災害医学・抄読会 2004/12/10

リスクの軽減:第3章 モザンビークで事前対策が成功する

(国際赤十字・赤新月社連盟:世界災害報告 2002年版、p.62-83)


 2000年と2001年、モザンビークは壊滅的な洪水に襲われた。メディアが流した、貧しいアフリカ人 をヘリコプターで救出するというイメージは国際救助機関こそが大活躍をしたという印象を与える が、事実は全く異なっている。モザンビークは世界最貧国の一つであるにも関わらず、想像した以上 の対策を講じていた。海外からの力は不可欠ではあったが、国際救助機関の多くがモザンビークに主 導権を任せ、それが成功へと導いたのであった。

 モザンビークの2年間の記録的大洪水から、以下に挙げるような災害対策の注目すべき教訓がいくつ か明らかになった。

  1. 早期警告に必要な信頼

     アフリカの気象学者はモザンビークにおける平均以上の降雨量を、それぞれの洪水の最高5ヶ月前まで に予測することができていた。しかし天候を正しく予測しても半分の成功でしかない。というのも、 多くのモザンビーク人は警告を信用していなかったのである。ハイテク気象学からローテク対策まで 早期警告ネットワークを維持するために、教師など地域住民により信頼されやすいコミュニティーメ ンバーに警告プロセスに参加してもらう。こうすることにより、コミュニティーの災害認識と信頼が 向上する。

  2. 早期避難

     多くの人々が洪水から逃げ遅れるのは、家財道具が略奪されてしまう不安と、蓄牛が死んでしまうと いう不安からである。耐洪水強化型ハウスなどの保管場所が確保されれば、前もって所持品を保管で き、動物達も移動することができる。また、以前の洪水の水位を示すことや、安全な避難ルートや避 難所を示すことで、災害のない時期にも国民全体の意識を高めることができる。さらに、自宅退去を 強制できるような法的権力も、災害対策改善の主要な役割を果たす。

  3. 救援機関の対策は効果大

     豪雨の予測に次いで、モザンビークの複数の救援機関が協力体制を確保できるよう、災害直前に大洪 水を想定したシミュレーション訓練を行った。彼らは再度ボランティアを指導し、国連機関の協力で 救援物資を前もって配備した。地元の会社と契約を結んで救援物資を供給するようにすると、倉庫に ある備蓄救援物資関係の不正を防止できるという結論に至った。しかし災害が起きる前に作業をうま く進めるには親密な協力や計画が、政府とその緊急対策部署、赤十字、国連、そしてNGOとの間で必要 である。

  4. モザンビーク主導で奏効する調整

     2000年の洪水の間、ザンビーク政府による国立自然災害対策機関(INGC)が災害対策を指揮した。そ して国連と政府との共同の救援物資センターをINGO事務所内に設置し、国内外の市民団体及び軍隊の 全組織に対し、効率よく確実に作業割り当てができるようになった。2001年の場合は政府の調整作業 は州レベルで行われたため、2000年ほど効果的ではなかった。政府の対応能力として、州レベル及び 中央政府レベルの双方が調節機能をうまく果たすことが災害対策イニシアティブの鍵である。

  5. アフリカ人によるアフリカ人救助

     救助活動により、2度の洪水で合計約53000人のモザンビーク人が溺死から免れた。救出された人数の 約3分の2に相当する34000人は国際援助機関によってではなく、モザンビーク軍とモザンビーク赤十字 社によってであった。南アフリカとマラウィからの空軍支援も含むと、96%は国内と近隣国の援助機関 によって救助されたことになる。国際援助は、再定住センターの避難者に救助物資を提供することに 重要であるが、到着が遅れ大事な役割を果たせなかった。

  6. トレーニングを受けたボランティアの活動

     トレーニングを受けた適任者がいなければ、上記の災害対策法の一つも奏効しない。モザンビークの 洪水時には赤十字のボランティアたちは10年も前に災害対策の指導を受けたが、今でもその技術を覚 えており活用できた。地域の人々を指導するための投資は奏効する。なぜなら次の災害で、多くの国 際救援要員が現地にいないとしても、指導を受けた地域の人々なら現地に行けるからである。

