正午過ぎ、病棟東10〜16階（一般病棟）で煙が確認され、16階では扉が開放されたとたんフラッシュオーバー（閉鎖された空間で加熱→爆発）が発生し、内部が燃焼。原因は、病棟中央を貫いているシャフトにある電線で、異種金属接合部で漏電→電線被覆材が燃焼して発火したと思われる。これが配電装置にも影響し、病棟は完全に停電した上、非常電源も作動しなかった。ただし放送設備、電話は使用可能であった。

• 手術：大手術はなく、途中であった小手術は懐中電灯下で終了まで継続。
• 透析センター：透析は中断し、他施設などの避難先で再開。
• 未熟児室：人工呼吸器装着中の乳児を近隣病院に転送した。

　避難経路は停電のため、病院職員が懐中電灯を持って階段の角に立って誘導するなどした。また、病院隣の医学部学生や近くの看護婦などが介助・付き添いなどの応援に駆けつけた。マスコミによる放送で火災を知って手伝いに来た者も多かった。

• 避難先での患者の把握：看護婦が持ち出した看護記録チャートを利用したりして把握したが、新患などについて困難であった。カルテを持ち出した医師はいなかった。

• 夜間対応：主に自宅外泊措置をとり、透析患者・分娩前妊婦・未熟児などは転院とした。体育館や医学博物館に避難した患者に対しては、医療チームを編成して対応した。

　結局、照明については翌日朝には復旧、コンセント系統は３日後、壁などの張替えも含めて完全に後処理が終わったのは６ヶ月後であった。

　しかし、そもそも発生した原因を考えると、古い建物であり、電気・ガス・酸素・水道などのライフラインが全てシャフトに集中しているという構造が問題である。避難経路にも誘導灯は設置されていなかったり、非常用発電システムも十分には構築されていなかったこともあった。病院では酸素やアルコールなど、引火するものが多く設置されているため、より慎重に構築する必要があると思われる。

　設備などの不備はあったが、なによりも看護婦の判断・行動が的確であったために大きな人的被害が無かった。

• 各階の婦長が、患者の避難後に確認を行っていた。そのため、消防士が巡回した時にスムーズに確認が取れた。
• 避難後の病室は全て看護婦が施錠し、おいたままにしている貴重品の確認を全てチェックしていた。そのため、紛失物は全く無かった。
• 看護記録チャートを持ち出していたため、患者の把握に有用であった。
• 臨終期の患者の避難に関して、医師と看護婦の意見は食い違ったが、結局、看護婦の意見で避難させた。

　防災対策を講じることによって、これらの災害を未然に防ぐことが出来れば、その投資は国費の有効活用ということができるのである。

　1960年代の試算では1km2の範囲に大量被害を生じさせるためには通常兵器では 2000ドル、核兵器では800ドル、化学兵器では600ドル、生物兵器では1ドルの費用が 必要とされており、化学兵器は純粋にコスト効果化の面で優れているともいえる。化 学兵器使用による被災者の治療には他の大量破壊兵器以上に医療従事者の安全確保に 配慮することが重要となる。

揮発性	化学兵器	残存性
高い	ホスゲン、シアン化合物	早く蒸発し、消失する
中程度	サリン	中程度に残存
低い	硫化マスタード、ソマン	残存しやすい

毒性：ソマン＞サリン＞硫化マスタード＞シアン＞ホスゲン＞塩素

潜時：マスタード、ホスゲン、塩素＞神経ガス、シアン化合物(即効性)

　気化した場合はシアン化水素を除いて空気よりも比重が高いため、低いところに滞留 しやすい。暴露した場合には地下鉄内、ビル内でも低い場所を避け、なるべく高い位 置に非難するべきである。立っているだけでも横になるより危険性は低い。

1. 汚染地域の特定

2. 安全な汚染地域への出入り口

3. 関係者の安全と被災者の汚染除去に関する確立した手段と必要な装備

• 肺毒性物質：自己防御マスクの着用(ガスマスク)

• 神経剤、皮膚障害剤：防御スーツの着用

　これらの化合物は皮膚あるいはラテックス手袋を透化して暴露する可能性があり、 注意が必要となる。

　すべての種類の化合物を透化させない防御スーツの着用が最良の防御手段となる。

　汚染した衣服の除去＋皮膚の汚染除去が必要となる（1分以内に行うのが望ま しいが実際は不可能）。 　汚染除去には洗剤および流水が有効だが、皮膚に対しては希釈した次亜塩素酸(家庭 用漂白剤)も有効で、緊急医療チームの多くは 1~2％の濃度を使用している。

