疫学

認識

　心停止の早期治療では、早期の認識が重要な段階である。心停止を診断するための最も正確な方法 を決定することは重要である。

心停止の徴候　W142A, W142B

科学的コンセンサス：

　頚動脈のチェックは、循環の有無を確認するには不正確な方法である(LOE3)²⁰。しかし、体動、 呼吸、咳（つまり"循環のサイン"）のチェックが診断的に優れているというエビデンスもない (LOE3)^21,22。死戦期のあえぎは心停止の初期段階で一般的に見られる(LOE5)²³。救助者はしばし ば、心停止の患者が死戦期のあえぎを示していることを"呼吸している"と通信指令に報告してい る。このことは本来CPRの恩恵を受けたであろう患者に、実際にはCPRが差し控えられる可能性があ るということである(LOE5)²⁴。

推奨される処置：

　患者の意識がなく（反応がなく）、体動がなく、呼吸をしていなかったら、救助者はCPRを開始す べきである。患者が時折あえいでいても、救助者は心停止が起きていることを疑いCPRを開始すべき である。

気道

気道の開放　W149

科学的コンセンサス：

　気道開放を臨床的(LOE 3)^25,26および放射線学的(LOE 3)^27-29方法で評価した５つの前向き臨床研 究と一つの症例累積研究(LOE 5)³⁰では、頭部後屈あご先挙上法は実現可能で、安全で、効果的であることが示されている。 明らかな気道閉塞がない場合に、気道を開通させるために常にフィンガー スイープ法（指掻き出し法）を実施することについて評価した研究はない。

推奨される処置：

　救助者は頭部後屈あご先挙上法を使って気道を開放すること。 救助者は、気道閉塞の疑われる意識障害患者において、口腔咽頭内に固形物が見える場合に限り、 フィンガースイープ法を実施するべきである。

気道位置決め（airway positioning）の装置　W1, 49A, W49B

科学的コンセンサス：

　気道の位置決めに必要な器具の効果について発表されたエビデンスはない。 頚椎を固定するために使う頚椎カラーは気道管理を困難にし、頭蓋内圧を亢進させる可能性がある (LOE 4^31-33; LOE 5³⁴)。

異物による気道閉塞　W151A、W151B

　CPRと同様に、異物による気道閉塞(FBAO)を取り除く方法は市民に教えるべき緊急手技である。 最も安全で、効果的で、単純な方法のためのエビデンスが検索された。

科学的コンセンサス：

　FBAOを取り除くどの方法が最初に使われるべきであるかは明らかでない。 意識のある患者についての症例報告では、背部殴打法(LOE 5)^35-37, 腹部突き上げ法(LOE 5)^36-44, 胸部突き上げ法(LOE 5)³⁶を用いたFBAO除去の成功例が示されている。 閉塞物の除去を成功させるためには、しばしば１つ以上の手技が必要であったとも記されている^{36,45- 50}。 生命に関わる合併症が、腹部突き上げ法の使用で見られた(LOE 5)^48,51-72。

　意識のない患者には、胸部突き上げ法(LOE 5)⁴⁹と腹部突き上げ法(LOE 5)⁷³を使ったFBAO除去の成功 を示した症例報告がある。 遺体における気道異物除去方法に関する無作為試験(LOE 7)⁷⁴と、麻酔下のボランティアにおける２ つの前向き研究(LOE 7)^75,76では、胸部突き上げ法を実施した際に腹部突 き上げ法より高い気道内圧が生じた。

　症例累積研究(LOE 5)^36,37,45によると、意識のない成人と1歳以上の小児では、FBAOの除去に、 フィンガースイープ法が有効である。 4つの症例報告で、患者の口が傷つき(LOE 7)^77,78、または救助者が指を噛まれた(LOE 7)^29,30とい う記載がある。

推奨される処置：

　胸部突き上げ法、背部殴打法、 腹部突き上げ法はそれぞれ意識のある成人、および１歳以上の小児に効 果がある。しかし、腹部突き上げ法に伴う損傷についても報告されている。最初にどの方法を使うべきかを決定するにはエビデンスが不充分である。 これらの手技はすぐに開始され、閉塞が解除されるまで継続されるべきである。また、複数の手技が必要となること もあろう。意識のない患者にはCPRを施すべきである。フィンガースイープ法は気道閉塞を伴う意識 のない患者で、固形物が気道に見えた場合に限り使われるべきである。FBAOを伴う肥満または妊娠 した患者に推奨される処置に関するエビデンスは不充分である。