  7. ドナーの美辞麗句と現実のギャップ

     ドナーたちはリスク軽減について立派なことを口に出してはいたが、リスク軽減を実現するために十 分な資金を出してくれない。災害が一旦去ると、ドナーはモザンビークにとっての優先事項にではな く、再び自らにとっての優先事項に出資を続けるようになった。必要以上の資金が民間農場経営者達 の支援や給水衛生のために送られ、その反面ドナーの優先事項に入らない洪水警報設備や市役所など の公的施設の修理には資金が提供されなかった。IMFと世界銀行の率いたモザンビーク貧困軽減戦略 (PARPA)は国の支出の大幅な削減を求めている。モザンビークは洪水災害予防のような災害緩和イニ シアティブへの投資を断念し、限られた資金のなか、病人や都市部貧困層の支援を優先することにし た。ドナーが災害緩和を優先的に行おうとしない限り、モザンビーク政府には災害リスク軽減のため に支出できるような十分な余裕はないのである。

       2年間の大洪水に対してモザンビークのとった対策は、外部のどの援助機関の予想したものより優れ ていた。また、多くの教訓を得た。しかしモザンビークは極度の貧困に加え、ドナーからは十分な援 助金が得られず、また政策変更が障害となっている。このため、苦労して得た貴重な経験を活かし て、より効果的な災害対策を行うことが困難になっている。


トリアージの法的問題Q&A(Q20-22)

(柴田竜太郎・著、有賀 徹・編:平成13年度 厚生科学研究費補助金総括研究報告書 災害時の適切な Triage実施に関する研究 46-50, 2001)



インターネットメーリングリストによる2002年FIFAワールドカップ日本大会関連傷病者データモニタリング

(森村尚登ほか、日本集団災害医学会誌 8: 249-257, 2004)


【はじめに】

 Mass gatheringは、「共通した目的で1000人以上の人員が同一時間、同一地域に集合するもの」と定義され、それに対応する医療全般をMass gathering medicineという。1971年のChusedの報告以降、Mass gathering時の集団災害発生や救急患者増加の潜在的可能性が着目され、対応すべき傷病者数、重傷度、疾患内訳や発生率予測に関する報告は多い。一方本邦では、基礎となるべき過去の「群集発生の可能性のあるイベント」時の体系的な傷病者データの集積は少ない。今回Mass gatheringイベントである日韓ワールドカップにおいて、大会中メーリングリストを利用した傷病者関連データモニタリングシステムを構築したので報告する。本システムの目的は、リアルタイム情報の共有化により各地域の体制準備の強化と地域間連携とともに、今後の群集発生イベントに対するデータ集積である。

【結果】

1.傷病者数

 本大会の観客総数は1,439,052人(1試合平均44,970人)で、傷病者総数は1,661人であった。その年齢は0~87歳で、男性603人、女性500人、記録なし558人であった。1試合あたりの傷病者数は1000人当たり1.2人であった。重傷度では、軽症(外来診療のみ)は93.9%(1,599例)、中等症以上6例、付随イベントを含め2例のCPAを認めた。救急車搬送症例数は73人(傷病者全体の4.4%)で、観客1,000人当たり0.05人であった。

2.傷病者数予測

   集積されたデータから1試合ごとにArbonらの報告による傷病者数予測式に当てはめ、予測傷病者数を算出し実数値との関係について検討したところ、両者に相関関係を認めなかった。

3.疾患内訳

   外傷が最も多く454例(全体の27.4%)で、部位別では四肢285、頭頚部10、顔面10、胸部3、腹部3、詳細不明143であった。また損傷の内訳として、骨折7、コンパートメント症候群1を認めたが、その他の多くは捻挫、擦過傷など軽症であった。

 次いで頭痛191例(11.5%)、消化器系疾患(腹痛、急性腹症など)177例(10.7%)、発熱・感冒92例、熱中症・脱水75例、疲労・気分不快68例、産婦人科疾患53例、呼吸器系疾患18例、循環器系疾患12例、熱傷12例、急性アルコール中毒11例、中枢神経系疾患9例、その他137例、不明352例であった。

4.気象条件

   各試合における気温は24.7±4.8(17〜34)℃、湿度は61.4±22.0(25〜98)%、風速は2.4±1.6(0.1〜7.8)m/secであった。

【考察】

 今回のメーリングリストによる傷病者関連情報モニタリングシステムで、救急医療情報を1試合当たり約2回の送信によって平均約14時間で情報を共有できた。大会スケジュール上、いずれかの地域で次の試合が開催されるまで時間は少なくとも24時間以上あったので、この時間は情報把握の点で充分に許容できる範囲であったと思われる。今回の傷病者発生率は1.2人/1000人で、その多くは軽症者であった。欧米既方報告によればMass gatheringにおける傷病者発生率は0.14-90人/1000人、0.992人/1000人とされ、救急車搬送は0.027人/1000人の報告がある。また多くの報告で軽症者が多いことが指摘されている。今回の結果は発生率、重傷度ともに既報告と同程度であった。