　有機リン化合物：AchEを阻害。室温では液体だが、気化した後、角膜、表皮、気 道を介して吸収される。

　解毒剤としてはアトロピンの大量投与、PAMを用いる。

　中毒の際はAchの作用が増強され、初期は鼻漏、流唾、縮瞳、頭痛等を認め、重症例 では気管支攣縮、嘔吐、失禁、筋攣縮、痙攣、呼吸不全を生じる。

〈窒息剤〉

　塩素、ホスゲン：肺障害　(吸入 ⇒ 肺胞上皮、肺血管内皮の傷害 ⇒ 肺水腫 ⇒ 低酸素血症 ⇒ 死亡)

　解毒剤が存在しないため、追加暴露を防いで酸素投与を始め、急性呼吸不全・ ARDSに準じた治療を行う。

〈シアン化合物〉

　ヘモグロビンと結合し、シアン化ヘモグロビン形成 ⇒ 組織低酸素 ⇒ 死亡

　解毒剤はチオ硫酸ナトリウム。亜硝酸アルミは入手が容易だが有効性が劣る。

〈びらん剤〉

　マスタードガス：致死性は低いが、目・皮膚・気道を障害。(大量曝露 ⇒骨髄抑制 ⇒ 好中球減少症、貧血)

　マスタードガスは皮膚の汚染除去以外には特定の解毒剤がない。ルイサイトには dimercaprolが有効。

　神経ガスあるいはシアン化合物中毒による被災者の蘇生のためには正確な診断と 迅速な治療が必要である。医療関係者も被災する危険性があり、医療体制自体の負担 を回避するためにも自己防御の重要性が求められる。化学兵器に対する初期対応を下 記に示すが、いずれにせよ準備が最良の対応であるといえる。

化学兵器に対する初期対応 現場における汚染除去 衣服の除去 汚染した毛髪の剃毛 洗剤と流水あるいは希釈した次亜塩素酸(0.5~2%)を用いた洗浄 解毒剤の投与（特定の化合物が疑わしい場合、特定された場合）

　トリアージは傷病者を次の様に区分する。

　第１順位（赤）: 最優先治療群（重症）

生命を救うため、直ちに処置を必要とするもの。
窒息、多量の出血，ショックの危険のあるものなど。

　第２順位（黄）: 待機的治療群（中等度）

多少治療の時間が遅れても、生命に危険がないもの。
基本的には，バイタルサインが安定しているものなど。

　第３順位（緑）: 保留群（軽症）

上記以外の軽易な傷病で、ほとんど専門医の治療を必要としないものなど。

　第４順位（黒）: 死亡群

既に死亡しているもの。
明らかに即死状態で、心肺蘇生を施しても蘇生可能性のないものなど。

＊（ ）内の色は識別票の色で、どのランクの傷病者か一見で分かるようにしてある。

１）災害研修におけるトリアージ教育の実例

【実施機関】日本医科大学付属 千葉北総病院

【対象】千葉県全域の消防隊・救急隊

【内容】

1. 災害医療についての講演
2. 災害時の対応、トリアージについてのシミュレーション、実演実習
3. 千葉北総病院の災害拠点病院としての施設・災害用野外病院の見学

【目的】院内外における中・長期的な災害対策

【詳細】
　まず、災害論・トリアージの方法論についての講演を行った。次に、北総病院が成田空港の近くに位置していることから、空港災害をテーマとしたトリアージの実演・実習を行った。模擬患者は近隣の消防隊及び院内の有志25名で臨場感を出すためにメイクアップを施した。最後に、災害用備蓄倉庫・災害用野外病院の見学を行った。
　参加者は県内34か所の消防本部中23か所より118人（模擬患者除く）であり、救急救命士は20%、救急隊以外の消防関係者は25%であった。