人工呼吸

口対鼻呼吸　W157A, W157B

科学的コンセンサス：

　症例累積研究で、成人の口対鼻人工呼吸は実施可能であり、安全で、かつ効果的であることが示唆 されている (LOE 5)⁷⁹。

推奨される処置：

　口対鼻人工呼吸は、口対口人工呼吸の代替手段として許容できる。

口対気管切開孔人工呼吸　W158A, W158B

科学的コンセンサス：

　口対気管切開孔人工呼吸の安全性または効果を示すエビデンスは発表されていない。 喉頭切除術を受けた患者における唯一のクロスオーバー研究では、小児用フェースマスクが標準的な 換気マスクより切開孔の周囲を良好にシールすることを示している(LOE 4)⁸⁰。

推奨される処置：

　口対気管切開孔人工呼吸の実施、または良好にシールする小児用の丸いフェースマスクの使用は理 にかなっている。

一回換気量と換気回数　W53, W156A

科学的コンセンサス：

　初期換気を何回行なうべきか決定するには、エビデンスが不充分である。 マネキンでの研究(LOE 6)^81-83とヒトでの研究(LOE 7)⁸⁴では、二次的気道確保器具（気管チューブ、コ ンビチューブ、LMAなど）が留置されていない場合、一回換気量 1,000mLの方が換気量 500mLの場 合より明らかに顕著な胃膨張を生じることが示された。 二次的気道確保器具を留置されていない麻酔下の患者での研究は、一回換気量455mLの室内気による換気は受け入れられるが、719mLに比較して明らかに酸素飽和 度が低下することを示している(LOE 7)⁸⁵。 一回換気量624mlと719mLでは酸素飽和度には違いは見られなかった(LOE 7)⁸⁵。 100％酸素にて12回/分の人工換気中に患者に気道確保器具を用い、一回換気量500mLと1,000mLを比較した 心停止患者における研究が報告されている(LOE 2)⁸⁶。 少ない換気量は、動脈血PCO₂の上昇とアシドーシスの悪化に相関したが、PaO₂には違いが無かっ た。

　小規模の症例累積研究(LOE 5)と動物実験(LOE 6)の両方を含んだ報告^87,88では、過換気は胸腔内圧 の上昇、冠潅流および脳潅流の低下を伴い、特に動物では心拍再開(ROSC)の減少を示した。 病院外心停止の後、二次的気道確保器具を留置された患者を含む症例累積研究の二次分析で、10回/分以 上の換気回数と1秒以上の吸気時間の組み合わせでは生存した者はいなかった。 重症ショックの動物 モデルによる研究から推測（extrapolate）すると、６回/分の換気回数は12回/分以上の換気回数に 比して、適切な酸素化とより良い循環動態をもたらすことが示唆された。要約すると、より大きな一 回換気量と換気回数は合併症に相関する可能性があり、これに対して、小さな換気量で観察される悪 影響は容認できる。

推奨される処置：

　呼気による口対口人工呼吸または大気下または酸素を用いたバッグ・バルブ・マスク換気に関し ては、胸部が上がる程度に吸気時間1秒以内の人工呼吸を実施することは妥当である。二次的気道確 保器具（例えば気管チューブ、コンビチューブ、LMA）を留置した後は、酸素を用いて、胸が上がる 程度に換気する。二次的気道確保器具を留置して実施するCPRでは、換気を行なうために胸骨圧迫を 中断することなく、8〜10回/分の速さ（呼吸回数）で換気することが適当である。心停止の原因に 関係なく、同じ初期一回換気量と回数で実施すること。

人工呼吸器と自動式搬送用人工呼吸器　W55, W152A

科学的コンセンサス：

　心停止をシミュレートしたマネキンによる３つの研究では、バッグ・バルブ・マスクを用いた換 気に比較して、手動トリガー従量式,酸素駆動による蘇生器は胃膨張を著明に減少させることが示さ れた。麻酔下の患者を消防士が気道確保器具留置なしで換気した研究は、バッグ・バルブ・マスク を用いるより、手動トリガー従量式酸素駆動の蘇生器を用いたほうが胃膨張が少なく気道内圧も低 いとの結果を示した。挿管された患者に関する前向きコホート研究では、病院外という状況でのほ とんどの心停止において、自動式搬送用人工呼吸器を用いた場合と手動の場合では、動脈血酸素化 に有意差は無かった。２つの実験室での研究は、自動式搬送用人工呼吸器は成人患者のCPR中に安全 で効果的なマスク換気を供与できることを示した。