 傷病者数や傷病者発生率に関する主な因子として群集サイズ、気温、湿度・風速などが報告されており、今回のデータにはこれらを中心とした記録項目を選択した。今回得られたデータをArbonらが作成した予測式に当てはめた場合、予測数と実数との間に相関関係はみられなかった。Arbonらの予測式は多種類のイベントデータにより作成されたものであるが、今回はサッカー国際試合かつワールドカップという限定された条件であった。したがって、今後はイベント種類ごとに予測式を検討する必要性が示唆された。今後、異なった種類の群集発生イベントを比較検討していくためには、イベント・競技のタイプ、その期間、アルコール・ドラッグ使用の有無、レース興奮度、群集の移動が可能か否か、屋内か屋外かなども検討していく必要がある。

【まとめ】

 今回のシステムによって、各地域が傷病者や体制に関する情報を概ねリアルタイムに把握しつつ対応することができた。また、完全な実数把握には至っていないが、全国的大規模イベントでの発生率・重傷度ほか疫学的データを算出することができた。

 日常的に実施されているMass gathering eventの種類や規模に応じた効率よい集団災害医療・救急医療プランを作成するために、今後は各イベントのデータ集積を実施し、傷病者数や疾患構造予測に関与するファクターを検討していく必要がある。

 


生物剤

(生物化学テロ災害対処研究会:必携―生物化学テロ対処ハンドブック、診断と治療社、東京、2003、p24-30)


 生物剤とは、ヒトおよび動物の殺傷や植物を枯らすなどを目的とした細菌やウイルス等の微生物、 および細菌、真菌、動植物等が作り出す毒素のことと定義される。生物兵器とは、生物剤そのもの、 あるいは生物剤を媒介する動物、またはこれらを充填したものや付着・汚染させたものと定義され る。

 各種兵器における費用対効果では、1km2の範囲に存在する生物を殺傷する費用として一般的兵器 $2000、核兵器$800、化学兵器$600、生物兵器$1であり、生物兵器が"貧者の核兵器"といわれるゆ えんである。

 一般的に生物兵器を用いた戦闘状態を生物戦という。敵をせん滅することを目的とする場合や、一 時的に戦闘力を減弱することを目的とする場合など、さまざまな使われ方が懸念される。生物テロと は、テロリストが政治的・宗教的・経済的パニックをひき起こし、一般公衆に対して社会的混乱を起 こすために生物兵器を用いることと定義される。

 生物剤が理想的なテロ攻撃手段と考えられているのは、1)入手や製造が比較的容易で、2)発見が困 難で大量死者発生が期待でき、3)多様な散布方法にて遠距離から目標地域への散布が可能であり、4) 兆候出現まで数日要しその間に犯人は逃走可能であるうえ、5)使用の脅威だけでも恐怖・パニックを 惹起できるなどの理由からである。

 古今東西を問わず、戦争で使用される兵器にはより高い効率性・効果性が求められ、古代では下痢 作用を有する植物や植物に生えたカビ、ヘビ毒などが利用された。中世では生物学や細菌学が確立前 の時期でも、感染症で死亡した人はそれ自体が感染源となりえることが認識されていた。1346年クリ ミヤ半島で、ペストに感染し死亡した友軍兵士の遺体を城壁内に投げ込み、敵軍の城壁内でペストが 流行した。この後ヨーロッパ全体にペストが拡がり、全人口の1/3が死亡した。一方、16世紀の中南米 や18世紀の北米において天然痘を利用した戦いが行われ、アステカ王国や南米で天然痘が流行した。 19世紀には炭疽菌、結核菌、コレラ菌、腸チフス菌、破傷風菌、赤痢菌などの病原菌の分離培養が可 能となった。第一次世界大戦では化学兵器が本格的に用いられたが、生物兵器はテロの道具として用 いられた。化学兵器による死傷者が大量に出たため、化学剤、生物剤および毒素の戦場での使用を禁 止する動きが高まり、ジュネーブ協定が策定された。しかし、各国では様々な生物剤の開発が密かに 進められた。

 第二次世界大戦後、各国はより生物兵器の開発に力を注いでいたが、1972年、生物兵器禁止条約がま とめられた。2003年5月現在では150カ国が締結しているが、多くの国で密かに開発・保有が続けられ ていると考えられている。