２）災害訓練におけるトリアージ教育の実例

【実施機関】神奈川県 横須賀市医師会

【対象】医師・看護師・消防隊・救急隊・自衛隊・アマチュア無線技師・看護学校学生

【内容】

災害時の対応、連絡、搬送
トリアージ実演・実習

【目的】

• 大規模災害を想定した地域レベルでの災害救護訓練

• 医師会-トリアージ・搬送・アマチュア無線による情報の伝達

• 横須賀共済病院
  • 防災計画の立案・防災マニュアル作成
  • 対策本部の任務・機能確立
  • 各部署における緊急対応確立

【詳細】
　震度7(M7.2)の直下型地震によりライフライン（電気・電話・水道）が途絶したと想定した。
　模擬患者を設定し、消防署・自衛隊の救急車で市内の二次医療施設に搬送した。医療施設からの情報はアマチュア無線で、医師会館の対策本部に集められた。本部で整理された情報は、消防警防本部に地域医療として報告された。警防本部では、その情報を基に救急車に対し搬送指令（横須賀共済病院）を出した。
　搬送先の横須賀共済病院では、新たに模擬患者を設定し、病棟火災・病棟倒壊を想定した救護訓練を同時に実施した。
　模擬患者は大地震では重症18名、中等度20名、軽症22名、横須賀共済病院でも同じ割合（ただし、内、重症10名、中等度10名は搬入されたもの）で設定した。模擬患者にメイクアップは施さなかったが、トリアージモジュールを基に作成した受傷カードを首よりかけた。情報伝達は、院外と対策本部間はアマチュア無線で、対策本部から院内は非常放送で、院内各部署からは伝令用紙で行った。

　災害発生時における傷病者の、現場救護所の活動の3Tはtriage、treatment、transportationであり、トリアージは必要不可欠となる。しかし、トリアージの知識を持たないものは多く素早い処置を行えない可能性がある。そのため、このような教育・訓練が重要な意味を持つと思われる。

　千葉北総病院での訓練は、それ以前にトリアージの訓練を受けてないものが多かったという点で、まず、大きく評価できる。災害対策の教育を行ったことも、非常に大きな効果をあげており、トリアージ訓練をスムーズに行うことが出来た。模擬患者は今回、医療関係者だけでなく、救急隊員も加えてある。これにより、救急隊員の災害に対する知識意識の向上が図れた（普段は自分たちが救助する側であるという意味から）。

　横須賀市医師会の行った訓練は、参加機関は10を越えるという、前述の千葉北総病院のものより大規模な訓練である。トリアージを行った後の処置に重点をおき、その情報を正しく、素早く伝達することを目的とした訓練を行った。訓練全体の流れとしては各機関間の連携はとれておりまずまずの結果であった。しかし、問題点も多かった。

1. 災害現場での指揮官が不在であったため指示系統が統一されていなかった。
2. 搬送において消防局・自衛隊の救急車が全く別個にしか行動できなかった。
3. アマチュア無線による情報交換の成果が明確でなかった。
4. 対策本部に入ってきた情報の整理が不十分だった
5. トリアージでは受傷カードばかり見られ、呼びかけ、vitalチェックが不十分だった。

　1.〜4.は全て情報伝達に関する問題であり、処置をすることだけに重点をおいてはいけないことが、こういった大規模訓練（ひいては大規模災害）では大事であることが分かった。5.は模擬患者メイクアップをしなかったことや、個々の意識レベルの差から起こった問題であると思われる。

　多くの異なる機関で共同して訓練をする場合、きっちりとしたシナリオ・スケジュールが必要となってしまう。繰り返し行っても、そのうち形式的な訓練になってしまう可能性がある。

　情報伝達方法の確立は大きな課題である。少人数のチームでもリーダーは重要な役割を果たすように、大規模災害でも統一された情報伝達系が必要である。また、リーダーを設定していても、周りから見てそれがリーダーであると認識できなければ意味がなく、容易に認識できる腕章・名札などの装着が好まれる。情報が対策本部にまとめられても、それが整理されなければ、処置が遅れてしまう。情報の伝達形式の統一化・対策本部でのデータ分類の統一化などを行う必要があると思われる。

　今後は長期的に、災害医療の確立、災害医療教育の方法、またその評価方法などを議論していく必要がある。

○赤十字

避難所の運営、食事の提供、被災者のニーズへの対応、ヘルスケア・サービスの提供、被災者が利用可能なサービスに関する広報、一般からの義援金の募集など。

○他のボランティア組織

事前計画に指定されたサービスの提供、普段サービスを提供している人たちへのサービス の継続、予想外のニーズの確認と、それを満たすための資材の提供など。

○企業および労働団体

従業員の保護および施設の安全確保のための対策を実施、危険箇所の通報、災害対策に使用できる組合所有建造物や発電所などの確認、ボランティアの派遣、義援金／救援物資の提供。