推奨される処置：

　バッグ・バルブ・マスク換気を用いた成人心停止患者の蘇生中に、手動トリガー従量式・酸素駆 動の蘇生器もしくは自動式搬送用人工呼吸器の使用が推奨されるか否かについてのデータは不充分 である。

圧迫に対する人工呼吸の影響

圧迫の中断　W147A, W147B

科学的コンセンサス：

　動物の研究では、胸部圧迫の中断は、ROSCと生存率の減少に相関しているとともに蘇生後の心機能 障害の増加を示唆している(LOE 6)^137-139。

　観察研究(LOE 5)^100,102と２つの無作為試験の二次分析(LOE 5)^140,141をみると、圧迫の中断がよ く見られている。VF波形の遡及解析では、CPRの中断はVFにおける除細動成功（conversion of VF to another rhythm）の可能性を減少させることにつながっていた。

推奨される処置：

　救助者は胸骨圧迫中の中断時間を最小限にすべきである。

CPR中の圧迫−人工呼吸比　W154

科学的コンセンサス：

　観察研究において、経験豊富なパラメディックは、病院外心停止の処置中に、挿管された患者に 対し、必要以上の頻度で換気を行なっていることが示された(LOE5)88。病院内研究においても、二 次的気道確保器具の留置の有無に関わらず、患者に対する必要以上の頻度で換気が実施されていた 100。２つの動物研究は、過換気が胸腔内圧の増加と冠潅流と脳潅流の減少、および生存率の減少と の相関を示唆していた (LOE 6)^87,88。

　ヒトの観察研究において、救助者は現行で推奨されているより少ない回数の圧迫を行なっていたこ とを示した(LOE 5)^100-102。

　心室細動性心停止に関する多数の動物研究では、中断の少ないまたは全く無い胸骨圧迫 を続ける方が、現行のCPRに比べて血行動態も生存率も良かった (LOE 6)^{137,139,142-144}。

　挿管した動物モデルにおける実験結果、および理論上の計算においても、圧迫−人工呼吸の比率 を変えた場合、功罪相半ばする結果が生じている。心停止の動物モデル実験の一つでは、100対2の圧 迫−人工呼吸比は24時間後の神経学的機能に関して15対2または持続圧迫CPRに比較して明らかに改 善していたが、潅流圧や生存率には有意な差は無かった(LOE6)145。50対2の圧迫−人工呼吸比を 使った心停止の動物実験では、15対2または50対5のどちらを使った時よりも胸骨圧迫の回数 が有意に多かった(LOE 6)¹⁴⁶。

　頸動脈血流は 50：2の方が 50：5に比べて明らかに多く、15：2との比較では差がなかった。動脈血 酸素化、並びに脳への酸素供給量に関しては15：2比が、50：2もしくは50：5の場合と比較して有意 に高かった。30：2の圧迫−人工呼吸比で行なった動物実験では、ROSCまでの時間は、中断のない継 続的な胸骨圧迫に比較して有意に短く、かつ全身及び脳への酸素化が良好であった (LOE6)¹⁴⁷。理論上の解析結果によると、30対２の圧迫−人工呼吸比が最も良い血流と酸素供給を生じる可能性を示唆している(LOE7)¹⁴⁸。 窒息性心停止の動物実験では、胸骨圧迫のみのCPRは酸素化の有無に関らず、圧迫と換気の両方を 行った場合より著明な肺水腫を来した (LOE 6)¹⁴⁹。

推奨される処置：

　心停止患者の転帰を最善にする圧迫?換気比がどのようなものかについてのエビデンスは充分でな い。圧迫回数を増やし、胸骨圧迫の中断を最小限にし、教育と技術の保持のための 指導方法を単純化するために、乳児、小児、及び成人の患者に対して救助者が１人の時は、30対2と いう１種類の圧迫−換気比を推奨する。蘇生の最初の手順として、（1）蘇生が本当に必要か確かめ ながら、気道を開放する、（2）蘇生の開始時に、2〜5回の人工呼吸を行なう、（3）次に、圧迫と 換気を30対2で行う。

胸骨圧迫のみのCPR　W52, W164A, W164B

科学的コンセンサス：

　胸骨圧迫のみのCPRを実行する方針を評価した前向き研究はない。電話でのCPR指 導に関する無作為試験では、EMSシステムにおいて、訓練されていない市民救助者に対する短い（平 均：4分間の）応答時間では、胸骨圧迫のみを教える戦術と胸骨圧迫 と換気の両方を教える戦術とでは生存率に関して有意差はなかった(LOE 7)¹⁵⁰。