 旧ソ連では密かに生物兵器の製造が続けられていたが、ロシアによる生物兵器開発中止表明により、 旧ソ連の科学者が密かに生物兵器を流出することが危惧されている。国体国の戦争での明らかな使用 は確認されていないが、条約に縛られることがないテロリストや過激派が生物兵器を入手する機会が 増し、テロに使用される可能性が高まっている。

 近年、リシン毒素が詰められた金属球による暗殺が行われたり、狂信的なカルト集団による生物剤を 用いた事例が明らかになっている。バイオテクノロジーの急速な発達は、さまざまな微生物や毒素を テロリストが生物剤として使用する可能性を高めた。テロリストにとっては、安い開発経費で容易に 生物剤が取得できること、安全に持ち運べかつ隠密裏に散布可能であること、散布された生物剤が環 境中で安定して存在できることが必要である。生物剤が致死的もしくはヒトからヒトへの伝染性を有 する場合や、非特異的な症状のため診断が困難で治療開始が遅れた場合には、生物テロによる被害は 増大する。さらに患者が広範囲でしかも同時多発的に発生したり、心理的・社会的パニックが起こり 政治・経済的混乱が生じたりすれば、その傾向がさらに高まる。このような特性に合致する感染症、 中毒症が、生物テロに使われる可能性がある。

 テロリストにとって入手した微生物や植物から生物剤を作り出すことは、簡単な実験設備さえ整えば 可能である。生物剤開発に携わった国家や組織がテロリストグループを支援すれば、天然痘等の特殊 な微生物が入手可能となるばかりでなく、さまざまな生物剤の特殊化を行うことができる。

 WHOは生物戦を回避するために31の生物剤をリストアップし、米陸軍でも生物戦にたいする防護・予防 のために必要な装備やワクチン開発のための独自リストを作成している。公衆衛生学的な観点から生 物テロ対応を検討するために、米国疾病管理センターが、炭疽菌テロが行われる2000年の段階で30の 生物剤をリストアップした。WHOは、米国炭疽菌テロ以降のテロや大規模破壊兵器を取り巻く国際環境 を考慮して、2003年にガイドラインを改正した。生物テロに使用される可能性のある代表的なものと して17の生物剤がリストアップされている。それを生物剤の特性により分類すると以下のようにな る。

  1. 細菌:炭疽、野兎病、ペスト、ブルセラ症、鼻疽、類鼻疽、Q熱、発疹チフス
  2. 真菌:コクシジオイデス症
  3. ウイルス:天然痘、ベネズエラ馬脳炎
  4. 毒素:ボツリヌス症、リシン中毒、黄色ブドウ球菌エンテロトキシンB中毒、T-2マイコトキ シン中毒、サキシトキシン中毒、アフラトキシン中毒


日本における災害時派遣医療チーム(DMAT)の標準化に関する研究

(辺見 弘、2001年度厚生労働科学研究報告書)


 本研究の背景には、阪神淡路大地震で指摘されたような、初期救急医療体制の組織的な立ち遅れがある。災害時の救出中、適切な初期医療を受けることができないまま命を落とした例が少なくなかった。急性期に救出・救助部門と合同し、トレーニングを受けた医療救護班が現場に出向くことで、防ぎうる被災者の死を回避できただろう。また危険を最も伴う緊急消防隊の健康管理も可能である。救護班が機動性を持ちかつ、災害時に必要な能力を有すれば、さらには標準化した災害時派遣医療チーム(DMAT)が全国に普及すれば災害医療がより効率かつ機能的な対応が可能になると考えられる。今回の目的はDMATの導入における諸問題と課題を検討することである。

 災害時派遣医療チーム(DMAT)の定義は「災害の急性期(48時間以内)に活動できる機動性をもった、トレーニングを受けた医療チーム」とした。DMATの必要性は大災害の際、被災地では通信機器は使用できず、人的、物資的医療資源の不足がある。このような際には、急性期に救出し、処置し、根治治療が行える災害地域外での治療が必要となる。これらを担うのがDMATである。また、被災地内から医療チームを提供するのは不可能であり、被災地外から派遣するには急性期に活動が可能な機動性と、他機関との連携が不可欠となり、隊員個々の能力の向上や標準化した教育が必要である。

 DMAT特殊チームとして、US&R(都市探索救助)-DMAT、NBC response-DMAT(核・生物・化学対応チーム)、Med-evac DMAT(広域搬送対応チーム)、CISM-DMAT(災害時精神医療チーム)を想定した。