○地方自治体

安全対策の一般への通報、公衆衛生サービスの実施、消防活動、防犯活動、公共建造物、上下水道システム、街路、高速道路の修復など。

＜連邦レベルの初動対策支援＞

○米国赤十字社本部

　　全米を対象としたサービス･ネットワークの調整を行い、人材、資材を提供し、方針を示す。連邦緊急事態管理庁などと協力活動をし、義援金などの受け入れ窓口となる。

○NVOAD

　　全米災害活動ボランティア組織連合（NVOAD）は準備段階における協力、調整の促進に当たる。

○AFL-CIO労働組合

　　米国労働総同盟産業別会議(AFL−CIO)では地域や組合へのサービス提供に関して、傘下の労働評議会や労働組合を支援している。

○主要企業

　災害救出活動を支援するため、義援金などの提供で協力する。

○連邦政府

　大統領が宣言した災害に関して、仮設住宅、個人や家族に対する助成金および融資、企業や農家への融資、危機カウンセリングや照会などを行う。

＜州レベルの初動対策支援＞

○州赤十字

　州内にある赤十字の資材の活用の調整や、災害活動に関し、州政府と調整を行う。

○州の災害活動ボランティア組織連合

　　加盟組織間の調整を行い、加盟組織はそれぞれの資材を提供する。

○州のAFL-CIOおよび企業

　　AFL-CIOは地域の労働評議会に支援および資源の提供を行う。企業は義援金や救援物資などを提供する。

○州政府

　　非常事態宣言を発し、州の資源を動員して救援活動を実行する。

＜復旧活動＞

　道路や公共建造物などの再建や、住民へのサービスの提供は政府が主導権を握る。企業は経 済的に支援する。赤十字は被災者に継続して支援を続け、地方自治体などの援助を受けられる よう申請作業などを行う。

＜準備体制＞

○赤十字

地域災害計画の策定、予行演習で政府と協力する。また各地域における災害活動ボランティア組織連合（VOAD）の設立、運営に努める。一般の人々を対象に危険に対する意識を高め、対応する方法の教育の実施などがある。

○他のボランティア組織

各地域におけるVOADの設立、運営に努める。平常時にサービスを提供している人達への災害準備の教育や、その人達のサービスを継続するための支援計画作成などを行う。

○企業および労働団体

事業所ごとの災害計画を作成し、災害発生後も業務を継続するための手順の確立や、災害準備に関する教育を行う。

○地方自治体

地域災害計画策定の調整と評価作業の実施や、建物の安全調査、地域における災害の危険や、安全手順に関する住民教育を行う。

＜災害時における赤十字の機能＞

○管理

執行部が救援活動を軌道に乗せ、維持し、終了させる。また予算管理も行い、政府機関などと有効な実務的な関係を築き、維持する。

○直接業務

被災家族救援業務、災害時の衛生業務（身体的、精神的ヘルスケア）、災害時の健康管理業務（被災者の緊急時支援、輸血用血液、血液製剤の確保、スタッフの健康管理など）、災害時の精神衛生管理業務（被災者の緊急時支援、スタッフの精神衛生管理など）、マスケア（集団避難所の運営、食事サービスの拠点の運営、必需品、日用品の大量配布）、災害時の福祉関係業務（被災者からの保健および福祉に関する問い合わせへの対応、被災者に関する情報の収集など）を行う。

○内部支援業務

建造物の修理、被害状況の調査、物資の補給（必需品の保管および配布、施設の手配、国有車両、レンタル車両の手配、確保、管理など）、通信（通信システムの確立および維持など）、経理（救援活動に伴う費用、スタッフの給料などをまかなうための資金の受け入れなど）、記録・報告（災害登録および事案記録書の保管・管理など）、災害時のコンピュータ操作業務（スタッフで災害救援活動管理情報システムを使用している者に対する、技術的サポートの提供）、人事（スタッフおよびボランティアの募集、配置など）、地域災害ボランティア（地域ボランティアの確認、募集）、教育研修（すべてのスタッフに対するオリエンテーション、災害活動に従事するスタッフに対する研修の実施）などを行う。

○外部支援業務

公共義務（被災者が利用可能なサービスに関する情報の収集と提供、全マスメディアとの連絡確保など）、資金調達（資金調達活動の支援、資金調達のための特別活動の実施）、支部との連絡の維持（活動の進捗状況や問題点などを伝える）、政府との連絡の維持（連邦政府、州政府、地方自治体やその所属機関との連絡）、ヒューマン・リレーションズとの連絡の維持（被災地における地域的対応の策定、サービスの提供に関する不平不満の解消など）、労働問題との連絡の維持（救援スタッフを労働組合や職能別組合から募集する）、ボランティア団体との連絡の維持（他のボランティア組織からの動員）などを行う。