして３つのTが互いに連携を保ち、それぞれが自律的にかつ円滑に機能する災害急性期の医療体制を構築しなければならない。

災害看護の歴史的展望

（山本捷子、黒田　裕子・酒井明子監修：災害看護、東京、メディカ出版、2004、p.8-12）

災害看護は有史以前から存在した

　口承伝説や神話より、有史以前の災害時の看護の様子、ひいては看護の原点を見ることができる。

　看護の原点－どのような原因であれ、そこに傷病人がいれば、やさしく手を差し伸べ、経験によって知っている薬や道具を用いて手当てをするということ

災害は看護の変化をもたらす

□明治10年代：日本で近代看護婦が養成されるようになる

□明治24年：最初の災害看護活動（濃尾大地震）
　日本赤十字社は救護看護婦の養成目的を戦時だけでなく、自然災害に備えることも加えるようになった

□大正12年：関東大震災
　巡回診療を行った病院や医療団体がその後に訪問看護事業を行うようになる
　日本赤十字社が現在の保健師にあたる社会看護婦の養成を始める　→関東大震災復興期の看護活動が地域保健のさきがけとなっていく。

　火山活動による災害：「こころのケア」の必要性

住民は爆発直後の溶岩流・火砕流にせまられる恐怖
収束後の有毒ガスの危険の予兆への恐怖
住み慣れた土地を余儀なく離れるための生活や心の不安定
　→心理的援助も災害看護の役割に！

□平成7年：阪神・淡路大震災

拠点病院をはじめとする自治体の緊急医療防災体制
都市計画・交通・建築基準の整備
地震予知研究　　など
　→社会は防災に対し覚醒していく
　看護界においては
- 緊急時に全国からの応援体制を組む
- 数年を経過しても癒えることのない被災者への「こころのケア」
- 仮設住宅に住む高齢者へのケア
- 心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）に苦しむ子供へのケア
  　→これらの教訓より、長期的かつ複合的な支援事業、防災体制、教育の必要性
  　・日本看護協会の防災ネットワーク
  　・日本災害看護学会設立
  　・災害看護に対する研究　　　など

戦争と看護

　「ヨハネ看護騎士団」、「ラザロ騎士団」、ナイチンゲール、「赤十字思想と活動」など

日本では…
　看病婦：明治元年、戊辰戦争より
　救護看護婦：明治10年、西南戦争より、「富国強兵」政策を支えるため
　日赤救護看護婦：日清戦争から第二次世界大戦終了まで
　　兵站病院だけでなく前線に赴いて救護

　※第二次世界大戦中　あらゆる病院から看護婦が従軍
　臨時看護婦として救護にあたっていて犠牲になった女学生「ひめゆり部隊」

国際的な救護活動

　日本赤十字社の国際救援
　戦後、1960年のコンゴ動乱に始まる
　以後、紛争と自然災害の複合によって大量に発生する難民、避難民の救護のために活動
　↓
　最近では、ＮＧＯの救護団体が緊急支援、復興、開発に向けた活動に邁進！

災害看護のこれから

○災害（自然災害も人為災害も）は人々の生命の危機と健康の破綻をもたらす
　→看護は・生命を護る
　・苦痛を軽減する
　・健康を増進する　　　ために人々に働きかける役割

○開発途上国における国際救援→防災体制が弱い
　自然災害の被害により飢餓、疫病流行、貧困が増大
　復興も遅い

　→地域住民レベルから政治レベルまでのマクロの活動が求められる
　災害時の緊急支援だけでなく、平時の保健医療向上のための教育や政策、制度などの整備

○地球レベルで、知恵と能力をあわせて自然災害を予防
　戦争や紛争という人災が起こらないように相互理解
　災害が起きれば助け合う

○私たちに課せられた課題
　・看護の視点で国内外の災害や政治情勢を敏感に捉える
　・果たすべき役割に応え得る体制を整えるための看護の技「心のケア」を実践できる能力を備える