 US&R-DMATが主に活動する現場は災害最前線であり、救出に長時間が必要な場合に、災害現場の極限状態の中で医療行為が必要となると想定できる。現場で救助隊と密接に連携して、あるいは救助隊の指揮系統に入って業務を遂行する医療チームである。

 NBC response-DMATについてであるが、近年警察や消防でテロ捜索隊や化学起動隊が整備されてきているが、現行の法体制下では、警察や消防は現場除染とともに医療行為は行えない。従って、トレーニングを受けた医療チームが機動的に活動できる体制が必要と考えられる。

 Med-evac DMATは主に回転翼や固定翼の航空機を用いた広域搬送を支援する医療チームである。広域搬送のためには。航空医学や自衛隊や他機関と連携できる能力や知識が不可欠である。

 CISM-DMATの役割は、災害時のPTSDの治療である。PTSDの治療には早期からの適切な精神医学的な介入が精神科的予後を改善すると考えられている。そのため、災害現場で活動すべく災害時精神医療チームとしての教育や訓練が不可欠となる。

【これからの課題】

  1. 災害時に迅速に対応するために法制度や事前計画が必須である。

  2. 都道府県の対応能力を超え、国レベルの連携が必要となる場合は、国主導のもとモデルプランの事前提示が必要である。

  3. DMATの体制を構築するためには、消防と同様の体制と組織的な行動が医療に求められる。

  4. 災害現場に迅速に移動するために交通手段の確保が重要である。空路による移動も考慮するべきである。

  5. 災害派遣医療チームメンバーに対する教育は安全かつ機動的・効率的な任務の遂行には重要であり。標準化した教育体制の確立が不可欠である。また、質向上のため資格認定制度が必要である。

  6. 災害時の医療は平常時と全く異なるもので、医師でも到達できない極限状態における救急救命士やレスキュー隊員の医療行為に関しての法的、あるいは制度的な整備が必要である。

  7. 現時点では災害拠点病院に能力の差があると考えられる。災害派遣医療チーム派遣を念頭に置いた災害拠点病院の機能の見直しや、対応能力に応じた災害拠点病院の階層化を考慮する必要がある。

  8. 災害医療に対応できる精神科医師の育成や平時からの精神科医師の救急医療への参加が不可欠である。

【将来的な目標】

 DMATについては「緊急医療救助隊」体制の導入。災害拠点病院については、「災害拠点病院間のネットワークの強化」。広域搬送については、「全国版広域搬送モデルの提示(国レベル)」。精神科医療については、「迅速かつ適切な精神医療に提供」が将来的な目標と想定している。


大規模災害に対する自治体の取り組み:静岡県の場合

(土居弘幸、救急医療ジャーナル 12(5)通巻69号、12-15, 2004)


■減災(ミティゲーション)

 東海地震等によって生じると予想される被害の増加原因を分析 し、持てる資源を最大限に活用し被害を限りなく減らしていこうとする考え方。2)かけがえのない県 民の生命を守る、2)被災後の県民の生活を守る、3)県民生活の確かな復旧・復興を進めるという3つの 理念とそれぞれに対する9つの施策により構成される。

■大規模災害に対する医療救護体制のポイント

 県と市町村がそれぞれ担うべき役割分担を明 確にし、その役割を確実・迅速に実施することができるよう定める。

 県:市町村レベルでは対応が困難な広域的なもの

  1. 予知情報に基づく医療機関の防災対策
  2. 医療救護施設の設置・運営
  3. トリアージに基づく負傷者の収容と治療
  4. 重症患者の広域搬送
  5. 救護班の受け入れと派遣
  6. 医薬品
  7. 輸血用血液等の確保・供給

 市町村:地元密着型の迅速でかつきめ細やかな救助・救援活動

  1. トリアージ(重症患者、中等症患者、軽症患者の振り分け)
  2. 患者の処置・収容
  3. 患者の搬送の手配
  4. 死体の検案ほか必要な事項)

■大規模災害に対する初期救急医療体制の強化

 災害拠点病院の設置、広域的な応援班の設置、広域搬送体制の確立を重点施策とする。

■災害時要援護者支援

 災害時要援護者とは、身体障害のある人や知的障害のある人、薬や医療装置がないと生活できない人、65歳以上の高齢者、乳幼児等を指す。災害が発生すると、平常時でも様々な支援を必要とする人々にとっては、安全な場所に避難することや避難先での生活を続けることに大きな困難が発生するため、「災害時要援護者ガイドライン」を策定、それに基づき要援護者への支援を推進している。


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