　窒息以外の原因による心停止の動物研究において、蘇生の最初の数分間において、胸骨圧迫のみの CPRが、圧迫―換気のCPRと同様の効果を持つ可能性が示された(LOE6)142,151。しかしながら他の窒 息でない心停止実験においては、30対2の圧迫?換気比では動脈酸素含有量を正常値の３分の２倍に は維持できたが、胸骨圧迫のみのCPRでは2分以内に脱飽和となった(LOE6)147。現行のCPRを訓練さ れた市民救助者によって処置された、成人の心停止についての観察研究では、圧迫のみのCPRを行 なった場合、CPRを行わなかった場合より生存率が高かったが、圧迫と換気両方行なった場合ほどで はなかった(LOE 3¹⁵²; LOE 4¹²⁴)。

推奨される処置：

　もし救助者が気道確保や人工呼吸をしたがらなかったり、CPRの訓練を受けていない、または方法 をはっきり憶えていない場合には、圧迫のみCPRを行うよう促すべきである。研究者には、圧迫のみ のCPRの有効性について評価することを奨励する。

科学的コンセンサス：

　正常に呼吸している意識のない患者において、回復体位を評価した調査はなかった。健康なボラ ンティアにおける小規模コホート研究(LOE5)¹⁵³と無作為試験(LOE7)¹⁵⁴では、患者の下側の腕を体 の前面に置いた場合、回復体位にした時に稀に下方の四肢に血管と神経の圧迫が生じた。しかしな がら、患者をこの体位に回転しやすい点において当該リスクを上回ると考えられる。

推奨される処置：

　正常の呼吸をしている意識のない成人の回復体位においては、下側の腕は体の前方に置くことが妥 当である。

　脊髄損傷疑いの患者には、更なる時間をかけて呼吸と循環を慎重に評価する必要があり、もし、患 者が腹臥位であるなら、動かす必要もあるかもしれない。全脊柱固定は更なる脊髄損傷のリスク を減じる効果的な手段である。

気道確保　W150A, W150B

科学的コンセンサス：

　頚椎損傷の発生率は、鈍的外傷後では2.4％であった(LOE 5)¹⁵⁷が、頭蓋顔面外傷(LOE 4)¹⁵⁸、GCS 8未満(LOE 4)¹⁵⁹、あるいはその両方を併発している(LOE4)160患者ではさらに高率であった。 大規模コホート研究(LOE4)¹⁶¹では、専門の救助者が対処した場合に、受傷機転、精神状態の変化、 神経学的欠落、中毒の証拠、脊椎痛や圧痛、気がそらされるような損傷(頚椎痛の自覚症状より患者 の気をそらす別のケガ)などの徴候は脊髄損傷を予測する上で高い感度(94〜97%)があった。損傷し た頚椎を固定し忘れると、二次的な神経学的損傷のリスクは増大する(LOE4)162,163。受傷した患者 に頚椎固定をしたかどうかに関するケースコントロール研究では、以前に考えられていたより二次 的な損傷は少なかった(LOE 4)¹⁶⁴。

　どんな気道操作も頚椎の動きを伴う(LOE5)¹⁶⁵。遺体での研究では、あご先挙上(頭部後屈の有無に かかわらず)および下顎挙上法は、ともに頚椎に大きな動揺を与えている(LOE6^165-167;LOE7^168,169)。用手による正中固定（manual in-line stabilization、MILS）169または頚椎カラー (LOE6)165の使用では、脊椎の動きを防ぐことはできなかった。その他の研究では、気道操作時にお ける正中固定の適用により、脊椎の動きを生理学的なレベルまで減じると報告している(LOE5,6) ^170,171。気道操作は正中固定を用いた方が、カラーを使用するより安全である(LOE3,5)^172-174。 しかし、麻酔下で筋弛緩状態のボランティアにおける小規模な研究では、下顎挙上を実施しても頭 部が正中位である場合には、放射線学上の気道開通性は改善していないことが分かった。脊椎損傷 が疑われる患者での蘇生処置を評価した研究はない。

推奨される処置：

　　脊椎損傷が疑われる患者であっても、気道の管理と充分な換気が最も優先される。脊椎損傷が疑 われたり気道が閉塞した患者であっても、頭部後屈・あご先挙上法または下顎挙上(頭部後屈を伴 う)の手技は実行可能であり、また気道開放にも効果があると思われる。どちらの手技も頚椎の動き を生じさせる。もし、適切なトレーニングを受けた救助者が充分にいる場合には、頭部の動揺を最 小限にとどめるために正中固定を適用することが妥当である。