サリン災害の除染訓練に対する評価と課題

（南沢美和ほか、日本集団災害医学会誌 8: 58-62, 2003）

【目的】

　平成13年9月のアメリカにおけるテロによる航空機事故以来、、テロ災害の危険性は高まっており、なかでも生物、化学災害に対する危惧が高まっている。このような生物、化学災害に対応するために平成14年10月に初めてテロに対するサリン災害を想定した訓練を実施した。訓練中、検証班による評価からこれからの課題を明らかにした。

【方法】

　訓練は30％サリンが近隣の路上でまかれ、歩行可能な軽症者9名と歩行不能・呼吸障害の重症者3名が救急車で搬送されてくる想定で実施した。まずは来院した患者をトリアージし、重症患者は脱衣から清拭までをエアーテント内で実施し、初療室へ搬送した。軽症患者は脱衣室から待機室を通り、シャワー室を利用して除染を行い、その後外来ホールへ移動し帰宅までの訓練を実施した。

　医療者は、レベルB・Cの防護服を着用して対応した。検証班は、重症エリア、軽症エリアごとに重要項目を決めて検証した。

【結果】

(1)重症エリアの検証から明らかになった点

担送患者の除染
- 患者の来院が重なった場合の対応に対して不安が残る。
- 除染は十分に行えたが、確実にサリンの除去ができたかの判定が困難である。
防護服、手袋を着用しながらの救命処置(気管挿管、筋肉注射)
- 手袋を着用しての細かい作業は困難である。(バイタルサインの測定も困難)
- 物品の位置が離れていると、スムーズに作業が出来ない。
- 言語的コミュニケーションが図りにくいため、処置の対応に時間がかかる。
担送患者の清拭と移動
- 清拭エリアは二人で担当したが、呼吸管理をしながらの清拭は二人では困難である。
- 清拭から初療までの搬送時にタオルケットを使用したが、保温には不十分であった。
その他
- 処置や除染におわれ、荷物の管理がおろそかになる。
- 患者への声かけが不十分である。

(2)軽症エリアの検証から明らかになった点

脱衣後の衣服、貴重品の管理と汚染の防止
効果的な除染の実施
- シャワーが水のため15分間は耐えられず、また流量も多いために洗浄時、呼吸が出来ない。
- 頭、顔、貴重品の洗浄が不十分である。
患者の流れと物品の配置
- 案内板の設置が不足している場所があった。
- 脱衣室、シャワー室のプライバシー保護のための備品が不足している。
- 脱衣室や待機室に暖房がないため、寒い。
防護服着用のままの患者指導
- 言語的コミュニケーションが困難なため、患者への説明や指導に時間がかかる。

【考察】

　重症エリアでは、短時間に多数の患者が搬送されてくることを予測すると一人ずつしか対応できないため、緊急性の高い重症患者の対応には備え付けのシャワー室での対応も考えていく必要がある。挿管や注射をスムーズに実施するためには、資機材を常に使いやすい位置に置き、すぐに使える状態にしておく必要がある。また、コミュニケーションに関してはブロックサインを決めるなどの方法を考えていかなければならない。

　軽症エリアでは、患者の脱衣を行うことで、80％のサリンを除去につながるといわれているので、早期の脱衣が重要である。しかし脱衣後、シャワーを待つまでの間が寒く、さらに脱衣室、シャワー室でのプライバシーの配慮の不足していたことから、物品や設備を整えていく必要がある。また、案内板が読み辛かったために患者の流れが悪くなってしまったため、今後は図や写真を利用して一目見て理解できる内容にするなどの工夫が必要である。

　医療者自身の安全を図るには、防護服、マスク、ゴーグル、手袋を装着して医療行為を行わなければならないが、特に応急処置時には顔面のくもりや手袋の装着のために、細かい作業に対して時間がかかり処置内容に制限がかかることが分かった。そのため、事前準備として物品の工夫が重要になると考えられる。また会話が困難なため、説明や指導に対する工夫の検討が必要である。