腹臥位の患者　W143A, W143B

科学的コンセンサス：

　頭部の位置は気道の開通に影響を与える重要な因子であり(LOE5)¹⁷⁵、患者の顔面が下方を向いて いる場合、呼吸の確認はより困難である。市民であれ専門の救助者であれ、呼吸のチェックは、推 奨されている10秒以内に、常に正確に実施できているとは言えない (LOE7)^21,22。呼吸のチェック に時間がかかるほどCPRの開始が遅れ、結果も悪くなる。

推奨される処置：

　反応のない腹臥位の患者では、慎重に仰臥位に回転させてから呼吸のチェックをするのが妥当で ある。

溺水

　溺水は世界中で一般的な死因となっている。溺水患者に特に必要なことが再検討された。

水中での溺水傷病者へのCPR　W160A, W160B

科学的コンセンサス：

　水中における呼気吹き込み蘇生法は、訓練された救助者の場合に考慮してもよいが、その際には 浮き具を使用することが望ましい。しかし、胸骨圧迫は水中では試みられるべきで はない。

推奨される処置：

　水中における呼気吹き込み蘇生法は、訓練された救助者の場合に考慮してもよいが、浮き具があ ればなおよい。しかし、胸骨圧迫は水中では試みられるべきではない。

水中から救助した溺水患者　W161

科学的コンセンサス：

　人体における研究によると、創傷（signs of injury）および明らかな神経学的な損傷、また、飛び込みやウォー タースライドの使用、外傷（trauma）、急性アルコール中毒などがない溺水患者では、頚椎損傷は生じ ていないことが多いと報告されている(LOE 4^179,180; LOE 5^181-185)。

推奨される処置：

　溺水患者はまず水から引き揚げ、その後可能な限り迅速な手段により蘇生されるべきである。創 傷の危険因子や臨床的徴候（飛び込み、ウォータースライドの使用、外傷、アルコール）が見られ る場合、また神経学的な局所症状のある患者の場合には、潜在する脊髄損傷があるものとして、頚 椎・胸椎を固定して扱うべきである。

科学的コンセンサス：

　EMSシステムにおける、訓練されていない市民救助者への通信指令による短時間（平均4分）のCPR の電話（口頭）指導に関する観察的な研究(LOE4)^186,187と無作為試験(LOE2)¹⁵⁰では、CPRに関する 通信指令の指導は、バイスタンダーによるCPRの可能性を増加させたが、心停止からの生存率を増加 させたかどうかは不明である。

推奨される処置：

　CPRの電話（口頭）指導は妥当である。

科学的コンセンサス：

　世界中で毎年何百万もの人々が訓練を受けているにも関わらず、CPRのトレーニング中に重大な有害 事象が起ったという報告はインストラクター、受講者どちらからもほとんど提出されていない。症例累積研究で受講生に以下のまれな有害事象の発生が報告されている(LOE5)：単純疱疹ウイルス (HSV)¹⁹²；髄膜炎菌¹⁹³；B型肝炎ウイルス(HBV)¹⁹⁴；口内炎¹⁹⁵；気管炎¹⁹⁶；を含む感染、過換気¹⁹⁷ や致死的な心筋梗塞198に起因する胸痛や失神も含まれる。 「潜在的に危険な状態にある」受講生を事前に医学的に評価すると、予見される危険が減るというエ ビデンスはない（LOE7)¹⁹⁹。

　一般的に使われる化学消毒剤でも、訓練用マネキンに付着した細菌やウイルスの汚染を効果的に除 去した（LOE6)^200,201。別の研究では、70%エタノール（0.5%のクロルヘキシジン含有、非含有にか かわらず）を使用しても、数時間後の時点では完全に単純ヘルペス汚染を根絶していなかった（LOE6)¹⁹²。

推奨される処置：

　トレーニングマネキンは人工呼吸の訓練において受講生ごとに消毒されるべきである。市販されている消毒剤の30%イソプロピルアルコール、70%アルコール溶液、または0.5%次亜塩素酸ナ トリウムなどでマネキンを消毒し、少なくとも1分は乾燥に時間をとることが推奨され、これは訓練生 の換気訓練ごとに行なわれるべきである。

救助者のリスク　W141A, W159A, W159B, W184A, W184B